1、消化道出血,gastrointestinal bleeding,湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院 消化內(nèi)科 譚家武,定義,消化道出血指從食管到肛門(mén)之間的消化道出血，是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的病癥。 臨床表現(xiàn)多為嘔血、黑糞或血便等，伴有貧血及血容量減少，甚至休克，嚴(yán)重者可危及生命。,部位與病因,上消化道出血：屈氏韌帶以上； 中消化道出血：屈氏韌帶至回盲部； 下消化道出血：回盲部以下；,（一）上消化道出血,常見(jiàn)病因 消化性潰瘍 食管胃底靜脈曲張破裂 急性出血糜爛性胃炎 胃癌,胃潰瘍并活動(dòng)性出血,十二指腸潰瘍并活動(dòng)性出血,食道胃底靜脈曲張,急性出血性胃炎,胃 癌并活動(dòng)性出血,其他病因 1.食管疾病：食管賁門(mén)黏膜撕裂征

2、（Mallory-Weiss 綜合征）、食管癌、食管損傷、食管炎、食管憩室炎、主動(dòng)脈瘤破入食管； 2.胃十二指腸疾?。合⑷?、恒徑動(dòng)脈破裂、門(mén)脈高壓性胃病、吻合口潰瘍、十二指腸憩室、促胃液素瘤、異物,賁門(mén)黏膜撕裂癥并出血,3.膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石、膽道回蟲(chóng)病、膽囊或膽管癌、膽道術(shù)后損傷、肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破入膽道； 4.胰腺疾病累積十二指腸：胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫,（二）中消化道出血,腸血管畸形 克羅恩病 鉤蟲(chóng)感染 腫瘤 缺血性腸病 腸系膜動(dòng)脈栓賽 腸套疊 放射性腸炎,（三）下消化道出血,痔、肛裂 腸息肉 結(jié)腸癌 靜脈曲張 炎癥性病變 腸道憩室 血管病變、腸套疊 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,（四

3、）全身疾病,血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、SLE、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張、彈性假黃瘤、Degos病（惡性萎縮性丘疹病） 血液?。貉巡　籽?、DIC、原發(fā)性血小板減少性紫癜 其他：尿毒癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病,重癥潰瘍性結(jié)腸炎,重癥潰瘍性結(jié)腸炎術(shù)后,臨床表現(xiàn),取決于出血量、出血速度、出血部位及性質(zhì) 間斷、小量的隱性出血 以大便隱血陽(yáng)性及缺鐵性貧血為主要表現(xiàn) 急性大量出血 除嘔血、黑便外，主要表現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭、失血性休克嚴(yán)重情況,臨床表現(xiàn),嘔血與黑糞 一般出血均有黑糞，可伴或不伴嘔血。 嘔血多為棕褐色呈咖啡渣樣，若出血量大而迅速，則為鮮紅色或有血塊 黑糞多為柏油樣，出血量大，速度快

4、可以呈鮮紅血便 出血時(shí)嘔吐物和大便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性,臨床表現(xiàn),血便和暗紅色大便 多為中或下消化道出血，一般無(wú)嘔血； 上消化道出血量大而血液在腸道推進(jìn)快亦可；,臨床表現(xiàn),失血性周?chē)h(huán)衰竭 其程度的輕重與失血的量與速度成正比 急性上消化道出血為顯性失血：嘔血、黑便外會(huì)引起心動(dòng)過(guò)速、口渴、直立性低血壓、暈厥、大量出血可以造成失血性休克,臨床表現(xiàn),貧血和血象變化 Hb、 RBC、 Ret（網(wǎng)織紅細(xì)胞）、WBC （脾亢者例外）； 3-4小時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)貧血；24-72小時(shí)血液稀釋達(dá)高峰； 急性出血：正細(xì)胞正色素； 慢性失血：小細(xì)胞低色素;,臨床表現(xiàn),發(fā)熱 一般不超過(guò)38.5度，部分24小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)35天

5、； 氮質(zhì)血癥 BUN 腸原性氮質(zhì)血癥:大量血液在腸道其蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收引起，24-48h達(dá)高峰，14.3mmol/L,3-4d降至正常； 腎性前性氮質(zhì)血癥:失血后低容量所致、腎小管壞死；,診斷,（一）確定消化道出血 嘔血、黑糞、血便，周?chē)h(huán)的衰竭的臨床表現(xiàn) 嘔吐物/大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性 排除消化道外的出血：咯血、口、鼻咽喉出血、食物及藥物引起的黑糞,出血程度的評(píng)估和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷,出血程度的評(píng)估和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷,出血程度的評(píng)估和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷,血容量不足：體位性低血壓（平臥位改為坐位，血壓下降15-20mmHg，心率增快10次/分） 休克：收縮壓120次/分，伴面色蒼白、四肢厥冷

6、、煩躁不安、神志不清,判斷出血是否停止,出血停止 生命體征穩(wěn)定，嘔血停止，黑便停止/減少，腸鳴音正常 繼續(xù)出血/再出血 生命體征不穩(wěn)定 、HR又復(fù)增快、BP下降 反復(fù)嘔血、黑糞、糞質(zhì)稀薄、腸鳴音活躍 休克表現(xiàn)經(jīng)積極補(bǔ)液輸血難以糾正，或好轉(zhuǎn)后又惡化 Hb、 RBC、 Ret持續(xù) 補(bǔ)液與尿量足夠，BUN持續(xù)/再次,判斷出血部位及病因,1.病史與體檢 2.內(nèi)鏡檢查 （1）胃鏡和結(jié)腸鏡：首選，出血后24-48h內(nèi)進(jìn)行，現(xiàn)糾正休克,優(yōu)點(diǎn) 急診內(nèi)鏡檢查 2448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，可提高診斷率 直視食道、胃、十二指腸、結(jié)腸的病變及出血情況 內(nèi)鏡下止血,（2）膠囊內(nèi)鏡 檢查時(shí)期：出血活動(dòng)期或靜止期； 診斷陽(yáng)性率：對(duì)

7、小腸60-70%,（3）影像學(xué) X胃腸鋇餐檢查 診斷陽(yáng)性率低于胃鏡且不能及時(shí)進(jìn)行檢查 主要應(yīng)用于有胃鏡檢查禁忌癥，十二指腸降部病變 選擇性動(dòng)脈造影 有創(chuàng)傷，適用于胃鏡檢查陰性者 出血量0.5-1ml/min,預(yù)后估計(jì),提示預(yù)后不良的高危因素 高齡患者：65歲 嚴(yán)重伴隨?。盒摹⒎?、肝、腎功能不全、腦血管意外 本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血 食管胃底靜脈曲張出血伴肝衰竭 消化性潰瘍Forrest Ia型（噴血）,治療,治療要點(diǎn) 迅速恢復(fù)病人的生命體征并使其穩(wěn)定是一切醫(yī)療措施的首位 估計(jì)出血量及嚴(yán)重程度 確定出血部位 估計(jì)最可能的原因 為急診胃鏡做準(zhǔn)備 內(nèi)鏡下治療,治療,一般急救措施 ABC（保持呼吸

8、道通暢；吸氧、氣管插管，維持呼吸；開(kāi)放靜脈，維持循環(huán)） 監(jiān)測(cè) HR 、BP、R 、神志 、尿量、 嘔血、黑便情況 平臥體位 飲食 溫涼流質(zhì)飲食，食道靜脈曲張出血者禁食,治療,積極補(bǔ)充血容量 、抗休克 首要的搶救措施 先救命，后治病 晶體溶液： NS 、GNS、平衡液 血漿代用品 代血漿 全血及濃縮紅細(xì)胞 緊急輸血指征 收縮壓30mmHg 心率增快（120次/分） Hb70g/L、RBC比容25%,食管胃底靜脈曲張出血止血措施,藥物止血 經(jīng)驗(yàn)用藥 降低門(mén)脈壓力的藥物 血管加壓素（Vasopressin VP） 機(jī)制 收縮內(nèi)臟血管，減少門(mén)靜脈血流量，降低門(mén)靜脈及側(cè)枝循環(huán)的壓力，減少食道胃血流?？刂?/p>

9、出血有效率60%左右 治療量0.4-0.6U/min 維持量0.2U/min,食道胃底靜脈曲張大出血止血措施,副作用不良反應(yīng) 可致心臟、腸系膜、 肢體、腦缺血，在臨床產(chǎn)生腹痛，血壓升高，心律失常，心絞痛，心肌梗死 禁忌癥 冠心病、高血壓、動(dòng)脈硬化 VP的血管效應(yīng)限制了其在臨床的應(yīng)用，合并使用硝酸甘油可協(xié)同增加VP降低門(mén)脈壓力的效果,食道胃底靜脈曲張大出血止血措施,三甘氨酰血管加壓素（Terlipressin 特力加壓素） 人工合成的VP類(lèi)似物，由三個(gè)甘氨酰和賴氨酸升壓素組合而成甘氨酰加壓素， EVB的首選藥； 半衰期長(zhǎng)達(dá)10小時(shí)。給藥方法:首次2mg靜脈滴注，后每2mg/4h維持,出血停止后改

10、為1mg/次，每天2次，維持5天； 機(jī)制與VP相似，但此藥物在循環(huán)中保持低濃度使其毒性作用小。出血控制率79%，藥物副作用較VP小 因此較VP更安全，更有效,食道胃底靜脈曲張大出血止血措施,生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物 生長(zhǎng)抑素（商品名思他寧） 思他寧為短效制劑，起效迅速，清除快，靜脈給藥3分鐘起效，15分鐘達(dá)穩(wěn)態(tài)，半衰期僅1.24.8分鐘。 給藥方法：首劑250ug沖擊量靜脈推注，3-5分鐘推完，繼250ug/h，持續(xù)靜脈滴注，出血停止后再繼續(xù)給藥24-48小時(shí)，以防再出血,食道胃底靜脈曲張大出血止血措施,生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物（奧曲肽 商品名 善寧） 半衰期90-120分鐘，7.5-10h達(dá)穩(wěn)態(tài) 給藥方法：

11、首劑100ug沖擊量靜脈注射，繼而以25-50ug/h持續(xù)靜脈滴注，出血停止后約24-48小時(shí)停藥 100ug皮下注射q8h，或200ug靜脈滴注q8h維持治療,食道胃底靜脈曲張大出血止血措施,硝酸甘油： 為擴(kuò)血管藥物，急性EVB是與加壓素合用。 給藥方法：硝酸甘油0.6mg每0.5-1小時(shí)一次，共4-6次。 靜脈10-40ug/min酌情以每15 分鐘10ug遞增 如收縮壓在110mmHg(14.7kPa)以上，最大劑量400ug,食道胃底靜脈曲張大出血止血措施,內(nèi)鏡下治療 內(nèi)鏡下注射硬化劑治療 (endoscopic sclerotherapyES） 內(nèi)鏡下曲張靜脈皮圈結(jié)扎（EVL） 組織

12、膠,食道胃底靜脈曲張出血止血措施,三腔二囊管壓迫止血 (balloon tamponade BT) 藥物治療失敗，內(nèi)鏡治療難以實(shí)施時(shí)可暫時(shí)控制出血，為復(fù)蘇和進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間,內(nèi)鏡下注射硬化劑治療,Endoscopy,內(nèi)鏡下注射皮圈套扎治療,食管胃底靜脈曲張大出血止血措施,經(jīng)頸靜脈門(mén)體靜脈分流術(shù)（Transjugular intrahepatic portosystemic shunt TIPS） 在藥物和內(nèi)鏡治療未能控制出血時(shí)，是一種挽救生命的方法。 尤適于準(zhǔn)備做肝移植的病人,TIPS,TIPS,食管胃底靜脈曲張大出血止血措施,外科手術(shù) 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，易發(fā)生肝衰，死亡率高，僅限于特殊

13、情況時(shí)挽救生命。上述方法無(wú)效時(shí)可考慮急診手術(shù)止血 門(mén)腔分流術(shù) 食道橫斷/血管離斷術(shù),食管胃底靜脈曲張大出血止血措施,預(yù)防再出血 內(nèi)鏡治療 藥物治療 普萘洛爾 預(yù)防首次出血 普萘洛爾 內(nèi)鏡下曲張靜脈皮圈結(jié)扎（EVL）,非靜脈曲張出血的止血治療,藥物治療 抑制酸分泌止血 質(zhì)子泵抑制劑（PPI） H2受體拮抗劑 內(nèi)鏡治療 熱探頭 電凝 激光 鈦夾 注射藥物 噴灑 手術(shù)治療 介入治療,胃癌活動(dòng)性出血內(nèi)鏡治療鈦夾止血,胃潰瘍活動(dòng)性出血內(nèi)鏡治療鈦夾止血,中下消化道出血,1.炎癥及免疫性病變：CD、UC、過(guò)敏性紫癜等 治療：激素、生長(zhǎng)抑素/奧曲肽、5-氨基酸 水楊酸,中下消化道出血,2.血管畸形： 內(nèi)鏡下高頻電凝 氬離子凝固器燒灼 凝血酶保留灌腸,中下消化道出血,3.各種病因的動(dòng)脈性出血： 介入栓塞 動(dòng)脈內(nèi)注射止血藥物 生長(zhǎng)抑素/奧曲肽 微創(chuàng)手術(shù),中下消化道出血,4.