1、醫(yī)療安全管理規(guī)定為保護(hù)患者的生命安全和身體健康，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，全面提升醫(yī)院的核心競爭力，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，特制定以下規(guī)定。一、醫(yī)療安全準(zhǔn)入管理（一）所有在崗人員必須持有執(zhí)業(yè)資格和技術(shù)資格證書。特殊崗位人員還應(yīng)持有相應(yīng)上崗證書。新調(diào)入人員經(jīng)崗前培訓(xùn)合格方能上崗。（二）醫(yī)療設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的準(zhǔn)入、驗(yàn)收、入庫等過程管理，方可使用。（三）所有新技術(shù)和新項(xiàng)目都需經(jīng)過嚴(yán)格的準(zhǔn)入程序?qū)徟?，方可開展。二、醫(yī)療安全質(zhì)量管理（一）醫(yī)療質(zhì)量檢查：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、設(shè)備、藥品、后勤、管理等各系統(tǒng)每月進(jìn)行專項(xiàng)檢查、每季度進(jìn)行全面檢查，并將檢查情況按院考核條例進(jìn)行獎(jiǎng)懲。（二）醫(yī)務(wù)科每月對全院醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行

2、督查，并將存在的缺陷進(jìn)行匯總和通報(bào)，通報(bào)形式包括醫(yī)療護(hù)理月會(huì)、書面反饋、質(zhì)量講評、醫(yī)院各類文件等。（三）醫(yī)療缺陷的登記、報(bào)告和處理：各病區(qū)均應(yīng)建立醫(yī)療安全登記本，對所發(fā)生的醫(yī)療缺陷應(yīng)及時(shí)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。嚴(yán)重差錯(cuò)、事故和醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部應(yīng)按相關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)。（四）投訴處理：對群眾投訴要做到有訴必查，有責(zé)必咎，件件有核實(shí)、有處理、有反饋。投訴涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行政管理等方面的，由院辦接待登記后，分到相關(guān)科室調(diào)查處理，科室處理完畢后，結(jié)案材料交由院辦整理裝訂，歸檔備查。三、醫(yī)療工作安全管理（一）各部門在工作中遇到重大事件時(shí)，相關(guān)科室科人員必須及時(shí)向相關(guān)職能部門報(bào)告，必要時(shí)向分

3、管院長報(bào)告。（二）危重、疑難病例應(yīng)根據(jù)需要組織科內(nèi)、院內(nèi)、院外會(huì)診。（三）病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士室實(shí)行24小時(shí)值班制，值班醫(yī)師遇有疑難問題，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（四）實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師對所接診患者特別是對急、危重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。（五）發(fā)生重大醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，發(fā)生重大突發(fā)事件，一周內(nèi)發(fā)生同源感染超過3例者；接診甲類傳染患者時(shí)必須向院感科報(bào)告，必要時(shí)向分管院長報(bào)告。（六）麻醉藥品實(shí)行“專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記”的管理辦法。（十）護(hù)理部負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染病例的登記、報(bào)告與控制的管理。診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法和我院制定的傳染病登記報(bào)

4、告制度等相關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。（十一）設(shè)備科、藥劑科、總務(wù)科每月對全院所有放射源的驗(yàn)收、入庫、領(lǐng)用、保管和使用例行安全進(jìn)行檢查。（十二）搶救設(shè)備完好率應(yīng)達(dá)到100%。大型設(shè)備由使用科室進(jìn)行日常保養(yǎng)和維護(hù)，設(shè)備科進(jìn)行定期檢修、保養(yǎng)和維護(hù)。醫(yī)療質(zhì)量安全管理及責(zé)任追究制度一、實(shí)行院長、醫(yī)務(wù)科兩級(jí)負(fù)責(zé)制和醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制。二、定期開展崗位職責(zé)的強(qiáng)化教育、組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作規(guī)程。經(jīng)常開展“三基”競賽活動(dòng)，以提高醫(yī)學(xué)理論水平和實(shí)際操作能力。三、結(jié)合不同科室崗位要求把有關(guān)職責(zé)、制度、標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程的重要內(nèi)容納入“竟聘上崗”考核內(nèi)容，對不合格的人員要下崗。經(jīng)培訓(xùn)后才能重

5、新上崗。四、建立保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能部門的建設(shè)和管理。五、認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房、床邊交班、三查七對等制度，加強(qiáng)急重患者的觀察和治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，杜絕違章操作。六、加強(qiáng)消毒隔離，嚴(yán)格無菌操作。七、嚴(yán)格勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守工作崗位，凡因礦工、脫崗、私自換班等造成的差錯(cuò)事故一律由本人負(fù)責(zé)。八、嚴(yán)格醫(yī)療程序，及時(shí)、正確書寫病歷，凡因未及時(shí)書寫病歷或記錄不真實(shí)引發(fā)的醫(yī)療糾紛，一切后果由責(zé)任醫(yī)師及科室承擔(dān)。九、密切觀察病情變化，加強(qiáng)健康教育和醫(yī)患溝通，杜絕跌倒、墜床、窒息、自殺等安全事件的發(fā)生。主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺

6、陷制度為持續(xù)提高我院的醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部提出的患者安全目標(biāo)和醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則及醫(yī)院等級(jí)評審的具體要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。一、醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷的定義醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的損害。包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。醫(yī)療隱患缺陷是指因診療活動(dòng)中所存在的不穩(wěn)定并且影響患者安全利益的事件，即有可能成為醫(yī)療糾紛的事件。包括不可預(yù)防的不良事件（正確的醫(yī)療造成的不可預(yù)防的傷害）和可預(yù)防的不良事件（醫(yī)療中由未被阻止的差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的傷害）。一例完整的醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷報(bào)告應(yīng)是主動(dòng)的、非處罰性的，能發(fā)現(xiàn)潛在系統(tǒng)因素并盡可能快速的

7、采取行動(dòng)避免類似事件發(fā)生。二、醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷的分類1、病房診治問題：包括錯(cuò)誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯(cuò)誤治療、治療不及時(shí)等。2、不良治療：包括用錯(cuò)藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。4、輔助檢查問題：包括報(bào)告錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。5、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。6、其他導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。三、醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷主動(dòng)報(bào)告程序當(dāng)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷后，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人

8、應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部報(bào)告。當(dāng)事人填寫書面醫(yī)療不良事件報(bào)告表或內(nèi)部網(wǎng)上報(bào)告，記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求2448h內(nèi)報(bào)告，事件重大、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭報(bào)告相關(guān)上級(jí)部門，醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)并制定改進(jìn)措施。針對科室報(bào)告的不良事件，醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行匯總分析，每季度公布分析處理結(jié)果，并跟蹤處理及改進(jìn)意見的落實(shí)情況，落實(shí)情況列入科室績效考核和年終考評內(nèi)容。三、獎(jiǎng)懲（一）獎(jiǎng)勵(lì)1、及時(shí)報(bào)告后避免或減輕事件進(jìn)一步不良發(fā)展的，醫(yī)務(wù)科每年將對個(gè)人和集體提出獎(jiǎng)勵(lì)建議并報(bào)請?jiān)翰客ㄟ^。2、及時(shí)報(bào)告并為醫(yī)院提供合理化建議并

9、被采納的，將公示有關(guān)的好建議，并給予通報(bào)表揚(yáng)。3、及時(shí)報(bào)告并積極進(jìn)行整改的科室和個(gè)人，將給予通報(bào)表揚(yáng)。（二）處罰1、不良事件發(fā)生后，及時(shí)報(bào)告，最終未形成醫(yī)患糾紛的，不予處罰。2、不良事件發(fā)生后，及時(shí)報(bào)告，最終形成醫(yī)患糾紛的，處理時(shí)酌情減輕處罰。3、不良事件發(fā)生后，不及時(shí)報(bào)告，雖然最終未形成醫(yī)患糾紛，但被職能科室檢查發(fā)現(xiàn)，將與三級(jí)醫(yī)師年度考評掛鉤，酌情考慮扣分。4、不良事件發(fā)生后，不及時(shí)報(bào)告，最終形成醫(yī)患糾紛的，處理時(shí)酌情加重處罰。預(yù)防醫(yī)療損害預(yù)案一、要求依據(jù)中華人民共和國國務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及上海市衛(wèi)生局有關(guān)規(guī)定制定本預(yù)案。（一）醫(yī)院醫(yī)療行政及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生管理法律、行

10、政法規(guī)、部門規(guī)章，本院的規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范及常規(guī)，避免發(fā)生醫(yī)療事故。（二）發(fā)生醫(yī)療事故或可能為醫(yī)療事故的醫(yī)患糾紛時(shí)，應(yīng)當(dāng)按本預(yù)案的規(guī)定及時(shí)妥善處理。（三）本預(yù)案由院部及醫(yī)療職能部門負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施。二、患者知情權(quán)的告知（一）告知原則1、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)如實(shí)告知患者。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜直接告知患者的，應(yīng)當(dāng)請患者簽署患者告知委托書。2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)努力提高業(yè)務(wù)水平，對病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知力求全面而準(zhǔn)確，避免因告知不當(dāng)而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。（二）被告知對象1、所有住院患者，應(yīng)當(dāng)直接告知患者的監(jiān)護(hù)人。2、神志清楚可以直接告知患者本人；也可以告知患者委托

11、的被告知人，但必須有患者本人簽署的患者告知委托書。3、患者因患惡性腫瘤等疾病，告知患者本人可能產(chǎn)生不良后果的，應(yīng)當(dāng)告知患者直系親屬或患者委托的其他被告知人，但必須有患者本人簽署的患者告知委托書，醫(yī)院只對有患者授權(quán)的人進(jìn)行告知。4、因患病等原因?qū)е聼o法正確表達(dá)自己意思的患者，可以告知患者的監(jiān)護(hù)人或其他近親屬，但對患者無法正確表達(dá)自己意思的情況應(yīng)當(dāng)作記錄。5、對于必須緊急采取高風(fēng)險(xiǎn)的搶救性醫(yī)療措施的患者，患者本人無法表達(dá)意愿或?yàn)槲闯赡耆?，且無親屬或與親屬無法聯(lián)系的，醫(yī)院在實(shí)施搶救措施的同時(shí)及時(shí)匯報(bào)衛(wèi)生行政部門。（三）告知方式1、告知方式有口頭告知、書面告知和見證告知三種。2、口頭告知適用于醫(yī)院診療

12、程序等一般性情況的告知。3、書面告知包括門診告示、急診告示、留觀須知、住院須知、病歷記錄等醫(yī)院單方面出據(jù)的書面告知內(nèi)容及有患者及其親屬簽字的各種醫(yī)療法律文書。對醫(yī)療診治措施及其風(fēng)險(xiǎn)以書面告知為主。4、見證告知是指第三人在場見證的告知方式，當(dāng)醫(yī)院有告知義務(wù)但患者及其親屬拒絕在書面告知文書上簽字時(shí)可以適用。（四）病情告知1、醫(yī)務(wù)人員在診治過程中應(yīng)當(dāng)將患者的病情如實(shí)告知患者。2、對于患者不知情的惡性腫瘤等嚴(yán)重病情的告知，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)采取合適的告知方式，以避免對患者產(chǎn)生不良后果。3、患者或其他被告知對象對告知過程中的醫(yī)療疑問及咨詢，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)給予及時(shí)解答，解答過程應(yīng)當(dāng)耐心細(xì)致，態(tài)度友善，醫(yī)務(wù)人員不得

13、以任何借口拒絕回答問題或?qū)颊呒捌溆H屬態(tài)度粗暴。4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將重要病情的告知情況在病歷中及時(shí)作記錄；危重病情的告知必須有被告知對象的簽字。 第四章 醫(yī)療糾紛管理制度醫(yī)患溝通制度隨著衛(wèi)生法制建設(shè)的不斷完善，患者維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)。為保護(hù)患者的合法權(quán)益，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，化解醫(yī)患矛盾，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，特制定本制度。與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)本著誠信的原則，尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者。一、醫(yī)患溝通的時(shí)間1、院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。

14、2、入院時(shí)溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時(shí)內(nèi)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。3、入院后溝通：醫(yī)護(hù)人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進(jìn)行溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。4、住院期間溝通：內(nèi)容包括患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通；變更治療方案時(shí)的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療或急危重癥患者及時(shí)溝通等。5、出院時(shí)溝通：患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)矚及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。二、醫(yī)

15、患溝通的內(nèi)容1、診療方案的溝通：（1）既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據(jù)；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（8）初期預(yù)后判斷等。2、診療過程的溝通：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強(qiáng)患者和家屬對疾病治療的信心。3、機(jī)體狀態(tài)綜合評估：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評估，推斷疾

16、病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。三、溝通方式及地點(diǎn)患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。1、床旁溝通：首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護(hù)士在患者入院2小時(shí)內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護(hù)理記錄上。2、分級(jí)溝通：溝通時(shí)根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通。對于普通疾病患

17、者，應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時(shí)與患者或家屬進(jìn)行溝通；對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護(hù)士共同與家屬進(jìn)行溝通；對治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任提出，院長會(huì)診，由科主任共同與患者溝通，并將會(huì)診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情報(bào)辦公室，組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。3、集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長、住院醫(yī)師、護(hù)士等共同召集患者及家屬，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等

18、，回答患者及家屬的提問。4、出院訪視溝通：對已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通。了解病人出院后的恢復(fù)情況和對出院后用藥、休息等情況的康復(fù)指導(dǎo)，延伸關(guān)懷服務(wù)。四、醫(yī)患溝通的方法1、溝通方法：預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人，應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對象。在交班時(shí)將可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)。變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。書面溝通：對喪失語言能力或需進(jìn)行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，

19、應(yīng)采用書面形式進(jìn)行溝通。集體溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)護(hù)之間要統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對家屬進(jìn)行解釋，避免使患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。實(shí)物對照講解溝通：利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對照講解，增加患者或家屬感官認(rèn)識(shí)。2、溝通技巧：一個(gè)技巧：多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。三個(gè)留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認(rèn)知程度和對交

20、流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。四個(gè)避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點(diǎn)；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)。五、溝通記錄格式及要求每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內(nèi)容有時(shí)間、地點(diǎn)，參加的醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬姓名，以及實(shí)際內(nèi)容、結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實(shí)質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。醫(yī)療糾紛處理工作制度一、醫(yī)務(wù)科在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)院內(nèi)醫(yī)療糾紛的接待、協(xié)調(diào)、處理。二、嚴(yán)格遵守接待程序，認(rèn)真記

21、錄、整理、保存醫(yī)療糾紛處理檔案。三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為的報(bào)告制度。四、履行自行協(xié)商解決的、衛(wèi)生行政部門調(diào)解的和法院判決的醫(yī)療事故賠償責(zé)任。并按規(guī)定時(shí)間向衛(wèi)生行政部門作出書面報(bào)告。五、加強(qiáng)醫(yī)療糾紛、相關(guān)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)研究，嚴(yán)格依法執(zhí)法。六、定期總結(jié)分析有關(guān)醫(yī)療糾紛案例情況，并向有關(guān)科室提出整改措施及合理化建議。投訴管理制度為了及時(shí)處理各種投訴，保障公民的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)院改進(jìn)服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)院形象。根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定投訴處理制度。一、投訴途徑與渠道1醫(yī)院投訴監(jiān)督電話，醫(yī)院電子郵箱，醫(yī)院公眾場所的意見箱，各系統(tǒng)、科室、班組意見本。2建

22、立院總值班制度，實(shí)行24小時(shí)值班，接聽電話、接待來訪、受理投訴。3醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部辦公室為綜合接待受理、協(xié)調(diào)投訴科室，其它職能處室受理職權(quán)范圍內(nèi)的投訴。二、受理投訴的部門和范圍1醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)受理醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛方面的投訴。2護(hù)理部：負(fù)責(zé)受理護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理糾紛方面的投訴。3辦公室：負(fù)責(zé)其他部門服務(wù)質(zhì)量的投訴。三、受理投訴條件1投訴者必須是到我院治療或工作關(guān)系過程中，因自己的合法權(quán)益直接受到侵害的患者和合法代理人。2有明確的投訴者（對象）、事實(shí)根據(jù)和具體要求。3投訴者應(yīng)有文字材料或本人口訴，由受理部門筆錄后，投訴人簽字蓋章后，作為投訴材料。電話方式投訴的，投訴人應(yīng)報(bào)出真實(shí)姓名、聯(lián)系地址、通訊方

23、式，受理科室應(yīng)做好記錄。投訴的匿名信件和電話，按國務(wù)院信訪工作條例和中紀(jì)委對匿名信處理規(guī)定等有關(guān)文件精神辦理。四、投訴處理1各職能科室應(yīng)建立人民來信來訪和投訴記錄本，確定接受處理投訴的工作人員。2投訴人到院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、科室口頭投訴的，當(dāng)時(shí)能夠口頭回復(fù)而投訴人又滿意的，可以不按程序辦理，但必需做好處理記錄。在自己職權(quán)范圍內(nèi)處理不了的，應(yīng)帶投訴人到相關(guān)職能處室，受理處室對投訴事件當(dāng)時(shí)不能答復(fù)需要立案調(diào)查的，應(yīng)在7日內(nèi)做出是否受理的決定，并通知投訴者。3對缺少憑證和情況不明的投訴，要及時(shí)通知投訴者，待補(bǔ)齊所需材料后受理。4投訴內(nèi)容涉及多個(gè)職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其余部門必須無條件地配合

24、處理，不得互相推諉扯皮，影響案情的辦理。 5在調(diào)查核實(shí)案情時(shí)應(yīng)有兩人隨行，要認(rèn)真做好筆錄并讓調(diào)查人簽名蓋章。6受理投訴的部門和辦理人員要以事實(shí)為依據(jù)，以法律法規(guī)為準(zhǔn)則，公正辦案處理投訴，保護(hù)雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在查清事實(shí)、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解處理，使投訴者和被投訴者雙方互相諒解，達(dá)成協(xié)議。7對有重大影響、疑難、復(fù)雜的案件，實(shí)行集體會(huì)審，并征詢法律顧問的意見，做到定性準(zhǔn)確，處理得當(dāng)，保證辦案質(zhì)量。8對投訴立案調(diào)查的投訴事件，受理部門應(yīng)在30日內(nèi)向投訴者作出書面答復(fù)，對疑難、復(fù)雜的案件最遲不能超過60日，并告知投訴人延期理由。書面答復(fù)要寫明以下內(nèi)容：調(diào)查核實(shí)過程，事實(shí)證據(jù)，責(zé)任及處理意見。9

25、對調(diào)解無效的案件，及時(shí)告知投訴人按法律程序處理。10投訴人無理取鬧，經(jīng)勸助、批評教育無效的，或投訴人捏造事實(shí)、誣告陷害他人，應(yīng)及時(shí)告知公安部門處理。11投訴處理完畢后，整理與案件有關(guān)的資料，立卷歸檔，留檔被查。關(guān)于醫(yī)療糾紛處理暫行規(guī)定按照上海市醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，上海市衛(wèi)生局滬衛(wèi)醫(yī)政2004158號(hào)文關(guān)于進(jìn)一步完善本市醫(yī)療糾紛登記制度的通知的相關(guān)條款要求，結(jié)合我院目前實(shí)際情況，為盡可能減少醫(yī)療投訴，杜絕多環(huán)節(jié)醫(yī)療事故的發(fā)生，參照醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制實(shí)施方案。特制訂以下管理規(guī)定：嚴(yán)格執(zhí)行科室責(zé)任人負(fù)責(zé)制，一旦發(fā)生投訴或醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)督促當(dāng)事人在三個(gè)工作日內(nèi)以書面形式及時(shí)上報(bào)，醫(yī)務(wù)科規(guī)定時(shí)限（

26、五個(gè)工作日）內(nèi)組織科室對事件的事實(shí)進(jìn)行認(rèn)真的審核，提出初步的處理意見，并會(huì)同醫(yī)務(wù)科做好對患者或家屬的接待和解釋工作。違者將按醫(yī)院考核條例處罰。對于發(fā)生費(fèi)用的處罰：一、根據(jù)事實(shí)和實(shí)際情況責(zé)任人承擔(dān)賠償費(fèi)用的10%的經(jīng)濟(jì)處罰及相應(yīng)行政處分。二、責(zé)任科室與院部共同承擔(dān)剩余部分的90%的費(fèi)用，進(jìn)入科室（患者所在病區(qū)）年終考核。（一）為盡可能將醫(yī)療糾紛消除在萌芽狀態(tài)，院部將支持科室積極處理解決醫(yī)患矛盾，但處理完成后，需及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，院部根據(jù)此事件性質(zhì)及處理結(jié)果酌情考核；有隱瞞不報(bào)者，將加大處罰力度。（二）每起投訴或醫(yī)療糾紛處理完畢，科內(nèi)必須組織科內(nèi)認(rèn)真學(xué)習(xí)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，并和提出整改措施交

27、醫(yī)務(wù)科備案。（三）由于新技術(shù)、新項(xiàng)目（經(jīng)市、區(qū)、院部批準(zhǔn)立項(xiàng)項(xiàng)目），在嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)操作實(shí)施中發(fā)生醫(yī)療意外，器官損傷等醫(yī)療糾紛、賠償，經(jīng)專家組討論酌情處理。醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度根據(jù)衛(wèi)生部（2011）4號(hào)醫(yī)療質(zhì)量安全報(bào)告暫行規(guī)定文件精神，為及時(shí)、有效、妥善處置醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，醫(yī)院特制定如下如下制度：一、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)醫(yī)療過失行為，可能發(fā)生醫(yī)療事件爭議時(shí)，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。二、科室醫(yī)護(hù)人員在向醫(yī)務(wù)科報(bào)告的同時(shí)，必須采取有效措施，及時(shí)防止損害后果的擴(kuò)大。三、對存在的醫(yī)療安全問題，即醫(yī)療事件、醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)，要及時(shí)填寫醫(yī)療缺陷報(bào)告單上報(bào)醫(yī)務(wù)科。如有隱瞞不報(bào)的，一旦發(fā)現(xiàn)，將扣除當(dāng)月考核分。四、醫(yī)務(wù)科應(yīng)立即啟動(dòng)醫(yī)療事件處理預(yù)案，對事件進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向分管院長報(bào)告。五、醫(yī)務(wù)科應(yīng)向患者通報(bào)、解釋調(diào)查的基本情況，包括已經(jīng)采取的補(bǔ)救措施、對患者可能造成的影響以及初步處理意見。六、各科室、病區(qū)要建立醫(yī)療安全登記本。要詳細(xì)記錄發(fā)生任何醫(yī)療安全問題的