1、.,1,惡性胸腔積液治療指南摘要,.,2,發(fā)病率、病因與發(fā)病機(jī)制,惡性胸腔積液(MPE)在腫瘤患者中較為常見。因惡性腫瘤而死亡的患者中,15%發(fā)生MPE。MPE在滲出性積液中42%至77%是由惡性疾病引起。 幾乎所有腫瘤均可侵犯胸膜腔,肺癌最常見,約占MPE的1/3。乳癌居第二位。淋巴瘤,包括何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤,卵巢和胃腸道的腫瘤較少引起MPE。約5%10%的MPE找不到原發(fā)腫瘤。 胸膜間皮瘤的發(fā)病與地域有關(guān)。,.,3,尸檢顯示,多數(shù)胸膜腔轉(zhuǎn)移來源于腫瘤栓子種植于臟層胸膜,其次種植于壁層胸膜。其他可能的轉(zhuǎn)移機(jī)制包括腫瘤直接侵犯(肺癌、乳癌、胸壁惡性腫瘤)、血道及淋巴道轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤可

2、直接或間接導(dǎo)致胸水。壁層胸膜淋巴系統(tǒng)和縱隔淋巴結(jié)完整性受到破壞、腫瘤直接侵犯胸膜及腫瘤侵犯的局部炎性變化導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增高均會導(dǎo)致胸水形成。,.,4,類惡性胸腔積液(paramalignant effusions),指那些并非直接由原發(fā)腫瘤引起的胸水。如阻塞性肺炎后繼發(fā)類肺炎性胸水,胸導(dǎo)管阻塞導(dǎo)致乳糜胸,肺梗塞、肺不張或繼發(fā)于惡病質(zhì)的低血漿滲透壓導(dǎo)致的漏出液。 對原發(fā)腫瘤的治療也可引起胸水,最常見的是放療及藥物如甲氨蝶呤、甲基芐肼、環(huán)磷酰胺和博來霉素。同時并發(fā)惡性疾病,如充血性心衰亦可引起胸水。,.,5,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)呼吸困難是MPE患者最常見的癥狀,見于半數(shù)以上患者。勞累后更明顯,大

3、量胸水導(dǎo)致呼吸困難的機(jī)制仍未完全闡明?？赡芘c胸壁順應(yīng)性下降、縱隔移向?qū)?cè)、同側(cè)肺容量縮小及肺和胸膜的反射性刺激有關(guān)。胸痛,多見于間皮瘤,是胸水側(cè)局部典型癥狀,呈劇烈的鈍痛。胸水若伴有咯血病史,高度懷疑為支氣管肺癌。既往的惡性腫瘤病史,有關(guān)的職業(yè)暴露史,特別是石棉或其他致癌物暴露史。MPE可出現(xiàn)惡病質(zhì)和腺病(adenopathy)。,.,6,大量胸水被定義為占據(jù)整個單側(cè)胸腔的積液。約15%的患者胸水量500 ml可無癥狀。當(dāng)大量胸水患者縱隔不向?qū)?cè)移位,提示縱隔固定,須考慮主支氣管被腫瘤阻塞(通常是鱗癌)或廣泛的胸膜侵犯。,.,7,影像技術(shù),胸片可表現(xiàn)中至大量胸水(5002 000 ml)。 C

4、T掃描可發(fā)現(xiàn)少量胸水,也可發(fā)現(xiàn)胸膜、肺或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,辨別胸膜板證明石棉暴露史,幫助評估MPE患者縱隔淋巴結(jié)侵犯及潛在的實(shí)質(zhì)性病變。 超聲檢查可幫助指導(dǎo)少量胸水的胸穿。,.,8,診斷性胸腔穿刺,當(dāng)考慮MPE時,須行胸穿并行以下檢查:細(xì)胞計(jì)數(shù)分類、總蛋白、LDH、糖、pH、淀粉酶及細(xì)胞學(xué)。 胸穿無絕對禁忌證。 相對禁忌癥包括少量胸水(側(cè)臥時胸水至胸壁厚度50 000/ul)出血并不增加。然而,患者血清肌酐6.0 mg/dl,被認(rèn)為有出血風(fēng)險。 胸穿嚴(yán)重并發(fā)癥包括氣胸、感染、出血、肝臟或脾臟破裂。 幾乎所有MPE均為滲出液,僅少量為漏出液。,.,9,胸水細(xì)胞學(xué)檢查是確診MPE最簡單的方法。 診斷率與病

5、變范圍和腫瘤類型等有關(guān),在62%90%之間。 間皮瘤的細(xì)胞學(xué)診斷率為58%。 其他方法如免疫組化染色和染色體分析可輔助診斷。但因敏感性及特異性低,不能作為確診手段。 用流式細(xì)胞儀辨認(rèn)非整倍體DNA,可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)檢查的假陰性,以保證檢查準(zhǔn)確性。染色體分析在白血病和淋巴瘤診斷中有幫助。 在辨認(rèn)反應(yīng)性間皮細(xì)胞、間皮瘤細(xì)胞及腺癌細(xì)胞有困難時,腫瘤標(biāo)記物如CEA、Leu-1、粘液素可能有助于診斷,它們常出現(xiàn)在腺癌(50%90%),但很少出現(xiàn)在間皮細(xì)胞或間皮瘤(0%10%)。,.,10,惡性疾病是血性胸水最常見的病因,肉眼觀至少一半為非血性。 胸水有核細(xì)胞計(jì)數(shù)多示淋巴及單核細(xì)胞占優(yōu)勢,淋巴細(xì)胞25%提示異

6、常。胸水出現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞并不能除外MPE。 約1/3的MPE表現(xiàn)為pH7.3;低pH與葡萄糖60/dl有關(guān)。低糖和低pH主要因腫瘤在胸膜腔內(nèi)生長所致。MPE伴低pH和低糖者細(xì)胞學(xué)檢查時陽性率高,且生存期短,對胸膜固定術(shù)的敏感性也高于伴正常糖和pH的患者。但也有不同報(bào)道。 胸水淀粉酶水平(唾液型)在除外食道瘺的患者中若大幅升高,提示胸水為惡性,且多為肺腺癌。 透明質(zhì)酸水平對間皮瘤患者診斷價值有限,因?yàn)樗部稍谄渌鸐PE及良性胸膜疾病中升高。,.,11,閉式胸膜活檢,MPE患者的胸膜活檢敏感性低于胸水細(xì)胞學(xué)檢查。盲目的經(jīng)皮壁層胸膜活檢的診斷率在40%75%。若病變胸膜在CT上顯示,則可行CT引導(dǎo)的經(jīng)

7、皮活檢。胸膜活檢診斷率低,原因可能有:胸膜侵犯程度輕、病變區(qū)在活檢中未被取到、操作者無經(jīng)驗(yàn)。然而,研究顯示7%12%MPE患者在胸水細(xì)胞學(xué)陰性時可被胸膜活檢所診斷。禁忌證包括出血素質(zhì)、抗凝、胸壁感染、患者不合作。嚴(yán)重并發(fā)癥包括氣胸、血胸、胸膜反應(yīng)。氣胸多發(fā)生因氣體在操作中隨針頭進(jìn)入胸腔,一般不需特殊處理。病情迅速惡化或活檢后胸水增多提示可能發(fā)生血胸 。,.,12,內(nèi)科胸腔鏡,內(nèi)科胸腔鏡與電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)(VATS)它可在局麻下進(jìn)行。損傷明顯較VATS小、且費(fèi)用低廉。可在任何部位進(jìn)行活檢。 胸腔鏡檢查適應(yīng)證包括不明原因胸水、惡性間皮瘤和判定肺癌分期、用滑石粉胸膜固定術(shù)治療惡性或其他復(fù)發(fā)性胸

8、水。它也可被用來行橫膈、肺、縱隔或心包膜活檢。在高度懷疑MPE時,可直接行胸腔鏡檢查。 檢查中可同時行滑石粉治療 。,.,13,胸腔鏡的診斷率高于細(xì)胞學(xué)和胸膜活檢的聯(lián)合檢查。三者聯(lián)合的診斷率為97%。胸腔鏡在各種類型MPE中診斷敏感性類似。 在判定彌漫型惡性間皮瘤和肺癌的分期上胸腔鏡可能比開胸肺活檢更實(shí)用。 在肺癌患者中,胸腔鏡可鑒別胸水為惡性或類惡性?？杀苊鉃榇_定腫瘤分期而行開胸肺活檢的風(fēng)險。,.,14,在彌漫型惡性間皮瘤,胸腔鏡可提供早期診斷、比閉式胸膜活檢更好的病理分類及更精確的分期,因?yàn)樗尚懈蠓秶透叽硇缘幕顧z。 另外可發(fā)現(xiàn)纖維化、鈣化、胸膜增厚、珍珠樣的胸膜斑,以診斷早期石棉

9、胸腔積液(BAPE)和除外間皮瘤或惡性腫瘤。,.,15,胸腔鏡肺活檢和有損傷的壁層胸膜活檢一樣,可證明高濃度的石棉纖維,進(jìn)一步提供石棉損害的依據(jù)。 胸腔鏡在轉(zhuǎn)移性胸膜疾病診斷上更大的優(yōu)勢表現(xiàn)在可直接觀察臟層和橫隔胸膜。胸腔鏡可提供原發(fā)腫瘤的證據(jù),包括乳癌的激素受體、淋巴瘤的形態(tài)學(xué)分級。,.,16,纖維支氣管鏡(纖支鏡),纖支鏡在原因不明的胸水中診斷率低,不應(yīng)常規(guī)采用。 然而,當(dāng)出現(xiàn)咯血、肺不張,懷疑氣管內(nèi)堵塞或大量胸水無縱隔向?qū)?cè)移位時,應(yīng)采用纖支鏡檢查。 當(dāng)治療性胸穿后肺仍不能復(fù)張時,在胸膜固定術(shù)前也應(yīng)行纖支鏡檢查,除外支氣管內(nèi)堵塞。,.,17,外科活檢,行VATS通常需要全麻和單肺通氣。由

10、于采用多孔操作,手術(shù)范圍、視野比胸腔鏡更廣泛,既可診斷也可治療。 VATS和開胸肺活檢禁忌癥包括患者不能耐受、對側(cè)肺切除術(shù)后、或氣道解剖結(jié)構(gòu)異常(除外雙內(nèi)腔氣管)、胸膜有粘連及操作者缺乏經(jīng)驗(yàn)。 術(shù)前胸片和超聲發(fā)現(xiàn)胸膜明顯粘連時應(yīng)決定采取開胸肺活檢。,.,18,外科活檢適應(yīng)證和禁忌證,當(dāng)診斷MPE后,治療的主要適應(yīng)證是減輕呼吸困難。均須行治療性胸穿,以減輕它對呼吸的影響及胸水復(fù)發(fā)的速度和程度。 對伴有大量胸水和縱隔向?qū)?cè)移位的患者,可直接采取胸腔引流術(shù)和藥物胸膜固定術(shù)或胸腔鏡注射滑石粉。迅速復(fù)發(fā)的胸水提示需立即進(jìn)行治療。 病情穩(wěn)定及無癥狀提示需觀察病情變化。若胸穿后呼吸困難不能緩解,需考慮癌性淋

11、巴管炎、肺不張、血栓形成或腫瘤栓塞。,.,19,行胸膜固定術(shù)前,應(yīng)要求患側(cè)全肺復(fù)張?；紓?cè)肺不能完全復(fù)張與主支氣管被腫瘤阻塞,或腫瘤廣泛浸潤胸膜腔有關(guān)。 當(dāng)大量胸水不伴有縱隔向?qū)?cè)移位,或行胸膜腔引流后肺未完全復(fù)張,需考慮氣管內(nèi)堵塞或肺不張,應(yīng)行纖支鏡或胸腔鏡檢查輔助診斷。 胸穿時最初胸水壓力10 cmH2O需考慮肺不張。 若無氣管內(nèi)堵塞,抽出胸水500 ml后壓力19 cmH2O或抽出胸水1 000ml后壓力20 cmH2O則提示有肺不張。,.,20,治療性胸穿,胸穿為治療MPE的基本方法。對一般情況差伴有低pH值(pH值7.2)的晚期患者,可在門診行周期性胸穿治療。胸穿時安全的抽液量仍不明確

12、,理論上講,抽液過程中減少的胸腔壓力決定這個量。如果胸腔壓力在-20 cmH2O以上,抽液仍可安全進(jìn)行。,.,21,由于胸穿時并不常規(guī)測壓,我們建議若患者無呼吸困難加重、無胸痛、無劇烈咳嗽時,每次可抽液11.5 L。 當(dāng)胸片示大量胸水伴縱隔向?qū)?cè)移位且患者在胸穿時無胸脹、胸痛及劇烈咳嗽時,可考慮抽液數(shù)升。在縱隔未向?qū)?cè)移位或縱隔向同側(cè)移位的患者中,胸膜腔壓力急劇降低的可能性會增加,胸穿時一側(cè)的胸腔壓力應(yīng)被監(jiān)測,或只能抽取少量的胸水(300 ml)。,.,22,對伴有縱隔向同側(cè)移位的MPE患者,因存在主支氣管堵塞或肺不張,胸穿抽液常不能明顯減輕呼吸困難。 復(fù)張后肺水腫可在快速胸穿抽氣或抽液后發(fā)生

13、,并不一定與胸腔內(nèi)負(fù)壓絕對水平有關(guān)。肺水腫機(jī)制與毛細(xì)血管通透性有關(guān)。胸穿后肺總量(TLC)增加了抽液量的1/3,用力肺活量(FVC)增加了TLC的一半。 胸穿后TLC和FVC的增加是可變的,在患者肺順應(yīng)性好時變化更大。大量胸水時動脈血氧分壓下降主要由肺內(nèi)分流所致。胸穿時肺部氣體交換有短期作用,它對PaO2的影響可增加、減少或保持不變。,.,23,化學(xué)藥物胸膜固定術(shù),臨床常用化學(xué)藥物胸膜固定術(shù)治療復(fù)發(fā)性有癥狀的MPE患者。 評價療效致纖維化性藥物(非抗腫瘤藥物)的完全成功率為75%,抗腫瘤藥物為44%。 滑石粉(2.510 g)是最有效的,成功率可達(dá)93%,顯著高于四環(huán)素和搏來霉素。 常見的副反

14、應(yīng)是胸痛和發(fā)熱。不同藥物副反應(yīng)不同。 如果患者正在服用皮質(zhì)激素,如有可能應(yīng)減量或停藥,因?yàn)榭赡軙p低胸膜固定術(shù)的效果。,.,24,接受胸膜固定術(shù)的患者必需癥狀明顯、且胸水排空后自覺癥狀減輕,及肺已完全復(fù)張并排除支氣管堵塞或纖維化性肺不張。 通常胸膜固定術(shù)經(jīng)一條標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管進(jìn)行。然而,有報(bào)道說小孔導(dǎo)管(8-16F)的成功率類似。 理論上講,導(dǎo)管應(yīng)直接向后對準(zhǔn)橫膈,然后經(jīng)放射證明經(jīng)引流液體肺已完全復(fù)張。因?yàn)樵S多硬化劑可伴有胸痛,這時常需進(jìn)行靜脈內(nèi)麻醉止痛或鎮(zhèn)靜。 將所選擇的硬化劑溶解在50100 ml無菌生理鹽水中經(jīng)導(dǎo)管注入胸膜腔后夾起導(dǎo)管1 h,不要求患者翻身。然后將胸導(dǎo)管接到20cmH2O的負(fù)壓吸

15、引上,直到24 h引流量少于150 ml。,.,25,多西環(huán)素 四環(huán)素是過去首選的硬化劑。目前已被多西環(huán)素(四環(huán)素類藥物)所取代,且二者療效類似(成功率達(dá)到80%85%),推薦劑量為500 mg。 博來霉素,多采用60 IU的博來霉素溶入50100 ml的無菌生理鹽水中。成功率類似于或高于四環(huán)素。缺點(diǎn)是其價格較為昂貴。,.,26,滑石粉胸膜固定術(shù),滑石粉胸膜固定術(shù)在治療胸水特別是MPE的成功率可達(dá)93%?；蹌┖突蹪{在胸膜固定術(shù)中的成功率類似,二者復(fù)發(fā)率也無明顯差異。無論是采用滑石粉劑或粉漿,它均是一種價廉且有效的治療MPE硬化劑。 最常見的短期副作用是發(fā)熱和疼痛。,.,27,心血管并發(fā)

16、癥如:心律失常、心臟驟停、胸痛、心肌梗塞或低血壓已被注意。這些并發(fā)癥是否由操作或滑石粉本身引起仍不明確。據(jù)報(bào)道急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性肺炎和呼衰竭在使用滑石粉漿或粉劑后均可發(fā)生。呼衰的發(fā)生可能與劑量及顆粒大小有關(guān),或其他與灌注有關(guān)的因素。嚴(yán)重副反應(yīng)常發(fā)生在較大劑量,建議使用滑石粉的劑量不超過5g,且不宜同時進(jìn)行雙側(cè)胸膜固定術(shù)。,.,28,盡管劑量和滑石粉顆粒大小很重要,但給藥劑型(粉劑或粉漿)是否在呼衰的發(fā)展中起主要作用仍不明確。 其他術(shù)后急性呼衰的病因包括未消毒的滑石粉中含有細(xì)菌內(nèi)毒素引起的膿毒癥、劑量過大、空氣泄露、超過正常范圍的治療,嚴(yán)重的肺部基礎(chǔ)疾病和復(fù)張后肺水腫。 應(yīng)用滑

17、石粉治療氣胸隨訪22至35年后,間皮瘤的發(fā)病率并無升高,但可引起輕微的肺總量減少和胸膜增厚。 有報(bào)道,使用和開采滑石粉的人群中,癌癥發(fā)病率高與滑石粉中含石棉有關(guān)。,.,29,滑石粉劑,關(guān)于滑石粉劑注入胸膜腔治療MPE的方法報(bào)道最多,通常在胸腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行,胸水應(yīng)在噴灑滑石粉前被抽凈,完全的肺塌陷是十分重要的, 可提供一個較好的胸膜腔視點(diǎn)和活檢可疑組織的機(jī)會及允許廣泛噴灑滑石粉。在噴灑滑石粉后,需重復(fù)檢查胸膜腔以確定滑石粉已被均勻分布到胸膜腔表面。 通常需要插入一根2432F的胸腔導(dǎo)管,行持續(xù)吸引直到每天引流量少于100 ml。使用滑石粉劑治療MPE的成功率遠(yuǎn)超過90%。,.,30,滑石粉漿,療

18、效同滑石粉劑類似。使用滑石粉漿缺點(diǎn)有分布不均、依靠胸膜腔空間聚集,可能導(dǎo)致胸膜粘連不完全和小腔形式;因?yàn)橐后w是懸濁液,減少直接與胸膜表面接觸的時間,繼之減低了效果。 滑石粉漿是通過攪拌滑石粉和溶劑制成,溶劑的范圍從10250 ml不等。推薦術(shù)前采用小劑量的靜脈麻醉和鎮(zhèn)靜治療。 當(dāng)胸膜腔已無胸水或少量胸水且肺已復(fù)張時,可將45 g滑石粉溶入50 ml溶劑中經(jīng)導(dǎo)管注入胸膜腔。注入滑石粉漿后,應(yīng)夾管1 h,推薦患者進(jìn)行翻身。放開導(dǎo)管后,患者應(yīng)進(jìn)行-20cmH2O的吸引。 當(dāng)24 h的引流量小于100150 ml時可拔管。若4872 h后引流量仍過多(大于250 ml/24 h),則需注入同等劑量的滑

19、石粉。,.,31,胸膜固定術(shù)失敗后的處理,常因技術(shù)原因或選擇的患者不理想導(dǎo)致胸膜固定術(shù)治療失敗(如患者伴有肺不張或主支氣管阻塞)。 滑石粉胸膜固定術(shù)后復(fù)發(fā)率不高,但確實(shí)偶而發(fā)生,通常出現(xiàn)在胸膜固定術(shù)后的早期 。,.,32,首次治療MPE的胸膜固定術(shù)失敗后,可采用其他方法。 如再次行胸膜固定術(shù),既可經(jīng)胸腔導(dǎo)管注入硬化劑也可經(jīng)胸腔鏡噴灑滑石粉劑。 對于生存期即將結(jié)束的患者可選擇反復(fù)胸穿。 對于一般狀況較好且胸膜固定術(shù)已失敗的患者,可采取胸腹膜分流術(shù)或胸膜切除術(shù)。,.,33,其他治療,全身治療 當(dāng)MPE患者有癥狀,其原發(fā)腫瘤可能對化療有反應(yīng)時(如小細(xì)胞肺癌),若無禁忌證應(yīng)行全身化療;并可聯(lián)合胸穿或胸

20、膜固定術(shù)。傾向于對化療起反應(yīng)的惡性腫瘤包括乳癌、小細(xì)胞肺癌、淋巴瘤。 由前列腺、甲狀腺、卵巢和生殖細(xì)胞腫瘤引起的胸水也可能對化療起反應(yīng)。當(dāng)存在禁忌證或全身治療無效時,可采取局部治療如胸膜固定術(shù)。,.,34,手術(shù) 主要手術(shù)方式為壁層胸膜切除術(shù)、胸膜外纖維層剝除術(shù)和胸膜肺切除術(shù)。 已證實(shí),在減輕癥狀和治愈率方面,單純手術(shù)治療并不優(yōu)于胸膜固定術(shù)。 姑息手術(shù)可與胸膜固定術(shù)同時進(jìn)行,和/或插管進(jìn)行胸腹膜分流術(shù),可經(jīng)VATS或局部的開胸術(shù)進(jìn)行。若有惡性組織皮層覆蓋于胸膜表面,可導(dǎo)致胸膜固定術(shù)失敗;若采取開胸手術(shù),應(yīng)切除這些上皮,然后行胸膜固定術(shù)。這項(xiàng)手術(shù)的死亡率為12%,所以病例的選擇很重要。 若因惡性組

21、織皮層覆蓋于胸膜表面或纖維化導(dǎo)致抽完胸水后肺仍不能完全復(fù)張,則應(yīng)行胸腹膜分流術(shù)。分流術(shù)的主要并發(fā)癥是堵塞,其發(fā)生率為12%。若無感染發(fā)生,可予更換引流管。 導(dǎo)致腹膜種植轉(zhuǎn)移也是一個潛在的危險,但尚未證實(shí)。,.,35,胸膜腔內(nèi)治療 若惡性腫瘤在胸膜腔內(nèi)局限化,胸膜腔內(nèi)化療除控制胸水外尚可治療腫瘤。為取得最大的抗腫瘤作用和最小的全身副作用,要求抗癌藥物在胸膜腔內(nèi)高濃度而擴(kuò)散至全身的量最少。 有人提出將細(xì)胞抑制劑置于多聚L-乳酸微球體內(nèi)。 激活的細(xì)胞因子可被直接注入胸膜腔。 白介素(IL-2)、干擾素、干擾素在治療MPE和間皮瘤時已被采用,并取得一定的成功。其確切機(jī)制尚未完全明了。,.,36,疾病特

22、異性的MPE治療,.,37,肺癌,MPE在肺癌病程中的發(fā)生率為7%15%,見于所有的病理類型,以腺癌最常見。 MPE是疾病進(jìn)展的典型標(biāo)志,提示預(yù)后不佳,胸水細(xì)胞學(xué)檢查為小細(xì)胞肺癌與病灶局限、無MPE的病人比較預(yù)后不佳。 非小細(xì)胞肺癌在進(jìn)展期、不能手術(shù)時,可考慮滑石粉胸膜固定術(shù)。伴有大量胸水并懷疑腫瘤堵塞中央氣道時應(yīng)首先采用纖支鏡去除堵塞(如使用激光),使肺臟在胸穿抽液后能復(fù)張。,.,38,對小細(xì)胞肺癌可選擇全身化療,MPE?？刹唤?jīng)局部治療而消失。如化療無效或有禁忌證時可考慮胸膜固定術(shù)。間皮瘤 間皮瘤患者的中位生存期為618個月。不幸的是病程并不受現(xiàn)有治療的影響。最常見的死亡原因有腫瘤的局部生長

23、和/或呼吸衰竭。遠(yuǎn)處的血道轉(zhuǎn)移也可出現(xiàn),特別在疾病晚期。,.,39,預(yù)后不佳與組織類型(肉瘤型或混合型)、血小板增多、不明原因發(fā)熱、年齡大于65歲及低Karnofsky評分有關(guān)。 較好的預(yù)后有上皮組織類型、期(特別是疾病局限在壁層胸膜、無胸痛、及確診前癥狀出現(xiàn)短于6個月)已證實(shí)大劑量外放射治療、胸膜腔內(nèi)放療及各種化療方案對延長生存期無效。,.,40,無證據(jù)表明僅通過外科手術(shù)能延長患者生存期。手術(shù)切除范圍必須包括胸膜(Ia期)和肺(Ib期、期、期),經(jīng)常還須切除橫膈、心包及部分胸壁。盡管仔細(xì)選擇患者(年齡小于60歲、疾病早期、良好的上皮類型),5年生存率也僅為11%。 目前研究熱點(diǎn)是采用多種方法

24、聯(lián)合治療。在選擇的27個患者中行壁層胸膜切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后胸膜腔內(nèi)治療和/或外放射治療可使中位生存率達(dá)22.5個月,2年生存率達(dá)41%,特別是上皮類型。,.,41,早期發(fā)現(xiàn)病變似乎是治療成功的關(guān)鍵。在期,特別是a期(未侵犯臟層胸膜),病變?nèi)栽谛啬で粌?nèi),可行胸膜腔內(nèi)治療。已有用干擾素或IL-2注入胸膜腔內(nèi)治療取得一定療效的報(bào)道。 胸膜腔內(nèi)治療的最佳指征是a期(或b期)、上皮組織類型伴有結(jié)節(jié)或厚度不超過2mm及患者一般狀況良好。,.,42,對、期間皮瘤,尚無隨機(jī)研究顯示何種治療方法最為有效。治療有兩種選擇。一是綜合治療,包括手術(shù)、放療和化療。療效主要依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)性,以使手術(shù)的死亡率降低至4%

25、8%。 另一種是內(nèi)科治療,預(yù)防性放療聯(lián)合化療,如有必要可行滑石粉胸膜固定術(shù)。對期患者,建議行保守姑息性治療,以控制疼痛為治療目的。,.,43,乳癌,約7%11%乳癌病程中出現(xiàn)MPE。在43%的患者中,積液是轉(zhuǎn)移的首發(fā)癥狀;從初診到發(fā)生胸水病程平均為41.5月(0246月)。尸檢表明,2 050人中約有一半出現(xiàn)胸膜侵犯(36%65%)。胸壁復(fù)發(fā)、初診時腫瘤的病程愈晚,愈易并發(fā)胸水。除了很少經(jīng)胸壁直接侵犯外,乳癌可通過淋巴管或血道轉(zhuǎn)移侵犯胸膜。胸水可發(fā)生在同側(cè)(50%)、對側(cè)(40%)或雙側(cè)(10%)。積液的細(xì)胞學(xué)診斷率通常高于其他腫瘤,故不需行胸腔鏡或胸膜活檢。測定胸膜組織激素受體狀態(tài)有助于指導(dǎo)

26、激素治療。,.,44,鑒別診斷中需注意排除術(shù)后放療導(dǎo)致的胸水,后者常發(fā)生于放療后6個月內(nèi),可伴有放射性肺炎,并可自行吸收。 針對乳癌所致MPE的治療不同于其他類型腫瘤。 使用細(xì)胞毒藥物和/或激素可能有效。若這些方法沒有減輕癥狀,需考慮局部治療。,.,45,淋巴瘤,白血病,和多發(fā)性骨髓瘤,約10%MPE是由淋巴瘤引起。胸水多發(fā)生于疾病晚期,63%患者主要癥狀是呼吸困難。 單側(cè)或雙側(cè)胸水的主要原因是何杰金氏病導(dǎo)致縱隔淋巴結(jié)腫大堵塞淋巴管,非何杰金氏淋巴瘤直接侵犯臟層或壁層胸膜。 積液通常是滲出液,但偶而為漏出液。積液為漿液性、血性或乳糜性;非何杰金氏淋巴瘤是乳糜胸最常見的病因。細(xì)胞學(xué)的陽性率為31%55%,何杰金氏病的陽性率最低。 染色體分析有較高的敏感性,約85%;胸腔鏡檢可獲得更高的陽性率,.,46,胸水也可由縱隔放療引起,或由縱隔纖維化、縮窄性心包炎或上腔靜脈阻塞引起的胸腔淋巴管阻塞所致。 胸水可出現(xiàn)于放療后1或2年。首次胸穿后的生存期較短,約67個月,但波動范圍較大。胸水中找到惡性細(xì)胞常提示預(yù)后不佳。 治療可選擇全身化療?；熓『?可采取滑石粉胸膜固定術(shù)聯(lián)合腸胃外的營養(yǎng),以減少乳糜的產(chǎn)生?？v隔淋巴結(jié)受累,即使有乳糜胸發(fā)生,縱隔放療仍然有效。治