1、何 生 四川大學(xué)華西醫(yī)院 肝膽胰研究室,肝占位病變的鑒別診斷,一、何謂肝占位病變？,隨著影像學(xué)診斷的問(wèn)世，出現(xiàn)了“占位病變”一詞 意指：人體的臟器（肝、胰、脾、腎、肺、腦等）存在 一個(gè)或數(shù)個(gè)占有一定體積病灶或稱腫塊（包塊） 肝占位病變肝臟腫塊 腫塊腫瘤 隨著影像學(xué)診斷的飛速發(fā)展和廣泛應(yīng)用 肝占位病變檢出率逐漸增高 肝外科醫(yī)師的最高追求： 不漏診一個(gè)肝癌病人 不誤診一個(gè)肝良性占位病變,二、肝占位病變分類,1、實(shí)質(zhì)性占位病變,1）腫瘤 i）良性 A、肝實(shí)質(zhì)性腫瘤： 肝腺瘤 膽管腺瘤 錯(cuò)構(gòu)瘤 B、血管腫瘤： 海綿狀血管瘤 淋巴管瘤,C、間葉瘤 ： 纖維瘤 脂肪瘤 平滑肌瘤 D、肝臟其他腫瘤樣病變 肝

2、局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH） 肝再生結(jié)節(jié) 肝炎性假瘤（IPT） 孤立性壞死結(jié)節(jié),ii）惡性 A、癌 原發(fā)性 轉(zhuǎn)移癌,原發(fā)性肝癌 肝母細(xì)胞瘤 纖維板層肝細(xì)胞癌 肝類癌 膽管細(xì)胞性肝癌,B、肉瘤 血管內(nèi)皮細(xì)胞肉瘤 橫紋肌肉瘤 平滑肌肉瘤 纖維肉瘤 黏液肉瘤 惡性淋巴瘤 C、惡性畸胎瘤,2）感染性疾病 肝結(jié)核 肝梅毒 3）寄生蟲(chóng)病 肝泡狀棘球蚴病 肝肺吸蟲(chóng)病 4）其他 肝脂肪浸潤(rùn)（脂肪肝） 肝內(nèi)鈣化灶 肝結(jié)節(jié)病 肝孤立性壞死結(jié)節(jié),1）囊腫 i）非寄生蟲(chóng)性肝囊腫 先天性 真性 創(chuàng)傷性 炎癥性（潴留性） 假性 腫瘤性 囊腺瘤 皮樣囊腫 囊性畸胎瘤 ii）寄生蟲(chóng)性肝囊腫 肝棘球蚴病 2）膿腫 ： 細(xì)菌性肝膿腫

3、 阿米巴性肝膿腫,2、肝囊性占位病變,三、肝占位病變鑒別診斷,方法與步驟,1、切勿疏漏病史,原發(fā)性肝癌 肝炎、肝硬化史 繼發(fā)性肝癌 原發(fā)癌病史 肝棘球蚴病 牧區(qū)生活史 肝腺瘤 口服避孕藥史 肝結(jié)核 結(jié)核病史 肝肺吸蟲(chóng)病 生吃淡水蟹、喇蛄史 肝膿腫 阿米巴或細(xì)菌感染史,病程：肝癌短，進(jìn)展快，轉(zhuǎn)移癌發(fā)展較慢，良性占位更慢，肝膿腫病程較短，肝硬化病程較長(zhǎng)。,記住，有時(shí)候，鑒別診斷的鑰匙在于一個(gè)重要的病史,2、系統(tǒng)全面的體檢,1）一般情況 2）發(fā)熱 3）黃疸 4）肝腫大 5）肝硬化征（見(jiàn)下表）,6）各系統(tǒng)器官檢查 原發(fā)癌灶？ 同時(shí)癌？ 合并疾病？ 7）肺、腦、骨轉(zhuǎn)移征 咯血、頭痛、嘔吐、 癱瘓、病理性

4、骨折 8）直腸指檢 作者對(duì)肝占位病人常規(guī)指檢可有意外發(fā)現(xiàn) 如作者笈此發(fā)現(xiàn)一例直腸類癌肝轉(zhuǎn)移患者，從而否定了原來(lái)的HCC診斷。,3、對(duì)化驗(yàn)資料的綜合分析,主要包括： 1）肝功能 2）肝炎（乙肝和丙肝）血清標(biāo)志物 3）以AFP為代表的腫瘤標(biāo)志物 4）凝血功能 5）其他常規(guī)檢查,一般來(lái)說(shuō)，HCC因存在肝炎和肝硬變背景，大多存在不同程度的肝功損害，而其他肝占位疾病，除肝硬化以外，則肝功損害輕微。 乙肝和丙肝血清標(biāo)志物（+）支持背景肝病的成立，可是應(yīng)綜合分析所有病歷資料，不可攻其一點(diǎn)，不及其余。將HCC與有乙肝或丙肝的肝良性占位性病變相區(qū)別。 患過(guò)肝炎肝占位就是HCC,假陽(yáng)性：妊娠，活動(dòng)性肝病，生殖腺胚

5、胎腫瘤， 另外，胃、胰和腸癌也可出現(xiàn)AFP陽(yáng)性。 不要因AFP而掩蓋了這些疾病,HCC患者AFP,70-80%陽(yáng)性 但應(yīng)注意,假陰性：20-30% 應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)二線肝癌腫瘤標(biāo)志物 甲胎蛋白異質(zhì)體、異常凝血酶原（DCP）、巖藻 糖苷酶（AFU）、AKP、r-GT、LDH、鐵蛋白 不要把AFP（一）的HCC與肝良性疾病相混淆,此外，肝癌 可有 低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣癥、 高血脂癥等特殊表現(xiàn) 也可有 凝血機(jī)制的障礙。,而肝良性疾病也可以具備一定特殊表現(xiàn) 如 ：肝棘球蚴病 嗜酸性粒細(xì)胞 Casom試驗(yàn)和 Elasa試驗(yàn)（+） 肝脂肪浸潤(rùn)血脂 肝肺吸蟲(chóng)病 嗜酸性粒細(xì)胞 肺吸蟲(chóng)皮試（+） 肝硬化可

6、出現(xiàn) 脾亢全血細(xì)胞，凝血 機(jī)制障礙 等等,“靶征”和“牛眼征”,4、影像學(xué)診斷最為關(guān)鍵,影像學(xué)診斷對(duì)于肝占位病變鑒別診斷具有舉足輕重的價(jià)值 可是，這僅限于正確的結(jié)論，錯(cuò)誤的影像學(xué)診斷將把我們引入歧途,5、肝細(xì)針穿刺活檢價(jià)值如何？,HCC 靈敏度 8795.6% 準(zhǔn)確性（陽(yáng)性率） 特異性 100% 繼發(fā)性肝癌 診斷率為91% 出血 癌腫破裂 并發(fā)癥 漏膽 氣胸 針道轉(zhuǎn)移 13%,HCC 因有針道轉(zhuǎn)移之慮 不提倡穿刺活檢 肝海綿狀血管瘤或血管肉瘤 因血運(yùn)豐富易致出血 不主張穿刺 肝炎性假瘤（IPT） FNH 肝脂肪瘤及局限性脂肪沉積 肝再生結(jié)節(jié) 肝結(jié)節(jié)病 肝腺瘤、肝錯(cuò)構(gòu)瘤等需行手術(shù)切除的疾病、肝泡

7、狀棘球蚴病、肝肺吸蟲(chóng)病易致種植擴(kuò)散的疾病或上述IPT等疾病在不能排除肝癌的情況下不宜穿刺活檢,當(dāng)臨床及影像診 斷高度懷疑本病 時(shí)，可在B超或 CT導(dǎo)向下用細(xì)針 穿刺活檢,四、常見(jiàn)的肝占位病變,擇重于易被誤診為肝癌的肝良性占位病變,1、原發(fā)性肝癌,多有肝病背景 ， 驚現(xiàn)占位病變 病情進(jìn)展迅猛 ， 甲胎升高明顯,低密“快進(jìn)快出”，脈畸“血湖”涂染,（肝A造影）,(CT),（30）,2、繼發(fā)性肝癌,原發(fā)病灶可尋 ， 肝炎病史無(wú)門 進(jìn)展相對(duì)緩慢 ， 肝功損害較輕 甲胎大多陰性 ，“牛眼”是其特征,（CTMR）,3、肝再生結(jié)節(jié)（肝硬化）,大多病史悠長(zhǎng) ，一般經(jīng)過(guò)良好 密切追蹤甲胎 , 不會(huì)持續(xù)飚升 不乏

8、肝硬影像 ，結(jié)節(jié)往往袖珍,（如門脈高壓）,（一般3cm ),4、肝泡狀棘球蚴病,可溯流行病史 ，大多緩慢病程 一般情況良好 ，包蟲(chóng)試驗(yàn)陽(yáng)性 腫塊內(nèi)有鈣化 ，周邊囊泡特征,（CT增掃 ）,5、肝海綿狀血管瘤,往往康健如常 ， 多無(wú)臨床癥狀 缺乏肝病背景 ， 甲胎蛋白陰性 CT“快進(jìn)慢出”，造影“早出晚歸”,（30）,6、肝腺瘤,未必育齡婦女 ，可無(wú)避孕藥史 病程經(jīng)過(guò)良好 ，不伴其他肝病 缺乏影像特征 ，惟賴手術(shù)證明,7、肝炎性假瘤,既無(wú)特殊病史 ，又無(wú)臨床特征 影像類似肝癌 ，真?zhèn)胃呤蛛y分 除卻剖腹探查 ，穿刺活檢可行,8、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）,頗與腺瘤相似 ， 實(shí)為獨(dú)立疾病 影像特征如

9、下 ， 可助診斷確定 多血、均質(zhì)、無(wú)膜，中央星狀疤痕,（CT/MR）,9、肝錯(cuò)構(gòu)瘤罕見(jiàn)的先天性腫瘤樣畸形,嬰幼兒童多見(jiàn) ，上腹包塊可現(xiàn) 影像特征缺乏 ，定性常感困難 一為多囊病變 ，一為囊實(shí)相間,（CT）,（不均質(zhì)實(shí)性包塊）,10、肝脂肪瘤,肥胖女性為多，血脂代謝異常 除非增大壓迫，不具臨床癥狀 B 超邊界清晰，C T 密度下降,（20Hu）,11、肝結(jié)核一個(gè)既常見(jiàn)，又罕見(jiàn)的病,病史常被疏漏 ，中毒癥狀不清 若無(wú)鈣化斑影 ，惟有手術(shù)確定 醫(yī)生請(qǐng)勿忘我 ，免墜誤診陷阱,12、肝肺吸蟲(chóng)病,細(xì)問(wèn)流行病史 ， 勿漏肺皮病損 嗜酸細(xì)胞增高 ， 超聲弱回聲團(tuán) 非規(guī)低密病灶 ， 凝固壞死影征,（CT）,（MR）,（T2稍強(qiáng)信號(hào)）,五、對(duì)難以確診的肝占位病變的處理方法,1 、繼