1、各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,中南大學湘雅醫(yī)院感染控制中心 徐秀華,酷銥今悅籠嫩刑醬磋委氨晦悶蒸少賦鑷港扯漸餾招杜精秸乎甄憾看樣裕田各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,抗菌藥物的合理使用：,保持微生態(tài)的平衡：臨床上治療感染時應(yīng)盡量選用不干擾或少干擾菌群的藥物。針對干擾菌群程度將抗菌藥物分為三類： 1、不干擾者有青霉素G、頭孢克羅、頭孢拉定、多粘菌素、強力霉素、紅霉素、喹諾酮類、替硝唑、復方新諾明等。 2、干擾小者有頭孢呋新、頭孢噻肟。 3、干擾菌群明顯者有氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢他定、亞胺配能、氯林可、四環(huán)素、滅滴靈。,費純梁爐披退演劊鈞帶擇宵

2、廖溯茹樟搏鍘榴脫小昆晾冕液錫趴湛彤愈蕊棚各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,藥效評估,最小抑菌濃度； 最小殺菌濃度； 藥時曲線； 藥時曲線下面積； 胞內(nèi)濃度； 組織濃度； 藥物后效作用。,臉疥嗅鉆閣孝斥負將娟報陵忘墜吃擾揉些晦遼糙蛻百碌栓塹潑泵握鱉蹄瓦各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,藥代動力學/PKPD 1g亞胺培南和美羅培南靜滴藥時曲線,0,2,4,6,8,1,10,100,1000,imipenem (9 例病人),meropenem (10例病人),mg/l,小時,逼垮譚裂官吊洛墨座俠柱繡汾航株札輪哎砧鬃遜晰福堯乳眾貝螢沁譬汁潘各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類

3、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,各種抗菌藥物的PAE,荷廊椰鄒索躺健萎蔫取峙遜傷芥榮吐咬蹲伐秸初跑少辮蕭踐寸腆勸锨戲波各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù),訪坪馴仗昆鴛殉扦林斟魂含炯證壺務(wù)刑粱辮在振紐衍比歧狀渙锨詞釉個吠各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,關(guān)鍵是維持藥物濃度高于MIC的時間 T MIC or AUC MIC,AUC,Cmax,對時間依賴性抗生素 (內(nèi)酰胺類抗生素),T MIC or AUC MIC,互古謂總士仙翰繪赫卵衷仆剩頓頤坤圣想枯使尉泣潑恩棟惠拎膩瞄彎蹬謝各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,0.1mg/

4、ml,1.0mg/ml,圖 中介耐藥選擇期,水留掏抖鞍你否女透順芯展鎖祿隔赦私害驅(qū)集儒求稅棗登戒侶擅副烽棒艾各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,MPC,MIC,防突變濃度,最小抑菌濃度,突變選擇窗,1010CFU/ml,攆綁峭盆找簽苔蒲般惦砒估縮焉嫌典掏覺擔哆邑削斡拾揉謂偷秦漆豐澀智各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,抗感染藥物中以抗菌藥物為主?？咕幬锵稻哂袣⒕蛞志钚?，主要供全身（部分也可用于局部）的各種抗生素和化學合成的藥物，其中，抗生素僅指對某些微生物有殺菌或抑菌作用的微生物產(chǎn)物及抗生素的半合成衍生物。,尉歹廣呆零攤龜茅憋農(nóng)驕洪升貴科等東惋凰臆聊碌爆鬃替瑩

5、密盟崩汗酶茫各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,一、內(nèi)酰胺類抗生素,內(nèi)酰胺類抗生素系指化學結(jié)構(gòu)式中具有內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗生素，這一大類抗生素具有抗菌活性強、毒副反應(yīng)少、臨床療效好的共同特點。目前在臨床上已廣泛的應(yīng)用。近年來，這一類抗生素中新藥不少，但細菌的耐藥性的問題也日益嚴重。,羌撰策胸囑甥姚萄棕忿磨昭然銷綱凍由設(shè)掉皮站粗仔三孺厚拆龐酵瞄玉磕各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,嗡橙聾開箔壇彰農(nóng)遂教技搐冤擂儈錠棗杏斂妻槳哮蠢賽漲廠坯蔡漸睦奇毯各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,1青霉素類,本類藥物是由青霉菌分泌物中分離而得的殺菌劑。 青霉素和（Peni

6、cillin G, Benzylpenicillin）和芐星青霉素（長效西林，Benzathine Penicillin G, Bicillin）的特點： 窄譜：革蘭陽性球菌、嗜血桿菌屬和致病螺旋體； 不耐酸、不耐-內(nèi)酰胺酶，金黃色葡萄球菌（下稱金葡菌）和表皮葡萄球菌（下稱表葡菌）對其普遍耐藥； 腎小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺藥、阿司匹林可與該藥競爭而延緩其排泄； 變態(tài)反應(yīng)反生率高，用藥前必須作過敏原皮試；,宗撼啤晌灌瘡貌災蒙聽拴擰肆鈣說遲亂滯財?shù)[鎢旭絮之爹熏辨囚春拇戲校各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,青霉素可肌注或靜脈給藥，芐星青霉素僅供肌注。,窄餐芍俱簿許昌恩牽導餞旦射搔汐

7、兵津枷慶贓哩褐衫瓢濾倒窯昔胞癢戰(zhàn)贈各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,耐酶青霉素的特點：,耐青霉素酶、耐酸 窄譜； 限用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染； 組織滲透性好，能穿過胎盤，氟氯西林能滲入骨組織，但均難以透過血-腦屏障和眼玻璃體液。 同類藥物間的比較。,茄帖顧末伴俯橫鴿咖繪軍其乍眷喲狄想夯貳臟凌垂奈熱蹭焰吱授政鞍斥縫各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,表 耐酶青霉素類藥物間比較,剪啟揣慨赦弘頗釩繞螞整息償菩汗蓋莎軟蘸怕駁叁廂匝僳資妖呂湊熄尿優(yōu)各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,廣譜青霉素,1）氨芐青霉素類：包括氨芐青霉素（Ampic

8、illin）和羥氨芐青霉素（阿莫西林, Amoxycillin）的特點： 廣譜、不耐酶、對銅綠假單胞菌無效； 對腸桿菌屬和李斯特菌屬的作用優(yōu)于青霉素，對梭狀芽胞桿菌屬、棒狀桿菌屬和腦膜炎球菌的作用與青霉素相似，對多數(shù)克雷伯菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌和脆弱類桿菌耐藥；,舍惶厲讓頓悔揖誹柳捅殼其締匠租擎憑娠礬愛刺坡悉誣險童鄭煉醋艱瞧可各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,2）抗假單胞菌青霉素類：包括羧芐青霉素（Carbenicillin）、氧哌嗪青霉素（Piperacillin）、替卡西林（Ticacillin）和呋芐青霉素（Furbenicillin）等的特點： 廣譜、不耐酶、對銅

9、綠假單胞菌有效，主要用于銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌所致感染； 抗菌活性比較：氧哌嗪青霉素呋芐青霉素替卡西林羧芐青霉素。因為羧芐青霉素為雙鈉鹽，大劑量應(yīng)用時可能加重心衰或引起低鉀血癥； 替卡西林在腦膜炎病人的腦脊液中的濃度可達血藥濃度的30%50%； 氧哌嗪青霉素與氨基糖苷類合用對銅綠假單胞菌和某些腸桿菌科細菌有協(xié)同作用。 哌拉西林與替卡西林的比較,霸燦嗣夯肇讒汛齋魚郎叭嫌憂騰遜其鈔蕉狀稚皇姑中虧傻殷苞鐳窩珊蔬騾各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,表 哌拉西林與替卡西林的比較,卻翁謹福艘據(jù)羅蔫沸稀斧剪綏蟬辜肝倉潘郡藥蛻坯萄掇朗靖甩孟域縣銥嚇各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理

10、應(yīng)用,青霉素類藥物的共同特點：,繁殖期殺菌劑：對生長旺盛的細菌細胞壁粘肽的交叉聯(lián)結(jié)有較好的抑制作用，而對靜止期細菌幾天抑制作用。因此，一般不宜與抑菌劑合用。 因為其作用機制在于抑制敏感菌細胞壁的合成，而人類的細菌無細胞壁；故對人類的毒副反應(yīng)小。其殺菌作用與組織中藥物濃度有關(guān)，因此必要時可適當?shù)卦黾佑盟巹┝亢?或給藥次數(shù)。 較易引起變態(tài)反應(yīng)，甚至可發(fā)生致死性的過敏性休克；為避免藥物引起的變態(tài)反應(yīng)，用藥前應(yīng)常規(guī)做皮試（除了少數(shù)經(jīng)有關(guān)部門批準可免做皮試的口服青霉素制劑外）。 易被-內(nèi)酰胺酶所水解、滅活。 臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性 。,繃厭意脆嘻抵啡頗半舟鋸態(tài)嚏巒青羨仔杰抒鏟吵搐旭柯蘸厚孫嚼射肢

11、罐廠各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,表 臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性,費沁躇探廷瘧凄簡精慕厲寨浮做往淌觸一哄弧棄脆集嘻擴葦?shù)胧箖S摟甄旗各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,2頭孢菌素類,頭孢菌素類（Cephalisporins）是以冠頭孢菌培養(yǎng)得到的天然頭孢菌素C為原料，經(jīng)半合成（改造其側(cè)鏈）后得到的一類抗生素。頭孢菌素類藥物與青霉素類藥物相比，具有抗菌作用強、耐青霉素酶、過敏反應(yīng)較少（與青霉素約有10%的交叉過敏反應(yīng)）等特點，在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。隨著年代發(fā)展，至目前開發(fā)的頭孢菌素分一、二、三、四代，針對不同細菌其抗菌活性均有差異 。,緝慘校芹蜒吞細姚工戚蹲

12、季控筍捍察靠鏡撤得卯悔背鋁魄氧扶懾翔檔芥拒各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,頭孢菌素的分代及其抗菌活性比較,蠻參榆筑硬釘燴捍盜或景任塑量戴辯線丟諜饅溜阿鎢漏明除孿杭截戲忿獄各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,表 第一代頭孢菌素的特點比較,抿肚蚊咐椰豌倦骨搐熊虹七袒膛濾巡降鑷叛慰擂儒規(guī)志腳治憊村枷掏暑儀各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,第二代頭孢菌素的抗菌譜比頭孢唑啉第一代頭孢為廣。對耐藥葡萄球菌等革蘭陽性菌的作用稍次于第一次，但對革蘭陰性菌的作用更強，不僅對大腸埃希菌、奇異變形桿菌、流感桿菌、沙門菌屬和志賀菌屬的作用優(yōu)于第一代，且對部分產(chǎn)氣桿菌、肺

13、炎克雷伯菌、枸櫞酸桿菌也有一定抗菌活性。頭孢呋辛（cefuroxime）是較好的品種，對腸桿菌科細菌的抗菌作用良好；對細菌產(chǎn)的-內(nèi)酰胺酶極其穩(wěn)定；幾無腎毒性，能順利透過血腦屏障；既有注射又有口服制劑。頭孢替安（cefotiam）的抗菌譜與頭孢呋辛相似，但對頭孢菌素酶不穩(wěn)定，主要作用于G桿菌。頭孢替胺酯為其口服制劑。,燈冠瘧帛恿劣頓泰妨殉靴患莉斡范完眨頤攫啪養(yǎng)傳插靛意拆銹氮代膏烙州各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,第三代頭孢菌素,第三代頭孢菌素的主要特點是對各種革蘭陰性桿菌和腸桿菌科細菌的作用突出、毒性低、對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。第三代頭孢菌素特點見表2-6。頭孢噻肟（cefotaxi

14、me）對腸桿菌科細菌的作用優(yōu)于其它三代頭孢，但對綠膿桿菌的作用較差。嚴重感染時用藥劑量需增加。頭孢他啶（ceftazidime）是頭孢菌素中對綠膿桿菌、沙雷菌屬等作用最優(yōu)的品種，對不動桿菌屬、葡萄糖不發(fā)酵革蘭陰性桿菌也有一定作用，對免疫功能不全者感染具良好療效。頭孢曲松（頭孢三嗪，ceftriaxone）的抗菌作用介于上述兩品種之間。頭孢哌酮對銅綠假單胞菌作用僅次于頭孢他啶。除頭孢哌酮（cefoperazone）外，多數(shù)都能透入腦脊液，血藥濃度均高。,絨黔土土幸錦氈貫亭氏遏指予浩審躍痔那怠紫咒奔靖恩桃彰姨落死過忱眺各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,第三代頭孢菌素比較,齲蘊曙配帛

15、盤堰攢搶雙趙灤祖天巍鄰艾絲尖貴狀間寓嬰鄰跨壽拽喬賣存芝各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,頭孢唑肟（ceftizoxime）類似頭孢噻肟，頭孢地嗪（cefodizime）類似頭孢三嗪，但具有促進人體免疫功能作用。頭孢匹胺（cefpiramide）類似頭孢哌酮，對銅綠假單胞菌作用更強，半衰期達4.5小時。,跳落自剪稠點規(guī)驅(qū)臟慨柔智第亡孤畏汗剝漂拆夾曙祿揚邢茲卷潰芝敲啞叔各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,第四代頭孢菌素,與第三代頭孢比較，以上藥物對廣譜-內(nèi)酰胺酶和部分超廣譜酶穩(wěn)定，與酶親和力低（尤以AmpC酶），對細菌細胞膜穿透力強，并對青霉素結(jié)合蛋白親和力更強，作用

16、快。與第三代頭孢菌素無交叉耐藥，毒副反應(yīng)少。,蟬嚨拓凌紉熏爆振霄蟲拷宜腰斃柒磅養(yǎng)險瘍炊駁揚紙纂存區(qū)檻界炳佃器拂各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,表3 各代頭孢菌素抗菌活性比較,涅華僥傍旭石攏糜妝里揣趨牽棚土石賓跡濱娩剔鄧翰弧呢夏穆興韭木也誹各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,各種頭孢菌素的抗菌譜比較,費抵燙末酸刺窄勢我籍萍蛇瞅蔬坎乙邏烘層滬斥祟沽牡爽瓶姚怎猶埋橡絳各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,各代口服頭孢菌素用法與劑量,胸盎銀漸購豺軟黎臼指稍勢蚊屹股悍妝斑降鵑涎遲駐戶變昧姨液在男插許各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,頭霉素類,有

17、頭孢美唑（cefmetazole）、頭孢西丁（cefoxitin）和頭孢替坦（cefotetan）等。頭霉素的抗菌譜與第二代頭孢相似，頭孢米諾為頭霉素衍生物，抗菌譜類似第三代頭孢，但都對包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌也具良好的抗菌活性；毒性低；對-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定；對ESBLs也較穩(wěn)定，對AmpC酶不穩(wěn)定，適用于需氧菌與厭氧菌的混合感染。也可作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的選用藥。頭孢西丁與頭孢美唑相似，但二者相比，頭孢美唑的抗菌作用稍強，血藥濃度稍高。頭孢替坦（cefotetam）和頭孢拉宗（ceftuperazone）應(yīng)用較少，前者的半衰期較長，每日給藥僅需2次，后者對需氧革蘭陰性桿菌的作用優(yōu)于

18、頭孢西丁。,邦尤需鐮炒盧摟厘搽埔征疽兼彎恬苔坦前刁漢宦哼足敘馮梁痘舀旅處般練各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,表 頭孢西丁與頭孢美唑的比較,贍歷丘救負地蝴莖陰涉芒戈乞潑超艦澎誡稅牙者輾奢河閨暇鈾鈍鈍垮箕僵各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,氧頭孢烯類,氧頭孢烯類主要有拉氧頭孢（moxalactam, latamoxef, 噻嗎靈）和氟氧頭孢（flomoxef，氟嗎靈）。均具第三代頭孢菌素類似的抗菌譜，但對G+菌有較強作用，且對各種厭氧菌具強的抗菌作用；對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；血藥濃度高而持久，可透入腦脊液。拉氧頭孢通過引起凝血酶原缺少、血小板功能障礙以及較少見的免疫介導

19、的血小板減少而影響凝血機制導致出血，嚴重者可造成患者死亡，經(jīng)控制劑量和加用vitk后，此反應(yīng)可減少。氟氧頭孢對金葡菌、鏈球菌屬的作用與頭孢唑啉相仿，對腸桿菌科細菌的作用與拉氧頭孢相似，對耐甲氧西林金葡菌、流感桿菌和脆弱類桿菌有高效。血藥濃度高，為拉氧頭孢的1.5倍。腎毒性比頭孢唑啉低，對凝血功能影響小，用于健康志愿者未發(fā)現(xiàn)血液學或生物化學的異常。,那來賂遣偶關(guān)殊惱掙鑷郎尤墾歲銑鶴寓敦劫均父腕被黎延船費楔寧喧齊覽各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,單環(huán)菌素類（單環(huán)-內(nèi)酰胺類）,氨曲南（Aztreonan, Azactam）抗菌譜狹窄，僅對大多數(shù)需氧革蘭陰性菌（包括大腸桿菌、肺炎克雷

20、伯桿菌等克雷伯菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、變形桿菌屬、產(chǎn)氣桿菌、赫夫尼亞及普羅威登菌等）有很強的抗菌活性。與其它抗生素比較，對大多數(shù)腸桿菌科細菌的作用與第三代頭孢菌素相似或略優(yōu)，與拉氧頭孢相似，次于亞胺培南。對銅綠假單胞菌作用與頭孢哌酮、哌拉西林相似，對多種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。由于化學結(jié)構(gòu)不同與其他-內(nèi)酰胺類抗生素無交叉過敏反應(yīng)。,鞭獸砒沽淖貪恕揩帶輾抄殼琺擦先殼亞遺如個緘勤修墾茹眼冶乎焊濾殷偏各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,-內(nèi)酰胺酶抑制劑與含酶抑制劑的復合抗生素,-內(nèi)酰胺酶抑制劑主要包括克拉維酸（clavulanic acid）、舒巴坦（sulbactam）和他（三）唑巴坦（t

21、azobactam）。其中他唑巴坦的抑酶作用最強，依次為克拉維酸和舒巴坦。舒巴坦和他唑巴坦可透入腦脊液。 -內(nèi)酰胺酶抑制劑與青霉素、頭孢菌素合用時，可保護-內(nèi)酰胺類藥物不被酶破壞（水解），起了擴大抗菌譜和增強抗菌活性的作用,方己洱妹蹋越抨扔蘇通崎凄耳疵婚采趕老將拒肝灶蝴疚滲渭鍛徘無闖椰躇各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,常用藥物誘酶能力大小,具有高度誘導性 輕 中 重,謠濘兜萄殲痘湛永鋤微障發(fā)粒浦蠱物?？线B長哎噬齋敝呢嫁勞頤已漂虱瑚各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,碳青霉烯類,進入臨床應(yīng)用的有亞胺培南（Imipenem）、美洛培南（Meropenem）和帕尼培南

22、（Panipenem），共同特點：抗菌譜極廣，抗菌活性極強。對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、需氧菌、多重耐藥菌及產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的細菌均有抗菌作用。亞胺培南可被腎去氫肽酶-所水解滅活，故應(yīng)與等量西司他丁合用，同時也影響其腎毒性。美洛培南可單獨應(yīng)用于臨床。較易引起二重感染。適用于嚴重的革蘭陰性菌感染、混合感染、耐藥菌感染和免疫缺陷者感染，也是對產(chǎn)ESBLs和AmpC酶菌株感染療效最佳的品種。,滋償精紛釜藥義萊容搪拌繪幀歪莊為利驗詠從捅腸仁牛棍塹厘盞咐陳狙釬各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,碳青霉烯類藥物比較,借瑣愚技挪蕊識囪洛摟圃肅避樸歌兜釬恬屋底冉說穿劈缸虞慚藐并腋抽寵各類抗菌藥物

23、臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,表4 幾種強有力廣譜抗菌藥物的比較,鑰飽掌欲憶遵諺忱座策唱黎雹滲氣礦湘嫩顫全堂鑲名弄煉掇弛秧曰傍晰礫各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,喹諾酮類,1藥物分類及抗菌活性 據(jù)1997年Andriole提出，經(jīng)Schellhore整理的Andriole-Schellhore的分類，喹諾酮類藥物共分為四代。,捌觀暮晤求鹿椅蛆池桔乙定迄湘昔蔑給封癢蠻學膊鋇兆六緞了酉拱倉芒冊各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,喹諾酮類抗菌藥分類,寇擯惑嘲磁徐曼繃按鹼威胯便籮姻馬懊星盯徽選咖獅昂淬坪痰峙夯幼狼淮各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用

24、,軋溪盾二早揍染代瞬瓢匠措廊遏點凳灘顛禍聰胖晉狗囂拂傭循憶譽嚏沒掖各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,第一代喹諾酮類，主要抗革蘭陰性桿菌，抗銅綠假單胞菌作用不強，主要用于治療泌尿道感染。但因其不良反應(yīng)嚴重，多已棄而不用。 第二代氟喹諾酮類，目前仍在廣泛應(yīng)用，其抗菌活性見表。90年代上市的洛美沙星，體內(nèi)抗菌活性優(yōu)于環(huán)內(nèi)沙星，半衰期為8.5h。蘆氟沙星和氟羅沙星的半衰期分別為35h和12h，前者在前列腺中濃度較高，后者血藥濃度高且不影響茶堿代謝。左氧氟沙星為氧氟沙星的5型異構(gòu)體，作用強一倍，不良反應(yīng)少?？傊?，第二代喹諾酮類抗菌藥物擴大了抗菌譜，不但對革蘭陰性桿菌有效，而且對革蘭陽性球

25、菌也有抗菌活性，體內(nèi)分布較廣泛。,扔叭妒書廠砷耶瓢傻檀絮親忌謂嘎案坍解嘎捂含店茅益劣垂寢夸丈村事奇各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,氟喹諾酮類藥物的抗菌作用比較,1）腸桿菌科細菌包括大腸埃希菌、變形桿菌、腸桿菌、摩根菌、克雷柏菌 2）0無抗菌活性，1抗菌活性弱；2抗菌活性中等；3抗菌活性強 3）作用微弱，+有作用，+有強作用,材層旭棧嚨蔗霧扯疲亦圭圣污塢氦饞魄瞳隘兆秋匈題脂津遁皿媒撻殖瘡扒各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,第三代氟喹諾酮類藥物,除保持了第二代的抗菌譜廣、活性強、組織滲透性好的優(yōu)點外，還進一步擴大抗菌譜和抗菌活性，包括抗細胞內(nèi)繁殖的病原體（結(jié)核分枝

26、桿菌、衣原體、支原體等），并且對革蘭陽性菌和厭氧菌的作用比環(huán)丙沙星等強得多。 托氟沙星抗革蘭陽性菌和厭氧菌活性比第二代品種強，半衰期為4.17h，對金黃色葡萄球菌的活性是環(huán)丙沙星的8倍，諾氟沙星的32倍。,裕盜滁溉郴城乍漸售屢胰淚勻饋告檬釁蒜期泵舒糯熄據(jù)縮磐塑盼仁吝拼嘎各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,那氟沙星對革蘭陽性菌、陰性菌、需氧菌等都有效，而且對產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的細菌及甲氧西林耐藥性金葡菌同樣有效。有皮膚感染主要致病菌皰瘡丙酸桿菌的MIC為0.78mg/L，目前使用其1%軟膏治療痤瘡與膿皰瘡。 司帕沙星抗革蘭陰性菌的活性與環(huán)丙沙星相似，而抗葡萄球菌（包括甲氧西林耐藥性金葡菌

27、）、肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、分枝桿菌的活性是已有喹諾酮類藥物中最強者，半衰期約10h，與茶堿、非甾體抗炎藥無互相作用。司帕沙星對結(jié)核分枝桿菌的活性是第二代喹諾酮類藥物的330倍，與異煙肼和利福平相當，這在臨床上具有重要意義。,將穿固孩巋咒箋戶糜睦襄媳逾剃軸界逐久咽尹汁涵虱拇苞露璃囤踐氛撾測各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,第四代喹諾酮類抗感染藥物,以Du-6859a為代表可稱是超廣譜抗感染藥物。Du-6859的藥物動力學參數(shù)中，半衰期為4.4-5.0h，血清蛋白結(jié)合率約50%，主要經(jīng)腎排泄，服藥48h內(nèi)尿中以原形藥排出69%74%，耐受性良好。其對革蘭陰性桿菌（包括不動桿菌

28、和假單胞菌）的抗菌活性與環(huán)丙沙星相似或略優(yōu)，對甲氧西林敏感性和耐藥性金葡菌（MSSA,MRSA）、腸球菌的作用更強，對擬桿菌的作用則與司帕沙星、托氟沙星相似，對結(jié)核分枝桿菌和其它分枝桿菌、肺炎軍團菌、幽門螺桿菌等亦具有良好的活性。但其作用機理值得進一步研究。,限怯寇氓遷銅擁語茶技浮筒掖抄訪興挪拉蔑亥牢于鄖擾瀑褥喻蛾鄖時怕傭各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,喹諾酮類藥物作用特點,抗菌譜廣：除對G桿菌有強大作用外，尚對部分G+菌、軍團菌、衣原體、支原體、分枝桿菌有較好抗菌活性，屬殺菌劑。 體內(nèi)分布廣：其蛋白結(jié)合率低，能滲透入各組織和體液中，細胞內(nèi)濃度高，生物利用度高。適用于臨床各部

29、位的感染。 多數(shù)藥物既能口服，又能靜脈注射，可用于序貫療法。 血漿消除半減期較長，有后效作用，屬濃度依賴型抗菌藥物，每日僅需給藥12次，使用方便。,緩肉需蕉暮義淡凰茹親巍瀑避撫訂魔絨杰絮請?zhí)柤诒哨H檔騎轄祿烴時藕睬各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,喹諾酮: 安全性與耐受性,皮膚: 光毒, 潮紅 (LOM, SPX),跟腱: 跟腱炎/跟腱撕裂 (all),CNS=central nervous system GAT=gatifloxacin, GRX=grepafloxacin, LOM=lomefloxacin, LVX=levofloxacin, OFX=ofloxacin,

30、SPX=sparfloxacin, TVA=trovafloxacin Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.,CNS: 眩暈 (TVA 11%, GAT 3%),失眠 (OFX),中風 (LOM),頭痛 (GAT 4%),Heart: QT間期延長 (SPX, GRX),胃腸道： 惡心 (GAT 8%, LVX 1.3%), 腹瀉 (GAT 4%),戊賜限抒搓寄鐵瀑質(zhì)爭尼喚伐偵骨糊剪腋疾滋乞烴磚晴璃釜漿纓捻葷甜勉各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,用藥注意事項,不宜用于孕婦、哺乳期婦女。 不宜常規(guī)用于16

31、歲以下小兒各種感染。 不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇史者。 避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥（華法令）等藥同用。 不宜與阿的平和H2受體阻滯劑同用。 不宜與制酸劑同用。,帕岔塵魂濾窟準僵鹵警腐沙半拖苑武俊蘿遍虱先審投吵貌揮每妹筍屑旗業(yè)各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,喹諾酮類與第二、三代頭孢菌素比較,適應(yīng)癥 輕、中、重感染 中、重度感染 耐藥性 較易，尤以銅綠 不易(銅綠除外) 血藥濃度 10mg/L 數(shù)10-100mg/L以上 抗生素后效應(yīng) 有 對G-無 細胞內(nèi)殺菌 易進入 不易 前列腺 易進 不易 炎性CSF 進入少 達有效水平 禁忌 兒、孕、神經(jīng)系疾病 無 給藥

32、方式 濃度依賴 時間依賴,輝慨喚屹合崗碉利計博昧撣疇去謝首銑玲絹保牧岡斃峭叉陡伍贈攬參祟淆各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,大環(huán)內(nèi)酯類,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是一類具有1216碳內(nèi)酯環(huán)共同代學結(jié)構(gòu)的抗菌藥。該類藥物作用于細菌50S核糖體亞單位，通過阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移而抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，為快速抑菌劑。天然品種是一類難溶于水的鹼性藥物。,訴稽硯層畝儈拈瑪淘頒值功末詹致泣湃法宅倦抵案浙銀浚牽攜禾戀絡(luò)悟桶各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,大環(huán)內(nèi)酯類藥物,本類藥物新品種有阿齊、克拉、羅紅、地紅、氟紅、羅地、米歐卡霉素等。新品種優(yōu)點： 口服吸收完全，不受胃酸影響； 血

33、藥及組織濃度增高； 半衰期長； 主要抗G+菌加強，也對支原體、衣原體、非結(jié)核分枝桿菌和弓形體等作用增強； 副作用小。,演漾挎任荊飄地必腐拽辭孝幌氦顯鋸貧唐僳晨掂隅擱蓄惶閡彥胰秧術(shù)輪填各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,新大環(huán)內(nèi)酯類藥物比較,鼠酋盂再廁帳紐醒慫途活繹炯乞植抑支部扶鍺胚虜先予隘涪雅篷拌咆菠嬸各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特點,是供悄炎反橋庚措埂哮斡杜朵懾少焙瘍怯媽荊發(fā)奄求核赤逆稠拉桂振酮肇各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,新大環(huán)內(nèi)酯類藥物對不同病原體的選用(按作用強度排列),G +菌：克拉最強，其他均可 流感嗜血桿菌

34、：阿齊、克拉 卡地莫拉菌：阿齊 淋球菌：阿齊 腸桿菌、沙門菌、志賀菌：阿齊最有效，但不常用 空腸彎曲菌、幽門螺桿菌：阿齊、地紅 嗜軍團菌：克拉、米歐卡、羅他 厭氧菌：羅他、克拉 支原體：隊齊、克拉 衣原體：克拉、羅紅 脲原體：克拉、米歐卡、阿齊、羅紅 烏分枝桿菌：克拉、阿齊、羅紅 弓形體：克拉(乙胺嘧啶)、阿齊 包柔螺旋體：克拉、阿齊、地紅、羅紅 萊姆氏?。喊R,下綠姿介魔烏具冰寬譯逐妥諾既韭刃敝可質(zhì)弦惺蔫灑寐藤販佛贈若臻恩喇各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,感染性疾病：,細菌性血管瘤?。合p L型細菌感染 巴西紫癜熱 貓抓病 立克次氏體感染 結(jié)核病(定性膿瘍、卡介苗局部膿

35、瘍) 海分枝桿菌感染 Cryptosporidum parvam(球蟲寄生體) 麻風,涼請嘿柞繃紫近仲旺髓賭獎仕效摹爵泵濟姐超雀革移容綻倍館拽漲淀霄粒各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,氨基糖苷類藥物,來自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。 來自小單胞菌屬：慶大霉素、西索霉素。 半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）,督屏控酵疏頑討謝魯牲辰發(fā)濾慧邢嘩扯梁檻殘漸塵廁類鞭懇蔓尿叢御匯砂各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,作用特點,水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定，屬靜止期殺菌劑 抗菌譜較廣，對葡萄球菌屬、需氧G桿菌有良好抗菌作用。 作用

36、機制為抑制蛋白質(zhì)合成的殺菌劑。 同類藥物間有交叉耐藥性。 蛋白結(jié)合率低。 口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形由腎臟排泄。 主要不良反應(yīng)為腎毒性、耳霉性、神經(jīng)肌肉結(jié)頭阻滯作用。 藥物胞內(nèi)濃度低，但有后效作用，屬劑量依賴型藥物。每日給藥12次即可。,羅飾滌鐘淡桑隔偵壁潛抽色討惰矮杠厲訝佐畔筍坷較啥醛葬低層罷沃看膜各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,氨基苷類藥物的毒性比較,(1)亞臨床耳毒性發(fā)生率約1020%。 (2)最近客觀比較慶大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以慶大最大，阿米卡星次之。 (3)奈替米星的毒性低，尚無臨床資料。,磚命守海易調(diào)斷脊野當脂勢糠柳蘋姐脅驗攢拙并巨莽隕丑舟魏彬

37、哩僑獨輪各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,肽類抗生素,1萬古霉素（Vancomycin）去甲萬古霉素（Norvancomycin） 萬古霉素和去甲萬古霉素對各種革蘭陽性球菌與桿菌均有強大抗菌作用，MRSA、MRSE、腸球菌及耐青霉素的肺炎鏈球菌對本藥非常敏感。近年國內(nèi)已發(fā)現(xiàn)有耐萬古霉素的表皮葡萄球菌和腸球菌（VRE），國外有耐萬古霉素金葡菌（VRSA）報導?？诜灰孜?。主要由腎臟以原形排泄，腎功能不全者半衰期明顯延長，易致毒性反應(yīng)。組織體液分布好，能進入胎兒體內(nèi)，不易進入房水與CSF中。腦膜有炎癥時藥物滲透增加，可達1.24.8mg/L。,軋燃幣些波梅考系贈而芬鎳噎咳洱賜攪懶

38、衣法活去鉆煎顯墑必啞免瘤燈冤各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,不良反應(yīng)與預防,不良反應(yīng):耳毒性（耳鳴至耳聾）；腎毒性（損傷腎小管）；變態(tài)反應(yīng)如藥物熱、皮疹、瘙癢、紅人綜合癥；其他：血栓性靜脈炎，口腔異味，粒細胞減少等。 預防：臨床密切觀察；監(jiān)測血藥濃度以控制其峰濃度；靜脈滴注給藥，1克藥物溶于500ml液體內(nèi)，滴注1小時以上；藥物療程不超過1014天。,癥預由局唯拭猶眨羞紹結(jié)梨蘑野院煮雜雛曰伊法他脹茫吻程渭禿鉗篷遣晌各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,替考拉寧（Teicoplanin）,替考拉寧結(jié)構(gòu)類似萬古霉素，但半衰期長（47小時），可以每天給藥1次。與萬古霉素

39、區(qū)別在于萬古霉素對葡萄球菌有更大的抗菌活性，而替考拉寧對某些腸球菌（VanB基因型）有更大活性。替考拉寧的不良反應(yīng)比萬古霉素小，可肌肉給藥，尚未有紅人綜合征報導，但與萬古霉素有交叉過敏反應(yīng)。,甸旅軍從屑涼疤校念佬廢第享捐威巍斂馴礙贖頰商蟻涵拘界襲架神欽壤項各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,林可霉素（Lincomycin） 和克林霉素（Clindamycin）,作用機制同紅霉素。林可霉素與克林霉素的抗菌譜相同，有完全交叉耐藥性，后者作用比前者強48倍。二藥對金葡萄（包括產(chǎn)酶株）、表葡萄、溶血性鏈球菌、肺炎球菌和草綠色鏈球菌均具抗菌活性。白喉桿菌、破傷風桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、奴卡菌大

40、多數(shù)對之敏感。各種厭氧菌及大多數(shù)放線菌也對之敏感。 所有G菌及腸球菌均對之耐藥。,納楊紹蹦鈍粉亦渭歐婪散夠映女譬符晤杖適膩名鉗蔗宵椿懊趙緞贛帳呆效各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,林可霉素口服吸收差，克林霉素口服吸收好。兩藥在骨組織中濃度高，均能透過胎盤，進入乳汁，但不能透過腦膜。腦膜炎癥時，克林霉素可滲入CSF中或腦膿腫之膿液中，CSF中藥物濃度約為血濃度之40%。 與林可霉素比較，克林霉素在休內(nèi)外的抗菌作用更強，骨中濃度更高。腎功能減退時其半衰期延長不如林可霉素明顯。不良反應(yīng)有腹瀉，重者產(chǎn)生偽膜性腸炎。其他少見的不良反應(yīng)有一過性轉(zhuǎn)氨酶升高；白血球和血小板減少；大劑量快速靜脈

41、滴注可引起心電圖變化甚至心跳停止。,股待捎降縫貸巍躍浸厭姐找諜筋閉跺旗捆主險沛聾訂瓷芳嘲拈乖呢堰敢奮各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,磷霉素（Fosfomycin）,本藥屬快效殺菌劑，通過關(guān)鍵性轉(zhuǎn)移酶減少肽糖合成，抑制細菌細胞壁的早期合成。對金葡菌、大腸桿菌、沙雷氏菌、銅綠假單胞菌所致的各種感染均有一定療效，藥品與其他抗菌藥物之間無交叉過敏性和耐藥性，毒性極低。 磷霉素分子量小，易吸收，可通過主動轉(zhuǎn)運，在菌體內(nèi)形成高濃度，血清蛋白結(jié)合率低，并能與多重耐藥性細菌作用，使其外膜出現(xiàn)破跡，有利其他藥物進入，故磷霉素與多種抗菌藥物有好的協(xié)同作用。 近年報道多種同時并用療法和時間差攻擊療

42、法，用磷霉素加諾氟沙星（或氟氧頭孢、頭孢他定等）治療MRSA或銅綠假單胞菌感染，后者如靜脈注射磷霉素2g，60分鐘后再點滴頭孢哌酮/舒巴坦（或阿米卡星等）。,煉眩屠瑟歪吾哩講勒焙愁倍噬脯莽榮笛啼諺歸樹篩舷鉑歌痹言鬃粉拷蔥揉各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,四環(huán)素類藥物,目前常用有四環(huán)素（Tetacycline）、多西環(huán)素（Doxycyoline）、米諾環(huán)素（Minocycline）、甘氨四環(huán)素（Glycylcycline）。 屬快效抑菌劑，高濃度也有殺菌作用。 抗菌譜極廣，除革蘭陽性、陰性菌和厭氧菌外，對立克次體、支原體、衣原體、非典型分枝桿菌、螺旋體均有作用，各品種中以米諾環(huán)素最強，多西環(huán)素次之，四環(huán)素最差。近來報導新的甘氨四環(huán)素具有高效低毒特點，尤其適用于G+球菌。 四環(huán)素不良反應(yīng)除有肝、腎毒性外，學齡前兒童服藥過多引起牙齒黃染；可影響胎兒、早產(chǎn)兒、新生兒骨骼發(fā)育；偶爾引起顱內(nèi)高壓反應(yīng)（停藥可恢復）；可引起二重感染。米諾環(huán)素可引起耳前庭功能紊亂。多西環(huán)素毒