1、危重病人營養(yǎng)支持,1,內(nèi)容提要,危重癥與營養(yǎng)支持 危重病人代謝特點 危重病人營養(yǎng)支持原則及途徑選擇 腸內(nèi)營養(yǎng)分類及途徑 危重病人營養(yǎng)支持策略,2,全球三大營養(yǎng)不良問題-第二屆世界營養(yǎng)大會（2014，羅馬）,蛋白質(zhì)-能量缺乏（吃不飽） 微量營養(yǎng)素缺乏（隱形饑餓） 超重和肥胖（吃多了）,3,營養(yǎng)不是萬能的，但沒有營養(yǎng)是萬萬不能的！,4,20世紀醫(yī)學(xué)成就,營養(yǎng)支持 抗生素 輸血技術(shù) 重癥監(jiān)護 麻醉技術(shù) 免疫調(diào)控 體外循環(huán),5,From Sabisfon textbood of surgery,Two important supports in ICU,器官功能支持 營養(yǎng)代謝支持,6,30%-50%的

2、急癥病人在住院期間發(fā)展為營養(yǎng)不良，重癥病人可高達88% 營養(yǎng)不良增加并發(fā)癥，增加住院費用 ICU病人50%以上喂養(yǎng)不足 進入ICU前2周的營養(yǎng)攝入量不足喂養(yǎng)目標的50% 增加ICU后長期死亡率 重癥感染病人6月死亡率中的40%發(fā)生在出ICU后,7,當(dāng)前重癥營養(yǎng)面臨的問題,Cahill NE,Dhaliwal R,Day AG,Jiang X,Heyland DK. Crit Care Med, 2010,38:395-401,住院患者的營養(yǎng)不良一直是一個普遍存在的問題。 不少危重癥患者并非死于病變的本身，而是死于營養(yǎng)障礙。 營養(yǎng)障礙造成機體免疫功能低下， 導(dǎo)致感染不能得到控制， 最終死于膿毒感

3、染或多器官功能衰竭。,8,饑餓與營養(yǎng)不良,機體一旦處于饑餓狀態(tài)： 最初的24 h，胰島素分泌減少，胰高血糖素和兒茶酚胺分泌增加，機體通過分解體內(nèi)儲存的糖原、脂肪與蛋白質(zhì)，為機體提供能量。 糖類在體內(nèi)常以糖原的形式儲存于肝臟和肌肉，其總量約500 g，這些儲存的糖原將很快被耗盡，不足一日所需。 脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但腦組織和紅細胞等僅能利用葡萄糖，由于脂肪酸不能轉(zhuǎn)化為葡萄糖，腦組織與紅細胞所需的葡萄糖在發(fā)生饑餓的24 h內(nèi)首先由糖原分解提供，以后由糖異生提供。,9,饑餓與營養(yǎng)不良,糖異生原料絕大部分來自肌肉蛋白分解產(chǎn)生的氨基酸，小部分來自脂肪組織分解產(chǎn)生的甘油、肌肉葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物乳

4、酸。機體在沒有能量儲備的情況下，機體至少要分解75 g蛋白質(zhì)（相當(dāng)于300 g肌肉組織），通過糖異生途徑為機體提供能量。 因此，短期饑餓機體丟失最多的是蛋白質(zhì)，而不是脂肪。,10,創(chuàng)傷、燒傷、感染等危重癥患者都處于高分解代謝狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝率可增加50-150。 由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制， 營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。 據(jù)統(tǒng)計，當(dāng)患者的體重急速下降達到35-40時，病死率可近于100。,11,應(yīng)激反應(yīng)與營養(yǎng)不良,病程初期，危重病人的機體處于嚴重應(yīng)激狀態(tài)， 垂體腎上腺軸功能改變，兒茶酚胺、胰高血糖素、甲狀腺素、生長激素等促分解

5、代謝激素分泌增加，胰島素分泌減少或正常，導(dǎo)致胰島素胰高血糖素的比例失調(diào)，骨骼肌等蛋白質(zhì)分解，血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和異生均增加，出現(xiàn)高血糖。 胰島素抵抗現(xiàn)象導(dǎo)致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。 而在此時胰島素對脂肪細胞卻仍有反應(yīng)，從而阻止了脂肪的分解，進一步引起熱量的供應(yīng)不足。,12,13,這與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，饑餓時，機體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重癥患者中脂肪的利用也受到了限制。,14,低蛋白血癥和水腫是應(yīng)激反應(yīng)最具特征的癥狀之一。 毛細血管滲漏，白蛋白滲至血管外 輸液 ADS和ADH分泌增多，水鈉潴留 機體內(nèi)亢進的分解代謝并不能為外源性的營

6、養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M行營養(yǎng)支持，不但不能達到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂。,15,營養(yǎng)支持主要目標:維持肌肉組織、防止蛋白分解,16,為即將發(fā)生的代謝提供營養(yǎng)物質(zhì): 蛋白質(zhì)，碳水化合物，脂肪，維生素，礦物質(zhì)，電解質(zhì) 蛋白合成 蛋白分解 免疫功能和創(chuàng)傷愈合能力 心臟 + 呼吸功能 (恢復(fù)心臟和膈肌的糖元儲存) 改善炎癥反應(yīng),營養(yǎng)支持概念的發(fā)展,17,危重病人營養(yǎng)支持的目的,供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能； 通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力。 合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營

7、養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。,18,治療時應(yīng)該考慮： 如何通過合理營養(yǎng)供給,影響危重癥預(yù)后； 如何發(fā)揮營養(yǎng)素的藥理作用， （如降低應(yīng)激代謝反應(yīng)、防止細胞氧化損傷以及調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸 ）,19,內(nèi)容提要,危重癥與營養(yǎng)支持 危重病人代謝特點 危重病人營養(yǎng)支持原則及途徑選擇 腸內(nèi)營養(yǎng)分類及途徑 危重病人營養(yǎng)支持策略,20,危重疾病狀態(tài)下的代謝改變,21,創(chuàng)傷感染 嚴重應(yīng)激,細胞因子 神經(jīng)介質(zhì) 激素,糖代謝異常,脂肪分解,蛋白質(zhì)消耗,三大代謝明顯活躍，以消耗性代謝為主、合成代謝減退而出現(xiàn)負氮平衡，,持續(xù)高分解代謝,持續(xù)高分解代謝的后果: 肌肉組織 內(nèi)臟蛋白 器官功能 免疫功能,22

8、,感 染,多器官功能衰竭,碳水化合物代謝,23,肝糖異生 周圍胰島素抵抗,1 Cerra Surgery 1987,內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生 - 不可能通過減少外源性葡萄糖的供給來改善1,高血糖,蛋白質(zhì)代謝明顯變化,24,但是，這導(dǎo)致肌體肌肉組織的明顯丟失 如果患病5 - 7 d ，ICU病人將丟失10-20% 的肌體蛋白質(zhì) 骨骼肌減少 蛋白質(zhì)的需要量明顯增加,骨骼肌過度分解 為免疫功能、組織修復(fù)和炎癥反應(yīng)提供底物,蛋白質(zhì)的分解超過蛋白質(zhì)的合成,脂肪代謝,25,導(dǎo)致必需脂肪酸的減少,脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加,危重病人營養(yǎng)需求和攝入的矛盾,26,營養(yǎng)不良并發(fā)癥、死亡率,改善病人的營養(yǎng)狀態(tài) 維持細胞的

9、代謝和組織器官的結(jié)構(gòu)與功能 調(diào)節(jié)重癥病人的代謝與免疫狀態(tài) 調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌等功能 降低 醫(yī)院獲得性感染，降低病死率 縮短住ICU時間,27,營養(yǎng)支持在ICU治療中作用,內(nèi)容提要,危重癥與營養(yǎng)支持 危重病人代謝特點 危重病人營養(yǎng)支持原則及途徑選擇 腸內(nèi)營養(yǎng)分類及途徑 危重病人營養(yǎng)支持策略,28,危重病人營養(yǎng)支持原則,推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需 要給予營養(yǎng)支持（C級） 推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始（B級） 延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正 推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器 官的耐受能力（E級） 在復(fù)蘇早期、血

10、流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機 嚴重肝功能障礙，肝性腦病，嚴重氮質(zhì)血癥，嚴重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施,29,營養(yǎng)支持治療的途徑,腸外營養(yǎng) (Parenteral nutrition, PN),30,腸內(nèi)營養(yǎng) (Enteral nutrition, EN),中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),營養(yǎng)支持途徑的選擇,隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN） PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN病人感染的風(fēng)險比要接

11、受PN者為低 早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時間縮短,31,營養(yǎng)支持途徑選擇原則,推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級） 推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PNEN）。,32,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”,33,張崇廣, 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2003;13(12):46-47.,有助于腸道細胞正常分泌IgA,為寄居在人體腸道內(nèi)微生物群落的總稱 近年來微生物學(xué)、醫(yī)學(xué)、基因?qū)W等領(lǐng)域最引人關(guān)注的研究焦點之一 含量1014 10倍于人體的細胞數(shù) 約有15000-36000種細菌 每一宿主

12、500-1500種細菌，可培養(yǎng)得結(jié)果者僅30% 人體細菌的基因數(shù)約為3.3million，150倍于人體的基因數(shù),34,腸道菌群的再認識,腸道菌群如此龐大，與人體得交互關(guān)系如此復(fù)雜，關(guān)于腸道菌群仍有諸多懸而未解得難題。 很多科學(xué)家將其稱為人體的另一個器官，甚至“另一個你”。 組成“另一個你”的細菌的數(shù)量，比組成“你”的細胞數(shù)量，還要多！,35,腸道菌群：“另一個你”,幫你吃飯：腸道的幫手共生菌群。擅長分解復(fù)雜纖維和多糖，把得到的葡萄糖、維生素、脂肪、微量元素，作為房租交給腸道 保護你的健康：大量的菌群黏附在腸壁上，為腸道穿上了一層天然的盔甲；共生菌群會與腸道的免疫系統(tǒng)形成互動，應(yīng)對致病微生物的

13、“反導(dǎo)系統(tǒng)”。 調(diào)節(jié)你的生理：正常菌群，促進腸壁細胞的生長和更替，還能促進分泌更多的消化酶；調(diào)節(jié)腸黏膜的生長，讓受損的腸黏膜更快的得到修復(fù)；腸道菌群能產(chǎn)生類胡蘿卜素類物質(zhì)，降低動脈硬化和中風(fēng)的風(fēng)險；能通過跟淋巴系統(tǒng)談判，降低對食物的過敏反應(yīng)；腸道菌群能根據(jù)它對食物的喜好，調(diào)節(jié)你的生理和心理狀態(tài)。,36,腸道菌群都能干些什么？,抗菌、抗炎、抗病毒、抗癌的手段發(fā)生一場革命。人類將從20世紀抗生素時代走向21世紀微生物制劑時代 醫(yī)學(xué)對腸道菌群和免疫系統(tǒng)的認識發(fā)生了一場革命。對腸道微生態(tài)和黏膜屏障的維護，將成為最新進展的領(lǐng)域。 人類營養(yǎng)也將發(fā)生一場革命，將從20世紀生物營養(yǎng)時代走向生態(tài)免疫營養(yǎng)時代。,

14、37,用營養(yǎng)改變重癥病人的預(yù)后更加引人關(guān)注,38,但長期禁食,會影響腸粘膜屏障,導(dǎo)致病情惡化,正常腸粘膜,禁食后腸粘膜,39,腸屏障功能損傷,腸道炎癥反應(yīng),胃腸道損傷 休克、創(chuàng)傷、或感染引起的 缺血再灌注損傷,Modified from Deitch E.A. Curr Opin Crit Care 7:92-98, 2001,40,禁食在多器官功能衰竭發(fā)生過程中的作用,內(nèi)毒素,細菌,PGE2,Il 1,TNF,O2,ARDS,ATN,Shock,損傷 的組織,Kupffer 細胞,Gut,Liver,免疫力,過度 炎癥,C3a,C5a,Moore et al 1989,感染,器官 衰竭,腸道

15、粘膜營養(yǎng)來源,30%來自動脈血液供應(yīng) 70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì) 腸粘膜尚需組織特異性營養(yǎng)因子 -小腸粘膜的主要能量物質(zhì)為谷氨酰胺 -結(jié)腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸,41,腸內(nèi)營養(yǎng)新概念,不是可有可無,而是治療的重要部分 給予適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗生素,42,ASPEN/SCCM指南（2016） 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在入院后24-48小時內(nèi)給予。 ESPEN指南： 血流動力學(xué)穩(wěn)定，有胃腸功能的危重癥病人，應(yīng)在24小時內(nèi)給予適量的喂養(yǎng) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會指南： 應(yīng)在入院后24-48小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng) 加拿大重癥營養(yǎng)指南： 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在入院后24-48小時內(nèi)給予,43,腸內(nèi)營養(yǎng)-多個臨床實踐

16、指南推薦,內(nèi)容提要,危重癥與營養(yǎng)支持 危重病人代謝特點 危重病人營養(yǎng)支持原則及途徑選擇 腸內(nèi)營養(yǎng)分類及途徑 危重病人營養(yǎng)支持策略,44,腸內(nèi)營養(yǎng)分類,氨基酸型（腸內(nèi)營養(yǎng)粉AA） 分類：一、通用型 短肽型 （SP） 整蛋白 （TPF） 糖尿病型（TPF-D） 腫瘤適用型(TPF-T) 二、特異型 高能量高蛋白型（TP-HE） 免疫增強型和肺病型（II-TP） 燒傷型,45,蛋白質(zhì)分類,整蛋白 外源性蛋白質(zhì)形式，消化水解后吸收 多肽 10個肽以上的肽類，消化水解后吸收 短肽 2-10個肽組成，直接吸收 氨基酸 游離形式存在，直接吸收,46,短肽不需消化直接全吸收,47,整蛋白無法從小腸直接吸收。當(dāng)

17、胃腸功能不全或空腸喂養(yǎng)時，整蛋白的吸收就成了很大問題,胃腸道功能與腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇,消化功能受損害或吸收功能障礙者，需要簡單、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸等） 消化道功能完好，可選擇完整蛋白質(zhì)、復(fù)雜碳水化合物和較高脂肪的配方,48,“臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南”. 中華外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組. 2004年3月,腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑,49,鼻胃管 鼻空腸管 胃造瘺 空腸造瘺,口服,根據(jù)病人情況選擇EN途徑,50,喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口 / 經(jīng)鼻管飼/ 造口管飼,腸內(nèi)營養(yǎng)給予的方式,一次性輸給：200-400ml/次/5-10分鐘 4-6次/日 間歇性重力滴注：200-400ml /次/1小時 4

18、-6次/日 連續(xù)滴注(泵入)： 20-125ml/小時 24小時,51,EN的常見并發(fā)癥,機械性并發(fā)癥: 管道堵塞 ：管道未沖洗、管道太細、配置的太粘稠、營養(yǎng)液內(nèi)加入藥物等 誤吸：管路移位、胃動力欠佳、意識不清、體位不適等 鼻咽食管刺激、損傷、聲音嘶啞,52,EN的常見并發(fā)癥,胃腸道并發(fā)癥: 惡心嘔吐：味道、速度、胃潴留 腹瀉：飲食低溫、吸收不良、滲透壓、輸注速度 營養(yǎng)液污染 其他：便秘、傾倒綜合癥等 代謝并發(fā)癥：糖、電解質(zhì)、脂代謝紊亂,53,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證,1.腸梗阻、腸缺血,54,2.嚴重腹脹或腹腔間室綜合征。,3.上消化道出血、胃腸道需要休息或吸收不良者。,4.急性重癥胰腺炎的早期。,5

19、.呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，處于嚴重應(yīng)激狀態(tài)。,55,EN-PN聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點,腸內(nèi)營養(yǎng) 更經(jīng)濟 維持腸道功能 營養(yǎng)效果更好等 較難達到營養(yǎng)目標,腸外營養(yǎng) 昂貴 可能提高感染率 容易達到營養(yǎng)目標,危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖,.,56,腸內(nèi)營養(yǎng),中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),胃腸道是否有功能？,病人能經(jīng)口進食嗎？,內(nèi)容提要,危重癥與營養(yǎng)支持 危重病人代謝特點 危重病人營養(yǎng)支持原則及途徑選擇 腸內(nèi)營養(yǎng)分類及途徑 危重病人營養(yǎng)支持策略,57,危重病人能量補充原則,推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握 “允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）；在應(yīng)激與代謝

20、狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday） “允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。 營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。 在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害,58,營養(yǎng)支持的具體實施,評估營養(yǎng)狀況，制定能量需求 評估腸道功能，選擇營養(yǎng)支持方式 針對病情，選擇個性化營養(yǎng)配方,59,2016年1月15日美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN ）和重癥醫(yī)學(xué)會（SCCM）聯(lián)合發(fā)表了2016年版成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評定指南,60,營養(yǎng)評估,根據(jù)專家共識，建議對所有入ICU的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時，進行營養(yǎng)風(fēng)險的評估（例如NRS-2002，NUTRIC評分）。營養(yǎng)風(fēng)險高的患者從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。 根據(jù)專家共識，建議營養(yǎng)評估包括對基礎(chǔ)疾病，胃腸道功能，反流誤吸風(fēng)險的評估。我們建議不要使用傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標或者替代指標，因為這些指標在重癥監(jiān)護中沒有得到驗證。 （2016美國ASPEN 和SCCM指南）