1、主動(dòng)脈雙葉畸形護(hù)理檢查室，省立醫(yī)院心臟外科，患者基本信息，姓名：某性別：女性年齡： 64歲科別：心臟外科床號(hào)： 7張，病情介紹，患者以“活動(dòng)后心慌呼吸困難3年馀”入院。 患者3年前無明顯誘因活動(dòng)后胸悶心慌1個(gè)月。 兩周前在我院心內(nèi)科就診，診斷“先天性心臟病、能動(dòng)脈瓣二葉畸形、心功能級(jí)、肺部感染、2型糖尿病、膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊炎、肝囊腫”進(jìn)行抗感染、肝保護(hù)、心功能改善等對(duì)癥治療。 為進(jìn)一步治療就診我科，就診我科，病程中咳嗽痰，飲食睡眠普通，既往無高血壓病史，有糖尿病病史多年。 病情介紹，患者于2月18日行冠脈造影術(shù)，造影顯示左主干，左前降支和左旋支及各分支無明顯狹窄。疾病概述、主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形正

2、常的主動(dòng)脈瓣共有三瓣。 主動(dòng)脈瓣先天性在只有2個(gè)瓣的人中的發(fā)生率約為1%。 伴有能動(dòng)脈瓣狹窄或閉合不全先天性心臟病、病因、臨床表現(xiàn)、輕度狹窄、中度狹窄，輕度狹窄多無臨床癥狀。 中度狹窄可表現(xiàn)為活動(dòng)量增大時(shí)胸悶、氣喘。 嚴(yán)重狹窄以胸痛、眩暈、暈厥和充血性心力衰竭癥狀較為常見。 在生命體征、能動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及3/6級(jí)以上收縮期噴射性雜音。 伴收縮期震顫、輔助檢查，超聲心動(dòng)圖檢查：1)主動(dòng)脈瓣先天性二葉式畸形主動(dòng)脈瓣反流合并狹窄2 )左心增大，左室增大，左室收縮，擴(kuò)張功能下降LVEF 42% 3)二尖瓣反流(輕中度)，輔助檢查，心電圖住院時(shí)t 336036.3 p 336074 r 336020 BP

3、 3333 44體重： 53KG，護(hù)理檢查，術(shù)前檢查：皮膚黏膜未見黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頰紅，唇略發(fā)紺，頸靜脈充盈，胸廓對(duì)稱，雙肺術(shù)后體檢：叩診，治療原則，強(qiáng)心，利尿，補(bǔ)鉀，補(bǔ)鐵，降糖對(duì)癥處理手術(shù)治療：主動(dòng)脈瓣術(shù)前護(hù)理診斷，1、知識(shí)匱乏疾病相關(guān)知識(shí)、護(hù)理目標(biāo)：了解疾病相關(guān)知識(shí)及自我監(jiān)控藥物副作用的方法護(hù)理措施：向患者傳達(dá)主動(dòng)脈瓣雙葉畸形的病因。 及發(fā)病機(jī)制的臨床表現(xiàn)及糖尿病相關(guān)知識(shí)。 通知患者正確服用口服藥物，自我監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)學(xué)會(huì)。 指導(dǎo)患者配合各項(xiàng)檢查及治療。 告訴患者絕對(duì)臥床不起的原因和必要性。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者了解疾病知識(shí)和注意事項(xiàng)，沒有活動(dòng)耐力的：與心輸出量的減少有關(guān)，護(hù)理目標(biāo)：患

4、者可以自行采取行動(dòng)護(hù)理措施：評(píng)價(jià)患者的過去和現(xiàn)在的活動(dòng)類型。 鼓勵(lì)患者在床上主動(dòng)或被動(dòng)肢體活動(dòng)。 與病人和家屬制定活動(dòng)目標(biāo)和修訂計(jì)劃。 例如，患者活動(dòng)中或活動(dòng)后出現(xiàn)心慌、心前區(qū)不舒服、呼吸困難、頭暈、出汗、疲勞等現(xiàn)象時(shí)，請(qǐng)停止活動(dòng)休息。 在患者的活動(dòng)耐力所及的范圍內(nèi)，鼓勵(lì)患者盡可能自立。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者輕度活動(dòng)時(shí)胸悶、胸悶、不安：手術(shù)與預(yù)后擔(dān)心有關(guān)，護(hù)理目標(biāo)：患者能夠積極配合手術(shù)治療護(hù)理措施：熱情接待患者，妥善安置患者。 介紹臨床醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，告知成功病例和手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)歷。 及時(shí)回答患者的提問。 介紹同類病種的病友，相互交流。 加強(qiáng)患者溝通，建立對(duì)疾病的信心。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者可積極接受手術(shù)，

5、協(xié)助后續(xù)治療，營養(yǎng)不良：低于機(jī)體需求量與體內(nèi)胰島素不足、葡萄糖不能充分利用或控制飲食失誤有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者多服尿癥狀緩解，血糖水平基本正常的護(hù)理措施：遵醫(yī)囑按時(shí)服用降糖藥。 給予糖尿病飲食指導(dǎo)，減少多食，按時(shí)三餐。 為了不引起低血糖，5點(diǎn)監(jiān)測(cè)血糖。 發(fā)生低血糖時(shí)，應(yīng)立即采取措施，通知醫(yī)生。 護(hù)理評(píng)價(jià)：體重在正常范圍，血糖控制良好。 潛在并發(fā)癥：心律失常、低血糖、酮癥酸中毒、感染、護(hù)理目標(biāo)：患者無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥可及時(shí)給予救治護(hù)理措施：及時(shí)巡視病房，觀察病情變化觀察生命體征，測(cè)定5分血糖。 指導(dǎo)患者加強(qiáng)皮膚護(hù)理。 注意休息，指導(dǎo)糖尿病飲食，告知患者及家屬低血糖反應(yīng)癥狀及發(fā)生低血糖時(shí)的

6、應(yīng)急處理。 護(hù)理評(píng)價(jià)：術(shù)前心律失常、低血糖、酮癥酸中毒、感染并發(fā)癥，術(shù)后護(hù)理診斷，1，術(shù)后護(hù)理診斷，6，心律失常：與心臟手術(shù)電解質(zhì)紊亂有關(guān)，護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，處理護(hù)理措施：嚴(yán)格觀察生命體征。 按時(shí)進(jìn)行血清電解質(zhì)檢查，發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生，糾正電解質(zhì)紊亂。 嚴(yán)格記錄24h尿量。 如有心律失常表現(xiàn)，遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物。 護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間無心律失常發(fā)生。 疼痛：手術(shù)切口與留置引流有關(guān)，護(hù)理目標(biāo)為：疼痛減輕或消失護(hù)理措施：術(shù)前進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，提前通知患者術(shù)后相關(guān)事項(xiàng)，提高患者對(duì)疼痛的耐受性。 轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意，鼓勵(lì)患者訴說。 咳嗽和痰指示患者用手輕輕按傷口，疼痛時(shí)指示深呼吸。

7、 根據(jù)患者主訴或疼痛評(píng)估，按醫(yī)生指示給予止痛藥，如曲馬多、齊曼丁或嗎啡肌肉注射等。 護(hù)理評(píng)價(jià)：術(shù)后使用疼痛較前緩解。 低效呼吸模式與呼吸機(jī)、切口痛、排痰無力有關(guān)，護(hù)理目標(biāo)：拔除氣管插管后，患者進(jìn)行深呼吸功能訓(xùn)練和有效咳痰。 護(hù)理措施：術(shù)前教患者如何有效咳嗽，雙手按住切口兩側(cè)咳嗽，減輕疼痛。 術(shù)后機(jī)械輔助通氣時(shí)隨時(shí)清除氣道分泌物，保持氣道暢通。 取下氣管插管后，配合患者排痰，使用振動(dòng)排痰和翻身敲打背部。 遵照醫(yī)生的指示，用藥排痰。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者順利拔除氣管插管，有效排痰。 生活自立能力下降：術(shù)后臥床和留置引流管有關(guān)，護(hù)理目標(biāo)：盡量滿足患者生理和心理需要的護(hù)理措施：協(xié)助患者采取舒適臥位，采取半臥

8、位或半臥位保持床單位清潔，床單衣物配合臟物更換，濕床BID保持病房安靜清潔重癥室溫18-22、濕度50-的監(jiān)護(hù)配合生活護(hù)理，給予口腔護(hù)理，經(jīng)會(huì)陰擦洗、用溫水擦浴、配合飲食。 與病人交流，傾聽病人訴求，隨時(shí)滿足病人合理需求的護(hù)理評(píng)價(jià)：病人的生理和心理需求基本滿足，心率減少：與體外循環(huán)心肌細(xì)胞損傷有關(guān)，護(hù)理目標(biāo)：心率、ART、CVP在正常范圍，尿量1ml/kg.h，外周皮膚溫暖。 護(hù)理措施：密切觀察患者生命體征及CVP的變化，觀察引流量的情況。 按照醫(yī)生的指示給予濃縮紅和血漿，補(bǔ)充血液容量。 嚴(yán)格觀察血管活性藥物的使用效果。 觀察外周皮膚的溫暖，必要時(shí)進(jìn)行保溫護(hù)理評(píng)價(jià)：心率、血壓、CVP尿量在正常

9、范圍內(nèi)皮膚溫暖。睡眠模式紊亂： ICU的特殊環(huán)境與預(yù)后擔(dān)心有關(guān)，護(hù)理目標(biāo)：患者睡眠模式恢復(fù)正常護(hù)理措施：評(píng)價(jià)患者睡眠紊亂的原因，給予細(xì)心耐心的心理疏導(dǎo)，使患者采用放松術(shù)， 在需要選擇合適的體位創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境時(shí)按照醫(yī)生的指示進(jìn)行護(hù)理評(píng)價(jià)：患者可以安靜地持續(xù)睡5小時(shí)左右，保持皮膚干燥，保持可能損害皮膚完整性的皮膚清潔。 保證充分的營養(yǎng)攝取。 班交接皮膚的樣子。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間皮膚無壓瘡發(fā)生，有感染危險(xiǎn)：與手術(shù)、各種置管有關(guān)，護(hù)理目標(biāo)：盡量避免感染，嚴(yán)格無菌操作。 護(hù)理措施： ICU消毒槽定時(shí)消毒，每天2小時(shí)Q12h進(jìn)行切口交換，維持應(yīng)用清潔和干燥。 嚴(yán)格實(shí)行無ICU陪護(hù)制度。 限制人員

10、進(jìn)入。 加強(qiáng)營養(yǎng)。 增強(qiáng)體質(zhì)，增強(qiáng)身體抵抗力。 遵照醫(yī)生的指示給予抗感染藥物。 護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間暫時(shí)無感染發(fā)生，知識(shí)不足：術(shù)后治療、用藥、管道知識(shí)、功能訓(xùn)練、預(yù)防并發(fā)癥知識(shí)不足。護(hù)理目標(biāo)：患者可以談術(shù)后治療、管道護(hù)理、功能培訓(xùn)、預(yù)防并發(fā)癥知識(shí)護(hù)理措施：加強(qiáng)與患者的溝通，闡述術(shù)后治療和護(hù)理知識(shí)，告訴患者引流管的護(hù)理是如何防止引流管扭曲、壓迫的。 指導(dǎo)床正確的功能訓(xùn)練方法護(hù)理評(píng)價(jià)：患者可以掌握一定的疾病知識(shí)，潛在的并發(fā)癥：引流管脫落，護(hù)理目標(biāo)：沒有發(fā)生非計(jì)劃性拔管護(hù)理措施：加強(qiáng)宣教，患者配合引流管適當(dāng)固定，防止打滑。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者配合治療，不發(fā)生意外拔管，潛在并發(fā)癥：心包栓塞，護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)

11、后不發(fā)生心包栓塞護(hù)理措施：嚴(yán)密觀察患者病情變化，觀察心率、ART、CVP、尿量、終末皮膚溫度。 及時(shí)縮小心包引流管，引流通暢后，積極配合醫(yī)生救治，做好心包穿刺準(zhǔn)備，減輕患者恐懼感的護(hù)理評(píng)價(jià)：患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，術(shù)后心包縱隔引流液共同存在，潛在并發(fā)癥：出血， 護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后未出現(xiàn)大出血護(hù)理措施的引流量多，有凝血塊：及時(shí)按壓心包及縱隔引流管，防止心包堵塞檢查凝血功能2，遵醫(yī)囑給予止血藥及血漿、紅細(xì)胞和濃縮血小板。 護(hù)理評(píng)價(jià)：術(shù)后引流液在正常范圍內(nèi)。 潛在并發(fā)癥：血栓、護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后未出現(xiàn)血栓栓塞的臨床表現(xiàn)，凝血時(shí)間在預(yù)期理想范圍(1.8-2.5 )觀察有無血栓與栓塞表現(xiàn)，遵醫(yī)囑使用抗凝血藥每日監(jiān)測(cè)APTT、PT- INR值調(diào)整抗凝血藥用量。