1、公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)會(huì),雙臺(tái)衛(wèi)生院 張華 2012年11月16日,主要內(nèi)容,基本公共衛(wèi)生 服務(wù)項(xiàng)目,十一項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容 第一項(xiàng)：城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 第二項(xiàng)：健康教育服務(wù)規(guī)范 第三項(xiàng)：預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范 第四項(xiàng):06歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范 第五項(xiàng):孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范 第六項(xiàng):老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 第七項(xiàng):高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 第八項(xiàng):2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 第九項(xiàng):重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范 第十項(xiàng):傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范 第十一項(xiàng):衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范,（一）建立居民健康檔案,為誰建？ 重點(diǎn)人群、接受服務(wù)的人群、逐步擴(kuò)展到全人群 怎

2、么建？ 門診、入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式 在自愿的基礎(chǔ)上 統(tǒng)一、規(guī)范：統(tǒng)一檔案編碼、識(shí)別碼和健康問題編碼。依據(jù)衛(wèi)生部健康檔案衛(wèi)生服務(wù)信息基本數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)（試行稿）和規(guī)范。 內(nèi)容是什么？ 個(gè)人基本信息 主要健康問題（健康體檢） 重點(diǎn)人群管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄 管理要求： 建立健康檔案管理制度，設(shè)施、設(shè)備，明確檔案管理責(zé)任人。 管理方式要易于檢索，實(shí)行有效動(dòng)態(tài)管理。注意保護(hù)居民隱私。,服務(wù)內(nèi)容,（一）居民健康檔案的內(nèi)容：個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄 （二）居民健康檔案的建立：建立檔案，填寫記錄，發(fā)放信息卡 入戶調(diào)查、疾病篩查、健康體檢

3、 ，填寫相應(yīng)記錄 裝檔統(tǒng)一存放 （三）居民健康檔案的使用 ： 更新、補(bǔ)充,服務(wù)要求,（一）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私。 （二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過多種信息采集 方式建立居民健康檔案。健康檔案應(yīng)及時(shí)更新，保持資料的連續(xù)性。 （三）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用16位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼 為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村 （居）委會(huì)為單位，編制居民健 康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身 份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。,（二）健康教育,資料：健康教育宣傳資料每年發(fā)放 12

4、種內(nèi)容； 音像資料每年播放 6種。 健康教育宣傳欄：在轄區(qū)內(nèi)按照標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，中心 2個(gè)，站 1個(gè)，每季度至少更新內(nèi)容1次。 健康知識(shí)講座：中心每月 1次，站每?jī)稍?1次。 健康教育咨詢服務(wù)：中心 6次/年（利用各種健康主題日或節(jié)假日）。 健康教育年度計(jì)劃。 每項(xiàng)健教活動(dòng)要有完整的健教活動(dòng)記錄和資料，并存檔保存。每年做好健教工作的總結(jié)評(píng)價(jià)。,服務(wù)內(nèi)容,（一）中國(guó)公民健康素養(yǎng)基本知識(shí)與技能（試行） （二）重點(diǎn)人群健康教育。 （三）開展健康生活方式和可干預(yù)危險(xiǎn)因素的健康教育。 （四）開展高血壓、糖尿病、 冠心病、結(jié)核病等重點(diǎn) 疾病健康教育。 （五）開展公共衛(wèi)生問題健康教育。,服務(wù)內(nèi)容,（六）服務(wù)形式及

5、要求 1.提供健康教育資料：印刷資料 （每個(gè)機(jī)構(gòu)每年不少于12種）、 音像資料 （每年不少于6種） 2.設(shè)置健康教育宣傳欄：不少于 1個(gè) ，每個(gè)面積不少于2平方米 ， 每季度最少更換1次內(nèi)容 3.開展公眾健康咨詢活動(dòng)：每年至少開展6次 4.舉辦健康知識(shí)講座：每?jī)蓚€(gè)月舉辦1次,轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個(gè)月的適齡兒童進(jìn)行預(yù)防接種登記建證（卡），建證（卡）率和國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗接種率不低于90%。 合理安排接種門診日，按照有關(guān)要求提供計(jì)劃免疫服務(wù)。安排受種者在接種后留觀室留觀30分鐘。 處理、報(bào)告和登記疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)要有記錄，填寫報(bào)告卡。 及時(shí)登記疫苗出入庫(kù)和報(bào)廢、破損情況，疫苗儲(chǔ)存數(shù)量要與登記數(shù)相符

6、，及時(shí)清理過期疫苗。,（三）預(yù)防接種,服務(wù)對(duì)象,轄區(qū)內(nèi)06歲兒童和其他重點(diǎn)人群,服務(wù)內(nèi)容1,兒童預(yù)防接種證（卡）管理。 及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個(gè)月的06歲兒童建立預(yù)防接種證和預(yù)防接種卡 根據(jù)國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，對(duì)適齡兒童進(jìn)行常規(guī)接種。 開展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗強(qiáng)化免疫、查漏補(bǔ)種和應(yīng)急接種工作。 通知。采取預(yù)約、通知單、電話、手機(jī)短信、網(wǎng)絡(luò)、口頭、廣播通知等適宜方式，通知兒童監(jiān)護(hù)人，告知接種疫苗的種類、時(shí)間、地點(diǎn)和相關(guān)要求。 定點(diǎn)接種 入戶巡回的方式進(jìn)行預(yù)防接種。 在流動(dòng)人口相對(duì)集中的地區(qū)，可設(shè)立臨時(shí)接種點(diǎn)。,服務(wù)內(nèi)容2,接種前的工作。 應(yīng)查驗(yàn)兒童預(yù)防接種證（卡、?。┗螂娮訖n案，核對(duì)受

7、種者姓名、性別、出生日期及接種記錄，確定本次受種對(duì)象、接種疫苗的品種。 詢問受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等，告知受種者或者其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)， 接種時(shí)的工作。 再次查驗(yàn)核對(duì)受種者姓名、預(yù)防接種證、接種憑證和本次接種的疫苗品種 核對(duì)無誤后嚴(yán)格按照預(yù)防接種工作規(guī)范規(guī)定的接種月（年）齡、接種部位、接種途徑、安全注射等要求予以接種。,服務(wù)內(nèi)容3,接種后的工作。 受種者在接種后應(yīng)留在留觀室觀察30分鐘。 接種后及時(shí)在預(yù)防接種證、卡（簿）上記錄，錄入計(jì)算機(jī)并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。 預(yù)約下次接種疫苗的種類、時(shí)間和地點(diǎn)。 處理、報(bào)告和登記疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)。 應(yīng)按照預(yù)防

8、接種工作規(guī)范的要求進(jìn)行報(bào)告和處理。 及時(shí)向所在地的縣級(jí)衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告 填寫疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)報(bào)告卡。,服務(wù)要求,接種單位要求 必須為區(qū)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的預(yù)防接種單位 具備有疫苗儲(chǔ)存和運(yùn)輸管理規(guī)范規(guī)定的冷藏設(shè)施、設(shè)備和冷鏈管理制度 按照要求進(jìn)行疫苗的領(lǐng)發(fā)和冷鏈管理，保證疫苗質(zhì)量。 接種人員要求 具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士或者鄉(xiāng)村醫(yī)生資格 經(jīng)過縣級(jí)或以上衛(wèi)生行政部門組織的預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后持證 主動(dòng)發(fā)現(xiàn)預(yù)防接種對(duì)象 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要積極通過民政、公安部門等多種渠道，采取各種辦法，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)未建卡建證的兒童。 接種服務(wù) 至少每

9、半年對(duì)責(zé)任區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡進(jìn)行1次核查和整理 合理安排接種門診日，如每周至少開展2次接種服務(wù)。,了解、登記轄區(qū)內(nèi)新生兒基本情況。 為轄區(qū)內(nèi)3歲以下兒童建立保健手冊(cè)，建冊(cè)（卡）率不低于80%。 在新生兒出院后1周內(nèi)家庭訪視（同時(shí)產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視）。 滿28天在中心進(jìn)行健康體檢。（結(jié)合乙肝疫苗第二針） 嬰幼兒健康管理：滿月后，分別在第3、6、8、12、18、24、30、36個(gè)月時(shí)進(jìn)行8次健康檢查。兒童健康管理率應(yīng)達(dá)到80%以上,兒童系統(tǒng)管理率應(yīng)達(dá)到70%以上。 對(duì)高危兒及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診指導(dǎo)；對(duì)體弱兒童建立專案管理，進(jìn)行合理評(píng)估和健康指導(dǎo)，必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。,（四）0-6歲兒童健康管理,1、項(xiàng)目

10、實(shí)施范圍,項(xiàng)目范圍 實(shí)施范圍：全鄉(xiāng) 服務(wù)對(duì)象：0-6歲兒童,2、項(xiàng)目實(shí)施內(nèi)容,項(xiàng)目?jī)?nèi)容 1.新生兒家庭訪視： 初訪：新生兒出院后周內(nèi)，由醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中訪視，將檢查、指導(dǎo)結(jié)果記錄在兒童保健手冊(cè)新生兒訪視欄中。 2、新生兒滿月健康管理： 即滿月訪：出生后28-30天，可在鄉(xiāng)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及具有兒保資質(zhì)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪，將檢查、指導(dǎo)結(jié)果記錄在兒童保健手冊(cè)新生兒訪視欄中。 注意：對(duì)其進(jìn)行體重、身長(zhǎng)測(cè)量和發(fā)育評(píng)估。發(fā)現(xiàn)新生兒未接受新生兒疾病篩查(新生兒苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能低下、新生兒聽力篩查)，告知家長(zhǎng)到具備篩查條件的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)補(bǔ)篩。,3.嬰幼兒健康管理： 滿月后的隨訪服

11、務(wù)均在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及具有兒保資質(zhì)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行。 嬰幼兒健康檢查時(shí)間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時(shí)，共8次。 在兒童68、18、30月齡時(shí)分別進(jìn)行1次血常規(guī)檢測(cè)，對(duì)發(fā)現(xiàn)有輕度貧血兒童的家長(zhǎng)進(jìn)行健康指導(dǎo)。,4.體弱兒管理： 根據(jù)低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的新生兒實(shí)際情況增加訪視次數(shù)，根據(jù)嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀況和健康狀況增加隨訪次數(shù)。 對(duì)低體重，消瘦，發(fā)育遲緩，中、重度貧血等發(fā)育異常兒童分析原因，及時(shí)轉(zhuǎn)診， 納入體弱兒專案管理 。 5.每次預(yù)防接種前，均要對(duì)兒童進(jìn)行預(yù)防接種禁忌癥的評(píng)估。 同時(shí)對(duì)其進(jìn)行體重、身長(zhǎng)測(cè)量，并將結(jié)果記錄在生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖上。

12、,3、主要任務(wù),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室） 兒童保健服務(wù)人員隨時(shí)調(diào)取查閱兒童健康檔案，確定隨訪服務(wù)對(duì)象、內(nèi)容和時(shí)間，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)兒童提供保健服務(wù)。 每次接診或隨訪服務(wù)要填寫兒童健康管理記錄表、單，及時(shí)補(bǔ)充完善服務(wù)記錄，確定下一次隨訪服務(wù)時(shí)間、內(nèi)容后，將服務(wù)記錄表單歸入居民健康檔案，兒童保健手冊(cè)交由家長(zhǎng)保管。 具體內(nèi)容見新生兒家庭訪視記錄表、1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表、12歲兒童健康檢查記錄表、3歲兒童健康檢查記錄表(國(guó)家衛(wèi)生部制定的檢查記錄表)。 兒童健康管理服務(wù)在時(shí)間上應(yīng)與預(yù)防接種程序時(shí)間相結(jié)合。 具體服務(wù)流程見兒童保健服務(wù)流程圖。 要完善全市婦幼保健信息收集、報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、婦聯(lián)

13、、計(jì)生等相關(guān)部門的聯(lián)系 完善相關(guān)部門信息溝通、交流制度 縣級(jí)衛(wèi)生行政部門和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備專兼職人員負(fù)責(zé)收集、報(bào)告相關(guān)信息，補(bǔ)充、更新信息管理必備設(shè)備，實(shí)施計(jì)算機(jī)和信息化技術(shù)培訓(xùn)， 逐步建立電子化兒童保健信息管理制度(兒童保健信息軟件或電子表格、紙質(zhì)報(bào)表)。,（五）孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范,一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)居住的孕產(chǎn)婦。 二、服務(wù)內(nèi)容 （一）孕早期健康管理 孕12周前為孕婦建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)，并進(jìn)行第1次產(chǎn)前隨訪。 1.孕12周前由孕婦居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)。 2.孕婦健康狀況評(píng)估：詢問既往史、家族史、個(gè)人史等，觀察體態(tài)、精神等，并進(jìn)行一般體檢

14、、婦科檢查和血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙型肝炎檢查，有條件的地區(qū)建議進(jìn)行血糖、陰道分泌物、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、HIV抗體檢測(cè)等實(shí)驗(yàn)室檢查。 3.開展孕早期個(gè)人衛(wèi)生、心理和營(yíng)養(yǎng)保健指導(dǎo)，特別要強(qiáng)調(diào)避免致畸因素和疾病對(duì)胚胎的不良影響，同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。 4.根據(jù)檢查結(jié)果填寫第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表，對(duì)具有妊娠危險(xiǎn)因素和可能有妊娠禁忌癥或嚴(yán)重并發(fā)癥的孕婦，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。,（二）孕中期健康管理 孕1620周、2124周各進(jìn)行1次隨訪，對(duì)孕婦的健康狀況和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。 1.孕婦健康狀況評(píng)估：通過詢問、觀察、一般體格檢查

15、、產(chǎn)科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)孕婦健康和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀況進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別需要做產(chǎn)前診斷和需要轉(zhuǎn)診的高危重點(diǎn)孕婦。 2.對(duì)未發(fā)現(xiàn)異常的孕婦，除了進(jìn)行孕期的個(gè)人衛(wèi)生、心理、運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)外，還應(yīng)進(jìn)行預(yù)防出生缺陷的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。 3.對(duì)發(fā)現(xiàn)有異常的孕婦，要及時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。出現(xiàn)危急征象的孕婦，要立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。 （三）孕晚期健康管理 1.督促孕產(chǎn)婦在孕2836周、3740周去有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各進(jìn)行1次隨訪。 2.開展孕產(chǎn)婦自我監(jiān)護(hù)方法、促進(jìn)自然分娩、母乳喂養(yǎng)以及孕期并發(fā)癥、合并癥防治指導(dǎo)。 3.對(duì)隨訪中發(fā)現(xiàn)的高危孕婦應(yīng)根據(jù)就診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建議督促其酌情增加隨訪次數(shù)

16、。隨訪中若發(fā)現(xiàn)有意外情況，建議其及時(shí)轉(zhuǎn)診。 （,（四）產(chǎn)后訪視 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）在收到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來的產(chǎn)婦分娩信息后，應(yīng)于37天內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo),同時(shí)進(jìn)行新生兒訪視。 1.通過觀察、詢問和檢查，了解產(chǎn)婦一般情況、乳房、子宮、惡露、會(huì)陰或腹部傷口恢復(fù)等情況。 2.對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)褥期保健指導(dǎo)，對(duì)母乳喂養(yǎng)困難、產(chǎn)后便秘、痔瘡、會(huì)陰或腹部傷口等問題進(jìn)行處理。 3.發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、子宮復(fù)舊不佳、妊娠合并癥未恢復(fù)者以及產(chǎn)后抑郁等問題的產(chǎn)婦，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查、診斷和治療。 4.通過觀察、詢問和檢查

17、了解新生兒的基本情況。 （五）產(chǎn)后42天健康檢查 1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后健康檢查，異常產(chǎn)婦到原分娩醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)檢查。 2.通過詢問、觀察、一般體檢和婦科檢查，必要時(shí)進(jìn)行輔助檢查對(duì)產(chǎn)婦恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。 3.對(duì)產(chǎn)婦應(yīng)進(jìn)行性保健、避孕、預(yù)防生殖道感染、純母乳喂養(yǎng)6個(gè)月、嬰幼營(yíng)養(yǎng)等方面的指導(dǎo)。,掌握轄區(qū)65歲以上人口數(shù)量及分布，并進(jìn)行登記管理。 每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理，包括影響健康的危險(xiǎn)因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù)、體格檢查、檢查1次空腹血糖等。 老年居民健康管理率應(yīng)達(dá)到50%以上，以后逐年增加，健康體檢表完整率應(yīng)達(dá)到80%以上。 對(duì)發(fā)現(xiàn)的慢性病患者納入慢病患者健康

18、管理，對(duì)高危人群要進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，告知要定期隨訪。,（六）老年人健康教育管理,1、對(duì)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。 2、每年進(jìn)行1次健康檢查和健康指導(dǎo)。 3、健康生活方式和健康狀況評(píng)估。 健康飲食、適度運(yùn)動(dòng)、避免傷害、良好狀態(tài)。 4、體格檢查。 5、輔助檢查。 6、干預(yù)。 7、健康教育。,提供免費(fèi)血壓測(cè)量服務(wù)，并登記存檔。 對(duì)35歲以上居民每年首診測(cè)血壓，對(duì)血壓異常者應(yīng)登記造冊(cè)并實(shí)施干預(yù)。 對(duì)高血壓患者實(shí)施規(guī)范化管理： 每年至少隨訪4次，進(jìn)行分類干預(yù)。 有轉(zhuǎn)診指征及時(shí)轉(zhuǎn)診。 告知患者每年至少進(jìn)行1次全面健康檢查。 及時(shí)更新患者健康檔案。 規(guī)范管理率不低于40%，以后每年遞增。,

19、（七）高血壓患者健康教育管理,高血壓患者管理,根據(jù)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理,1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)。 2、管理：至少4次面對(duì)面隨訪（詢問病情、進(jìn)行血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)） 。 3、健康檢查：包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查 。 （有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、 B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查以及認(rèn)知功能和情 感狀態(tài)的初篩檢查。） 4、信息記錄。,服務(wù)內(nèi)容,高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,（一）高血壓篩查,1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一

20、次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。,2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。,3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。,高危人群的識(shí)別,具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群： （1）血壓高值，收縮壓120139mmHg和/或舒張壓8089mmHg； （2）超重或肥胖（腰圍男性8

21、5cm，女性80cm）； （3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）； （4）長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒100m1且每周飲酒4次）； （5）男性55歲，更年期后的女性； （6）長(zhǎng)期膳食高鹽（食鹽量10克/日）。,服務(wù)內(nèi)容,高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,（二）對(duì)原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。,1.測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后

22、緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,服務(wù)內(nèi)容,高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 3.測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。 4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、 吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。 5.了解患者服藥情況。,服務(wù)內(nèi)容,高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,6.對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起 制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。 告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。,行為和心理干預(yù),幫助病人建立合理膳食模式,限制鈉鹽的攝入,采用低脂低熱量飲

23、食,注意限制煙酒,經(jīng)常參加體力勞動(dòng)和體育鍛煉,控制體重,增強(qiáng)體力,針對(duì)高血壓患者不同的心理癥狀,采用關(guān)懷、啟發(fā)、鼓勵(lì)、說服等方式,或請(qǐng)心理醫(yī)師給病人專業(yè)心理指導(dǎo)等。,（八）2型糖尿病患者健康教育管理,1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。 2、隨訪：詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。 3、健康檢查：包括血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。 有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部超和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。 4、信息記錄。,根據(jù)2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范，對(duì)轄

24、區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理,2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。,服務(wù)對(duì)象,2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,一、型糖尿病篩查,服務(wù)內(nèi)容,對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。,2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,二、對(duì)確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少4次的面對(duì)面隨訪。,服務(wù)內(nèi)容,1.測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/

25、或舒張壓110mmHg；有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 3.測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。 4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心

26、腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。 5.了解患者服藥情況。,服務(wù)內(nèi)容,有專業(yè)或接受過重性精神病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)精神病患者進(jìn)行分類登記并實(shí)行連續(xù)管理；有方便開展心理健康指導(dǎo)的場(chǎng)所。 管理率達(dá)到30%以上，以后逐年增加。 對(duì)已確診的在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者: 納入管理時(shí)1次全面評(píng)估、建立健康檔案。 納入管理后在?？茩C(jī)構(gòu)指導(dǎo)下每年至少隨訪4次，至少進(jìn)行1次綜合評(píng)價(jià)。發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí)，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。 規(guī)范管理率不低于20%，以后逐年增加。 為病情穩(wěn)定的患者開展社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。,（九）重性精神疾病患者管理,一、服務(wù)對(duì)象,轄區(qū)內(nèi)

27、診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。 重性精神疾?。褐敢跃穹至寻Y為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。,精神疾病,主要包括： 精神分裂癥 分裂情感性精神障礙 偏執(zhí)性精神病 雙相障礙等。,二、服務(wù)內(nèi)容,（一）建立健康檔案 在將重性精神疾病患者納入管理的時(shí)候，除需要由家屬提供來自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立居民健康檔案。,二、服務(wù)內(nèi)容,除個(gè)人基本信息外，還需填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表，內(nèi)容包括：患者的監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、初次發(fā)病時(shí)間、既往主要癥狀、既往

28、治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對(duì)家庭社會(huì)的影響、關(guān)鎖情況等。,二、服務(wù)內(nèi)容,（二）隨訪 對(duì)于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。 隨訪的主要目的： 提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。,隨訪具體內(nèi)容:,1.危重情況緊急處理： 詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。若有，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,隨訪具體內(nèi)容:,2.分類干預(yù)： 若無上述危重情況，則進(jìn)一步對(duì)患者原有的病情進(jìn)行評(píng)估。 A: 檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維

29、、情感和意志行為、自知力等； B:詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等；,隨訪具體內(nèi)容:,C: 根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況，對(duì)患者進(jìn)行以下分類干預(yù)措施：,隨訪具體內(nèi)容:,3. 每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助，并及時(shí)填寫重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表。,隨訪具體內(nèi)容:,4. 重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽

30、力、活動(dòng)能力的一般檢查。 有條件的地區(qū)：建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查。,隨訪具體內(nèi)容:,5. 建議有條件的地區(qū)增加對(duì)患者的隨訪次數(shù)。,傳染病登記報(bào)告，參與現(xiàn)場(chǎng)疫點(diǎn)處理。（“義務(wù)”） 傳染病疫情報(bào)告率和傳染病疫情報(bào)告及時(shí)率均應(yīng)達(dá)到95%以上。 疑似傳染病病人的登記及轉(zhuǎn)診記錄完整，負(fù)責(zé)人有簽字。 非住院結(jié)核病人管理記錄完整，如有交接應(yīng)有小結(jié)和簽字。 傳染病基本知識(shí)宣傳教育材料應(yīng)簡(jiǎn)明扼要、通俗易懂、易于掌握，形式應(yīng)多樣化、覆蓋面廣。 在有關(guān)部門的指導(dǎo)下開展艾滋病患者的社區(qū)關(guān)懷工作，引導(dǎo)社區(qū)居民協(xié)助艾滋病患者回歸社會(huì)。,（十）傳染病預(yù)防控制,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鎮(zhèn)衛(wèi)生院

31、職責(zé):按照國(guó)家規(guī)范和有關(guān)要求建立健全傳染病報(bào)告管理制度，開展社區(qū)傳染病監(jiān)測(cè)，及時(shí)報(bào)告轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的法定報(bào)告?zhèn)魅静∫咔?；做好病例轉(zhuǎn)診、本單位內(nèi)消毒處理工作，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好重點(diǎn)管理傳染病居家病例的隨訪工作和密切接觸者管理；配合專業(yè)防治機(jī)構(gòu)做好肺結(jié)核病例的規(guī)范化管理和開展艾滋病患者、病毒感染者的調(diào)查與隨訪、咨詢。,1、開展傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)定期對(duì)本單位醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能的培訓(xùn),利用每月例會(huì),以會(huì)代訓(xùn)傳染病防治工作內(nèi)容。參加市、縣區(qū)疾控機(jī)構(gòu)組織的對(duì)醫(yī)師的傳染病病例診斷標(biāo)準(zhǔn)和防控技術(shù)的培訓(xùn)。,工作內(nèi)容,2、 發(fā)現(xiàn)、登記規(guī)范填寫門診日志、入/出院登記本、X線室或化驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果登記本。

32、首診醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)傳染病病例、疑似病例時(shí),必須認(rèn)真填寫門診日志、出入院登記簿,并由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務(wù)的人員負(fù)責(zé)填寫,按照要求填寫中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡。,3、 報(bào)告 責(zé)任報(bào)告單位及報(bào)告人。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、采供血機(jī)構(gòu)均為責(zé)任報(bào)告單位；其執(zhí)行職務(wù)的人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生、個(gè)體開業(yè)醫(yī)生均為責(zé)任疫情報(bào)告人。,報(bào)告內(nèi)容： 法定傳染病甲類傳染?。菏笠?、霍亂。乙類傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝?、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破

33、傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。丙類傳染?。毫餍行愿忻?、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。 衛(wèi)生部決定列入乙類、丙類傳染病管理的其他傳染病。 共計(jì)3類39種甲類2種，乙類26種，丙類11種。,報(bào)告時(shí)限發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非 典型肺炎、人感染高致病性禽流感及其他按甲類管理傳染病的病例或疑似病例時(shí),或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時(shí),應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)將傳染病報(bào)告卡通過網(wǎng)絡(luò)報(bào)告;未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的,應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)以最快的通訊方

34、式(電話、傳真)向當(dāng)?shù)乜h級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告,并于2小時(shí)內(nèi)寄送出傳染病報(bào)告卡。對(duì)其他乙、丙類傳染病病例、疑似病例和規(guī)定報(bào)告的傳染病病原攜帶者,在診斷后實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告;未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)寄送出傳染病報(bào)告卡。,（十一）衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管,對(duì)轄區(qū)內(nèi)食品安全信息報(bào)告、職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導(dǎo)、飲用水衛(wèi)生安全巡查、學(xué)校衛(wèi)生服務(wù)、非法行醫(yī)巡查和非法采供血信息報(bào)告進(jìn)行管理。,概 念,衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管是縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門授權(quán)（委托）的協(xié)管單位對(duì)周邊社區(qū)或一定范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生管理相對(duì)人實(shí)施監(jiān)督巡查或衛(wèi)生咨詢、指導(dǎo)及服務(wù)工作的統(tǒng)稱。,具體內(nèi)容,報(bào)告、巡訪（巡查）、指導(dǎo)、培訓(xùn)等四個(gè)職能職責(zé)。 1.食品安全信息報(bào)告 2.職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導(dǎo) 3.飲用水衛(wèi)生安全巡查 4.學(xué)校衛(wèi)生服務(wù) 5.非法行醫(yī)和非法采供血信