1、第八講 日常用藥-止痛,董鈺明 蘭州大學(xué)藥學(xué)院 2011/10/24,什么是疼痛？,疼痛(pain)是一種復(fù)雜的生理心理活動，是臨床上最常見的癥狀之一。它包括傷害性刺激作用于機(jī)體所引起的痛感覺，以及機(jī)體對傷害性刺激的痛反應(yīng)(軀體運(yùn)動性反應(yīng)和/或內(nèi)臟植物性反應(yīng)，常伴隨有強(qiáng)烈的情緒色彩)。,什么是疼痛？,痛覺可作為機(jī)體受到傷害的一種警告，引起機(jī)體一系列防御性保護(hù)反應(yīng)。但另一方面，疼痛作為報(bào)警也有其局限性(如癌癥等出現(xiàn)疼痛時，已為時太晚)。而某些長期的劇烈疼痛，對機(jī)體已成為一種難以忍受的折磨。因此，鎮(zhèn)痛(analgesia)是醫(yī)務(wù)工作者面臨的重要任務(wù),痛感覺閾和痛反應(yīng)閾,人們在研究疼痛時，通常采用測

2、定痛閾(pain threshold)的方法。痛閾又可分為痛感覺閾和痛反應(yīng)閾。因此在研究痛覺時需要采用多指標(biāo)進(jìn)行綜合性研究。另外還可記錄傷害性刺激引起的神經(jīng)活動的電變化。,疼痛診療項(xiàng)目,1、急性疼痛：軟組織及關(guān)節(jié)急性損傷疼痛，手術(shù)后疼痛，產(chǎn)科疼痛，急性帶狀皰疹疼痛，痛風(fēng)； 2、慢性疼痛：軟組織及關(guān)節(jié)勞損性或退變疼痛，椎間盤源性疼痛，神經(jīng)源性疼痛； 3、頑固性疼痛：三叉神經(jīng)痛，皰疹后遺神經(jīng)痛，椎間盤突出癥，頑固性頭痛；,疼痛診療項(xiàng)目,4、癌性疼痛：晚期腫瘤痛，腫瘤轉(zhuǎn)移痛； 5、特殊疼痛類：血栓性脈管炎，頑固性心絞痛，特發(fā)性胸腹痛； 6、相關(guān)學(xué)科疾病：早期視網(wǎng)膜血管栓塞，突發(fā)性耳聾，血管痙攣性疾病

3、等。,疼痛的分類,按疼痛程度分類,1. 微痛 似痛非痛，常與其它感覺復(fù)合出現(xiàn)。如癢、酸麻、沉重、不適感等。 2. 輕痛 疼痛局限，痛反應(yīng)出現(xiàn)。 3. 甚痛 疼痛較著，疼反應(yīng)強(qiáng)烈 。4. 劇痛 疼痛難忍，痛反應(yīng)強(qiáng)烈。,疼痛性質(zhì)的分類,1. 鈍痛、酸痛、脹痛、悶痛。 2. 銳痛、刺痛、切割痛、灼痛、絞痛。,疼痛形式的分類,1. 鉆頂樣痛。2. 暴裂樣痛。3. 跳動樣痛。4. 撕裂樣痛。5. 牽拉樣痛。6. 壓扎樣痛。,癌性疼痛,目前世界衛(wèi)生組織針對癌癥疼痛所推廣使用的“三階梯止痛方案雖然取得了很好的止痛效果，但全世界仍有62%的癌癥病人在遭受疼痛的折磨。,合理使用止痛藥,美國食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布

4、聲明，稱所有的非甾體抗炎藥大都有潛在的心血管事件隱患和消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，其中包括人們常用的芬必得、扶他林等。我國對此極為重視，及時采取了相應(yīng)措施，加大了監(jiān)測力度,合理使用止痛藥,在人的一生中，或許都曾經(jīng)用過止痛藥。疼痛是人們生活中經(jīng)常遭遇的癥狀，如關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、頭痛、牙痛、腰痛人們到醫(yī)院看病時，常以“痛不欲生”來形容自己對疼痛的感覺。自從1898年阿司匹林首次合成以來，100多年間有數(shù)十種、數(shù)百個品牌的止痛消炎藥問世。,止痛藥是把雙刃劍,止痛藥使人們對疼痛的感覺大大減輕，因此，各種止痛藥就成為家庭藥箱必備的藥品。其實(shí)這樣做具有很大的危險(xiǎn)性。止痛藥是把雙刃劍，合理使用可起到減輕疼痛的作用，但如

5、果使用不當(dāng)，則會對人體健康造成嚴(yán)重?fù)p害,止痛藥的分類,第一類為非甾體抗炎止痛藥。以阿司匹林為代表； 第二類是中樞性止痛藥。以曲馬多為代表； 第三類是麻醉性止痛藥。以嗎啡、杜冷丁等阿片類藥為代表,非甾體抗炎止痛藥,以阿司匹林為代表，如布洛芬、消炎痛、撲熱息痛、羅非昔布、塞來昔布等。非甾體類抗炎止痛藥使用廣泛、療效確切，用于一般常見的疼痛，不具有成癮性。但如果使用不當(dāng)，也會對人體健康造成損害。目前非甾體抗炎止痛藥是全球使用最多的藥物種類之一，全世界大約每天有3000萬人在使用。隨著使用的增多，這類藥物的安全問題也越來越受到社會和政府的關(guān)注。臨床上報(bào)告的不良反應(yīng)，大多是這一類止痛藥造成的。,中樞性止

6、痛藥,第二類是中樞性止痛藥。以曲馬多為代表，是人工合成的中樞性止痛藥，屬于二類精神藥品，列為非麻醉性止痛藥。曲馬多的止痛作用比一般的解熱止痛藥要強(qiáng)，但又不及麻醉止痛藥，其止痛效果為麻醉止痛藥代表性藥物嗎啡的1/10。主要用于中等程度的各種急性疼痛及手術(shù)后疼痛等,麻醉性止痛藥,以嗎啡、杜冷丁等阿片類藥為代表。這類藥物止痛作用很強(qiáng)，但長期使用會成癮。國家對這類藥物有嚴(yán)格的管理制度，不能隨便使用，主要用于晚期癌癥病人,使用止痛藥的病人,一類是生活中常見的頸肩腰腿痛。這些病人應(yīng)該首選非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物，如芬必得、扶他林等；發(fā)熱伴有頭痛或牙痛等，可選用解熱止痛藥，如阿司匹林、消炎痛等。對于有嚴(yán)重胃腸道疾

7、病的患者，可選用對胃腸道少刺激的非甾體類藥物，只有在非甾體類藥物使用無效時才考慮使用中樞止痛藥。對于這些病人是不能選用阿片類止痛藥的。,使用止痛藥的病人,另一類是晚期癌癥病人，這些病人止痛應(yīng)遵循“階梯治療的原則”，從非甾體類藥物到中樞止痛藥，最后才選用阿片類藥物。,濫用止痛藥的危害,1、掩蓋病情。如果在未經(jīng)醫(yī)生診治之前濫用止痛藥，雖然暫時疼痛的感覺可以減輕，但有可能掩蓋疾病特有的癥狀，給醫(yī)生診斷帶來困難而貽誤病情。,2、容易成癮。一些止痛藥尤其是高效止痛藥，長期應(yīng)用成癮，即對此種藥物產(chǎn)生依賴性。尤其應(yīng)注意的是以曲馬多為代表的中樞性止痛藥，以二類精神藥品上市，在臨床上廣泛使用，認(rèn)為很安全。但近幾

8、年來臨床研究證明，不合理使用也會成癮，因此，在使用時應(yīng)予注意。,3、引起過敏反應(yīng)。許多止痛藥可引起哮喘、蕁麻疹、過敏性鼻炎等，特異體質(zhì)者可出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫等過敏反應(yīng)。,濫用止痛藥的危害,4、損害造血系統(tǒng)。一些止痛藥長期或過量服用，可對造血系統(tǒng)及白細(xì)胞造成損害，引起粒細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、凝血障礙等疾病。,濫用止痛藥的危害,5、胃黏膜損害。長期或大量服用止痛藥，尤其是空腹使用后，可出現(xiàn)上腹不適、惡心、嘔吐、飽脹、食欲減退等消化不良癥狀。嚴(yán)重的可致胃黏膜損害，引起胃出血。有資料顯示，長期口服非甾體抗炎藥的患者中，大約有10%25%的病人發(fā)生消化性潰瘍，其中有小于1%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如出

9、血或穿孔。,濫用止痛藥的危害,6、引起中毒性肝炎。在治療劑量下，能導(dǎo)致10%的患者出現(xiàn)肝臟輕度受損，長期或大量服用撲熱息痛可影響肝功能，引起中毒性肝炎。,濫用止痛藥的危害,7、導(dǎo)致腎功能不全和間質(zhì)性腎炎。長期或大量服用含有非那西丁的解熱止痛合劑，可引起腎乳頭壞死及腎間質(zhì)炎性改變性腎病。近年來，國內(nèi)外有許多因服用止痛藥發(fā)生腎毒性作用的報(bào)道，其中主要是止痛藥抑制了前列腺素合成，導(dǎo)致腎功能不全和間質(zhì)性腎炎。目前止痛藥引起的腎功能不全已占藥物引起的腎功能不全的37%，而且服藥長達(dá)3個月就可引發(fā)，其中消炎痛制劑引起的腎損害占大多數(shù)。,濫用止痛藥的危害,8、誘發(fā)腫瘤。一些止痛藥長期服用可誘發(fā)腎乳頭癌、腎盂

10、癌、膀胱癌等。,濫用止痛藥的危害,9、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：可出現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴、耳聾、弱視、嗜睡、失眠、感覺異常、麻木等。有些癥狀不常見，如多動、興奮、幻覺、震顫等，發(fā)生率一般小于5%。,濫用止痛藥的危害,10、誘發(fā)心血管系統(tǒng)疾病。有研究發(fā)現(xiàn)，非甾體抗炎止痛藥能明顯干擾血壓，使平均動脈壓上升。另有報(bào)道，服用羅非昔布18個月后，患者發(fā)生心血管事件（如心臟病發(fā)作和中風(fēng)）的相對危險(xiǎn)性增加。,濫用止痛藥的危害,12、損害聽力。長期服用止痛藥可致聽力下降。,濫用止痛藥的危害,11、妊娠期的不良反應(yīng)。非甾體抗炎止痛藥被認(rèn)為是誘發(fā)妊娠期急性脂肪肝的潛在因素；孕服用阿司匹林可導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)后和分娩時出血；吲哚美

11、辛可能會引起某些胎兒短肢畸形、陰莖發(fā)育不全。,合理應(yīng)用止痛藥,1、不要隨意自行服用止痛藥。有疼痛不適癥狀時，不要自己到藥店買藥服用，要到醫(yī)院進(jìn)行檢查，這樣一方面可以增強(qiáng)用藥的針對性，另一方面可以避免掩蓋真正的病癥而耽誤治療。有人認(rèn)為中藥止痛藥比較安全，沒有毒副作用。其實(shí)，是藥三分毒，中藥也有副作用，一些復(fù)方中藥止痛劑中含有的如關(guān)木通等，容易引起肝、腎的損害，在使用中也要謹(jǐn)慎。,合理應(yīng)用止痛藥,2、針對疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛強(qiáng)度，正確選用鎮(zhèn)痛藥。只有晚期癌癥患者在劇烈疼痛時或內(nèi)臟絞痛時，才選用嗎啡類藥物。特別注意不能盲目按廣告用藥。上市不久的新藥，選用時更應(yīng)謹(jǐn)慎,合理應(yīng)用止痛藥,3、同一種止痛

12、藥使用時間太長。長期反復(fù)使用同一種止痛藥物會產(chǎn)生耐藥性，不應(yīng)依靠增加劑量實(shí)現(xiàn)止痛效果，應(yīng)及時改用其它化學(xué)結(jié)構(gòu)類型的止痛藥物代替。需要長期用藥時，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用，用藥過程中注意觀察可能出現(xiàn)的各系統(tǒng)、器官和組織的損害。,合理應(yīng)用止痛藥,4、不宜同時使用兩種或兩種以上的止痛藥。同時使用多種止痛藥會導(dǎo)致不良反應(yīng)的疊加。特別注意一藥多名、同一種化學(xué)成分的藥物可能以不同的商品名出現(xiàn)，避免重復(fù)用藥。,合理應(yīng)用止痛藥,5、服用止痛藥期間不要飲酒。酒精可以增加止痛藥物的毒性，加重對胃腸道黏膜的刺激，哪怕是常規(guī)劑量也可引起肝臟及腎臟的損害。不宜與抗凝藥（如華法林）合用，因?yàn)榭赡茉黾映鲅奈ｋU(xiǎn)。,合理應(yīng)用止痛藥

13、,6、不要空腹服用止痛藥。尤其是阿司匹林類的消炎止痛藥，要在飯后服用，避免引起消化不良，胃部不適甚至胃出血。,合理應(yīng)用止痛藥,7、嚴(yán)格遵照醫(yī)囑或按照說明書服藥。在使用非處方品種時，應(yīng)該仔細(xì)閱讀藥物說明書，嚴(yán)格按照藥品說明書的使用劑量和療程用藥。若是處方藥則要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服用。有些病人為了快點(diǎn)緩解疼痛癥狀而超劑量服用止痛藥，這樣會增加不良反應(yīng)的機(jī)會。在不能確定用藥劑量是否合適時，要向臨床醫(yī)生、藥師進(jìn)行咨詢。,合理應(yīng)用止痛藥,8、要及時清理家庭藥箱中的止痛藥。除及時清理那些過期的藥品外，還要注意及時清理被淘汰的或被禁用的藥品。家中存放的止痛藥物不要放在小孩能夠拿到的地方；不同的藥物不要放在一起；藥

14、名、劑量、用法都要在瓶簽上寫清楚。,合理應(yīng)用止痛藥,9、發(fā)生藥物不良反應(yīng)的對策。用藥過程中如出現(xiàn)可疑不良反應(yīng)時應(yīng)立即停藥，咨詢醫(yī)師或藥師后決定是否繼續(xù)用藥，必要時立即到醫(yī)院對不良反應(yīng)給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?合理應(yīng)用止痛藥,10、下列情況應(yīng)禁服或慎服止痛藥：活動性消化性潰瘍和近期胃腸道出血者，對阿司匹林或其他非甾體類藥物過敏者，肝功能不全者，腎功能不全者，嚴(yán)重高血壓和充血性心力衰竭病人，血細(xì)胞減少者，妊娠和哺乳期婦女。,常用止痛藥,阿司匹林,鎮(zhèn)痛、解熱可緩解輕度或中度的疼痛，如頭痛、牙痛、 神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛，也用于感冒、流感等退熱。本品僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛、發(fā)熱的病因，故需同時應(yīng)用其他

15、藥物參因治療。,鎮(zhèn)痛作用機(jī)制：主要是通過抑制前列腺素及其他能使痛覺對機(jī)械性或化學(xué)性刺激敏感的物質(zhì)(如緩激肽、組胺)的合成，屬于外周性鎮(zhèn)痛藥。但不能排除中樞鎮(zhèn)痛(可能作用于下視丘)的可能性；,不良反應(yīng) 較常見的有惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛(由于本品對胃粘膜直接刺激引起)等胃腸道反應(yīng)(發(fā)生率 39)。 較少見或很少見的有(發(fā)生率3)；胃腸道出血或潰瘍，表現(xiàn)為血性或柏油樣便，胃部劇痛或嘔吐血性或咖啡樣物，多見于大劑量服藥患者；據(jù)報(bào)道每天服用 46g者有 70每天出血 310ml，有潰瘍形成者出血量可更多，并可引起失血性貧血；服用腸溶片劑很少有胃腸刺激反應(yīng)；支氣管痙攣性過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為呼吸短促、呼吸

16、困難或哮喘、胸悶；皮膚過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、皮膚瘙癢等；肝、腎功能損害，與劑量大小有關(guān)，尤其是劑量過大使血藥濃度達(dá) 250gml時易發(fā)生。損害均是可逆性的，停藥后可恢復(fù)。,鹽酸曲馬多,鹽酸曲馬多為非嗎啡類中樞性鎮(zhèn)痛藥，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過激動嗎啡受體來激活“鎮(zhèn)痛系統(tǒng)”，進(jìn)而阻斷痛覺傳導(dǎo)，用于治療癌癥疼痛、骨折或術(shù)后疼痛等各種中、重度以上的急、慢性疼痛，是臨床效果比較可靠的一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥,在推薦劑量下，鹽酸曲馬多不會產(chǎn)生呼吸抑制作用，對血液動力學(xué)無顯著性影響，耐藥性和依賴性很低。鹽酸曲馬多不同于嗎啡，它雖可與嗎啡受體結(jié)合，但親和力僅為嗎啡的六千分之一，一般是不會產(chǎn)生精神依賴的。德

17、國曾對鹽酸曲馬多的成癮問題進(jìn)行了長達(dá)20年的追蹤調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其成癮率僅為十萬分之一，這極少數(shù)成癮者大多數(shù)在服用曲馬多之前有其他藥物的濫用史。美國歷時36個月的追蹤研究也表明，其成癮性低于可待因，證實(shí)在正常情況下使用鹽酸曲馬多是不會成癮的,鹽酸曲馬多,右美沙芬,嗎啡,嗎啡是鴉片中最主要的生物堿（含量約10-15%），1806年法國化學(xué)家F澤爾蒂納首次從鴉片中分離出來。他用分離得到的白色粉末在狗和自己身上進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，結(jié)果狗吃下去后很快昏昏睡去，用強(qiáng)刺激法也無法使其興奮蘇醒；他本人吞下這些粉末后也長眠不醒。據(jù)此他用希臘神話中的睡眠之神嗎啡斯（Morpheus）的名字將這些物質(zhì)命名為“嗎啡”。,純凈

18、嗎啡為無色或白色結(jié)晶或粉末，難溶于水，易吸潮。隨著雜質(zhì)含量的增加顏色逐漸加深，粗制嗎啡則為咖啡似的棕褐色粉末。,醫(yī)用嗎啡一般為嗎啡的硫酸鹽、鹽酸鹽或酒石酸鹽，易溶于水，常制成白色小片狀或溶于水后制成針劑,嗎啡的藥理作用,（1）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用：強(qiáng)烈的麻醉、鎮(zhèn)痛作用。嗎啡的麻醉、鎮(zhèn)痛作用是自然存在的任何一種化合物無法比擬的。它的鎮(zhèn)痛范圍廣泛，幾乎適用于各種嚴(yán)重疼痛包括晚期癌變的劇痛，一次給藥鎮(zhèn)痛時間可達(dá)4-5小時，并且鎮(zhèn)痛時能保持意識及其他感覺不受影響。此外還有明顯的鎮(zhèn)靜作用，能消除疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，顯著提高患者對疼痛的耐受力。嗎啡的鎮(zhèn)痛作用部位是第三腦室周圍、第三腦室

19、尾端至第四腦室頭端的神經(jīng)結(jié)構(gòu)及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)。（2）對呼吸系統(tǒng)的作用：嗎啡能抑制大腦呼吸中樞和咳嗽中樞的活動，使呼吸減慢并產(chǎn)生鎮(zhèn)壓咳作用。急性中毒回導(dǎo)致呼吸中樞麻痹、呼吸停止至死亡。,嗎啡的藥理作用,（3）對心血管系統(tǒng)的作用：治療量嗎啡對血管和心率無明顯作用，大劑量嗎啡可引起體位性低血壓及心動過緩。（4）對消化系統(tǒng)的作用：對胃腸道平滑肌、括約肌有興奮作用，使它的張力提高，蠕動減弱，因此有止瀉和治便秘的效果。吸食嗎啡對神經(jīng)中樞的副作用表現(xiàn)為嗜睡和性格的改變，引起某種程度的愜意和欣快感；在大腦皮層方面，可造成人注意力、思維和記憶性能的衰退，長期大劑量地使用嗎啡，會影起精神失常的癥狀，出現(xiàn)澹亡和幻覺；在呼吸系統(tǒng)方面，大劑量的嗎啡會導(dǎo)致呼吸停止而死亡。嗎啡的極易成癮性使得長期吸食者無論從身體上還是心理上都會對嗎啡產(chǎn)生嚴(yán)重的依賴性，造