1、神經(jīng)內(nèi)科,1五大癥狀 2 十大病因,1癱,3,癱瘓paralysis,癱瘓是隨意運動功能的減低或喪失 上運動神經(jīng)元性癱瘓 分類下運動神經(jīng)元性癱瘓 肌源性癱瘓,4,運動傳導(dǎo)徑路,5,一、痙攣性癱瘓 spastic paralysis,6,上運動神經(jīng)元性癱瘓 paralysis of upper motor neuron 中樞性癱瘓 central paralysis 硬癱,7,paralysis of upper motor neuron,指大腦額葉中央前回運動區(qū)的大錐體細胞及其軸突形成的下行錐體束(包括皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束)病變所致的癱瘓,8,上運動神經(jīng)元性癱瘓?zhí)攸c,（一）癱瘓分布特點 （二

2、）臨床表現(xiàn)特點 （三）肌電圖檢查特點,9,（一）癱瘓分布特點,單癱 偏癱 截癱 四肢癱瘓,10,單癱monoplegia,指一個肢體的癱瘓 常由于皮質(zhì)運動區(qū)的局灶損害而造成,11,偏癱 hemiplegia,一側(cè)肢體的癱瘓 常由一側(cè)錐體束的損害造成,12,截癱 paraplegia,指雙下肢的痙攣性癱瘓 常由胸段脊髓中下行的雙側(cè)錐體束損害造成,13,四肢癱,指四個肢體的癱瘓 由于腦及脊髓內(nèi)支配四肢的雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束損害造成,14,（二）臨床特點,1.肌張力增高，呈折刀樣或痙攣性 2.肌腱反射增強 3.錐體束征陽性 ( Babinski sign ) 4.無肌肉萎縮及肌束震顫,15,（三）肌電圖檢

3、查表現(xiàn)特點,正常,16,二、弛緩性癱瘓 flaccid paralysis,17,下運動神經(jīng)元性癱瘓 paralysis of lower motor neurone 周圍性癱瘓 peripheric paralysis 軟癱 soft paralysis,18,paralysis of lower motor neurone,指脊髓前角細胞、腦神經(jīng)運動核及其所發(fā)出的軸突損害時引起的癱瘓。 下運動神經(jīng)元接受上運動神經(jīng)元、錐體外系 及小腦系統(tǒng)各方面?zhèn)鱽淼臎_動,并將各方面的沖動組合起來，經(jīng)前根、周圍神經(jīng)傳導(dǎo)至運動終板，引起肌肉收縮。,19,下運動神經(jīng)元性癱瘓?zhí)攸c,（一）癱瘓分布特點 （二）癱瘓的臨

4、床特點 （三）肌電圖檢查特點,20,（一）癱瘓分布特點,癱瘓呈節(jié)段性分布或周圍性分布 癱瘓與節(jié)段性神經(jīng)支配或周圍神經(jīng)支 配相一致,21,（二）癱瘓的臨床特點,1.肌張力降低 2.腱反射減弱或消失 3.錐體束征陰性 4.早期出現(xiàn)肌肉萎縮，可伴有肌束震顫,22,（三）肌電圖檢查特點,神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢 出現(xiàn)失神經(jīng)電位,23,上、下運動神經(jīng)元性癱瘓的臨床鑒別要點,24,三、癱瘓的定位診斷,25,（一）上運動神經(jīng)元性癱瘓,1.皮質(zhì)運動區(qū) 2.皮質(zhì)下白質(zhì) 3.內(nèi)囊 internal capsule 4.腦干 brain stem 5.脊髓 spinal cord,26,1.皮質(zhì)運動區(qū),病灶對側(cè)單癱 病灶對

5、側(cè)局部抽搐,27,2.皮質(zhì)下白質(zhì),對側(cè)單癱 對側(cè)不均等性偏癱,28,3.內(nèi)囊,29,一側(cè)內(nèi)囊損害時，引起對側(cè)“三偏綜合征” 即病變對側(cè)偏癱錐體束受累 病變對側(cè)偏身感覺障礙丘腦輻射受累 病變對側(cè)同向性偏盲視輻射受累,30,4.腦干,一側(cè)腦干損害時，產(chǎn)生交叉性癱瘓綜合征 即病變水平同側(cè)腦神經(jīng)下運動神經(jīng)元性癱瘓 病變水平以下對側(cè)肢體和腦神經(jīng)上運動神經(jīng)元性癱瘓,31,4.腦干,Weber syndrome 中腦大腦腳病變 病灶側(cè)動眼神經(jīng) 癱瘓 對側(cè)偏癱,32,雙側(cè)腦干損害，產(chǎn)生病變平面雙側(cè)腦 神經(jīng)周圍性癱，病變平面以下腦神經(jīng) 及四肢中樞性癱瘓,4.腦干,33,5.脊髓 spinal cord,半切損害

6、 橫貫性損害,34,半切損害,35,半切損害,病變水平以下 同側(cè)深感覺障礙 同側(cè)上運動神經(jīng)元性癱瘓 對側(cè)淺感覺障礙,36,橫貫性損害,病變水平以下 肢體癱瘓 各種感覺缺失 自主神經(jīng)功能障礙,37,高頸髓 (C1 C4 ) 橫貫性損害部位 頸膨大 ( C5 T2) 胸 髓 ( T3 T12) 腰膨大 ( L1 S2 ),脊髓不同平面損害時出現(xiàn)的肢體癱瘓是不同,38,高頸髓四肢上運動神經(jīng)元性癱瘓 (雙側(cè)皮質(zhì)脊髓損害) 雙上肢下運動神經(jīng)元性癱瘓 頸膨大 (雙側(cè)脊髓前角細胞損害) 雙下肢上運動神經(jīng)元性癱瘓 (雙側(cè)皮質(zhì)脊髓損害) 胸髓雙下肢上運動神經(jīng)元癱 (雙側(cè)皮質(zhì)脊髓損害) 腰膨大雙下肢下運動神經(jīng)元癱

7、 (雙側(cè)脊髓前角細胞損害),39,(二)下運動神經(jīng)元性癱瘓,1.脊髓前角細胞 2.前根 3.神經(jīng)叢 4.周圍神經(jīng),40,1.脊髓前角細胞,癱瘓呈節(jié)段型分布 無感覺障礙及疼痛,代表性疾病是什么？,41,急性發(fā)?。杭顾杌屹|(zhì)炎 代表性疾病 慢性起?。哼M行性脊肌萎縮癥,42,2.前根,癱瘓呈節(jié)段型分布 伴有根性疼痛 常見于脊髓外腫瘤,43,3.神經(jīng)叢, 常引起一個肢體的多數(shù)周圍神經(jīng)的癱瘓 同時伴有感覺障礙及植物神經(jīng)功能障礙 多見于非特異性炎癥，如臂叢神經(jīng)炎， 典型表現(xiàn)為肩部和上肢劇烈疼痛，并出 現(xiàn)上肢肌無力、反射減弱或消失、感覺 過敏或感覺異常、感覺減退等,44,4.周圍神經(jīng),該神經(jīng)支配的肌肉癱瘓和皮

8、區(qū)的感覺障礙 單神經(jīng)損害，如橈神經(jīng)麻痹。 多發(fā)性神經(jīng)損害，如多發(fā)性神經(jīng)病。,45,橈神經(jīng)損害時，其所支配的肱三 頭肌、肱橈肌、橈側(cè)腕伸肌、指 總伸肌、小指固有伸肌、旋后肌、 拇長展肌、示指固有肌麻痹，使 不能伸肘、伸腕及伸指，出現(xiàn)腕 下垂。 因橈神經(jīng)是混合神經(jīng)，故同 時伴有如圖所示的感覺障礙分布。,46,多發(fā)性神經(jīng)病，也叫末梢 神經(jīng)炎，典型表現(xiàn)是四肢對稱 性軟癱及末梢型感覺障礙。,2 痛,疼痛是全球普遍存在的一種疾病癥狀。疼痛按照病理生理學(xué)分類，可分為神經(jīng)病理性疼痛、傷害感受性疼痛和混合性疼痛三類。慢性疼痛的處理是神經(jīng)科工作中的常見問題。,疼痛病理學(xué)分類,神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性損傷或 功能障礙所致的

9、疼痛,神經(jīng)病理性疼痛和傷害感受性疼痛并存,肌體組織損傷所致的疼痛(肌肉骨骼,皮膚或內(nèi)臟)2,神經(jīng)病理性疼痛,傷害感受性疼痛,混合性疼痛,如： 周圍性 帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN) 糖尿病性周圍神經(jīng)痛(DPN) 三叉神經(jīng)痛 術(shù)后神經(jīng)病變 創(chuàng)傷后神經(jīng)病變 坐骨神經(jīng)痛 中樞性 卒中后神經(jīng)痛,如： 腰背神經(jīng)根病所致疼痛 癌痛 腕管綜合征,如： 感染所致疼痛 骨折后肢體疼痛 骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)痛 術(shù)后內(nèi)臟痛,1.Robert H. Dworkin,et al. The Clinical Journal of Pain. 2002(18):343349 2.The Merck Manuals.Types of

10、pain.August 2007,神經(jīng)病理性疼痛患病率高，亟待解決,50歲以上感染帶狀皰疹的患者，在皰疹治愈3個月后，50%會發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)痛 24%糖尿病患者患有糖尿病性周圍神經(jīng)痛 高達20%行乳房切除術(shù)的患者患術(shù)后神經(jīng)痛 1/3的腫瘤患者患有神經(jīng)病理性疼痛(伴或不伴有傷害感受性疼痛) 7%的腰背痛為神經(jīng)病理性疼痛,Raymond L. Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12,疼痛對患者的

11、影響,焦慮和睡眠障礙是最常見伴隨癥狀,焦慮癥或抑郁癥,惡性循環(huán)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降,睡眠障礙,疼痛,Raymond L. Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12,三叉神經(jīng)痛 舌咽神經(jīng)痛 皰疹后神經(jīng)痛 坐骨神經(jīng)痛 急性或慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病 酒精性多發(fā)神經(jīng)病 化療引起的多發(fā)神經(jīng)病 復(fù)雜性區(qū)域痛綜合征 嵌壓性神經(jīng)?。ㄈ缤蠊芫C合征） HIV感覺神經(jīng)病,醫(yī)源性神經(jīng)痛（如，乳房切除術(shù)后痛或開胸

12、手術(shù)后痛） 腫瘤壓迫或浸潤神經(jīng) 營養(yǎng)缺陷相關(guān)性神經(jīng)病 痛性糖尿病性神經(jīng)病 幻肢痛 放療后神經(jīng)叢病 神經(jīng)根?。i、胸或腰骶） 毒物接觸相關(guān)性神經(jīng)病 創(chuàng)傷后神經(jīng)痛,周圍性神經(jīng)病理性疼痛,神經(jīng)病理性疼痛常見類型,卒中后疼痛 丘腦痛 多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛 帕金森病相關(guān)性疼痛 創(chuàng)傷后脊髓損傷性疼痛,中樞性神經(jīng)病理性疼痛,脊髓空洞癥 缺血后脊髓病 壓迫性脊髓病 HIV脊髓病 放射后脊髓病,神經(jīng)病理性疼痛常見類型,神經(jīng)病理性疼痛的治療進展,對傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物作用的重新評價 傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥治療神經(jīng)病理性疼痛不僅無效而且不安全,治療神經(jīng)病理性疼痛藥物推薦一線用藥 三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）如阿米替林和去甲替林對各種不同疼

13、痛均有效，尤其對神經(jīng)病理性疼痛具有廣泛的鎮(zhèn)痛作用在中。但因為三環(huán)類抗抑郁藥具有抗膽堿能的性質(zhì)所以可能具有一些副作用，需要做出防治措施，。,新一類抗抑郁藥物 5羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SSNRI）較三環(huán)類抗抑郁藥更易耐受且不良反應(yīng)少。 研究證實洛西汀與文拉法辛在治療痛性多發(fā)性神經(jīng)病時是有效的，但是其他藥物證據(jù)不足。,鈣離子通道2-配體拮抗劑 普瑞巴林同位于初級傳入傷害性感受器末端的鈣離子通道結(jié)合，引起神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少。這兩個藥物療效顯著、副作用較少、耐受性好已經(jīng)逐漸成為首選。但是用藥劑量要根據(jù)腎功能而定。,局部應(yīng)用利多卡因 利多卡因通過非特異性阻斷疼痛異位外周傳

14、入纖維鈉通道減輕疼痛，不會引起皮膚麻木。利多卡因局部使用沒有相關(guān)的全身性吸收，風(fēng)險較小，只有局部的副作用，如紅斑或皮疹。對于局灶性外周神經(jīng)性疼痛，利多卡因是合適的選擇。雖然大多數(shù)臨床試驗中的病人合并觸摸痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛，但利多卡因的確可以緩解無觸摸痛患者的疼痛。,治療神經(jīng)病理性疼痛藥物推薦二線用藥 阿片類鎮(zhèn)痛藥物 曲馬多,治療神經(jīng)病理性疼痛藥物推薦三線用藥 抗癲癇藥物：卡馬西平 奧卡西平 拉莫三嗪 抗抑郁藥物：西酞普蘭和帕羅西汀在治療中具有一定作用，氟西汀卻沒有作用 美西律和辣椒素,1.NICE clinical guideline 96.Develop by the center cli

15、nical practice at NICE 2.N.Attal,el at.European Journal of Neurology 2006(13):1153-1169 3.Robert H. Dworkin,el at.Pain.2007(132):237-251 4.Moulin De l,el at. Pain Res Manag.2007(12)1:13-21,頭痛,1. 偏頭痛 2. 緊張型頭痛 3. 叢集性頭痛和其它三叉自主神經(jīng)性頭痛 4. 其它原發(fā)性頭痛 5. 歸因于頭顱和/或頸部外傷的頭痛 6. 歸因于顱內(nèi)或頸部血管疾患的頭痛 7. 歸因于顱內(nèi)非血管性疾患的頭痛 8. 歸

16、因于某物質(zhì)或該物質(zhì)戒斷的頭痛 9. 歸因于感染的頭痛 10. 歸因于內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂的頭痛 11. 歸因于頭顱、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒 口腔或其它頭面部結(jié)構(gòu)疾患的頭面痛 12. 歸因于精神疾患的頭痛 13. 顱神經(jīng)痛和與中樞性疾患有關(guān)的面痛 14. 其它類頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞或原發(fā)性面痛,原發(fā)性,繼發(fā)性,IHS國際頭痛疾病分類（第二版） ICHD(2004),偏頭痛是致殘性疾病,WHO將嚴重的偏頭痛定為最致殘的慢性疾病,類同于癡呆,四肢癱瘓和嚴重精神病,舉例: 患者12歲起病，預(yù)期壽命78歲，每月發(fā)作2次，每次持續(xù)2天，影響工作和學(xué)習(xí)，相當(dāng)于每年喪失48天。如果到62歲基本停止發(fā)作，則DALY

17、為6.7年；如終身發(fā)作，則DALY為8.8年。 一般AD患者的病程也就8年,WHO Global Burden of Disease 2000 study.,偏頭痛 （Migraine）,病名混亂: 仍然使用國際上1988年后已不再使用的診斷概念，如: 血管性頭痛 神經(jīng)性頭痛 血管神經(jīng)性頭痛,偏頭痛 （Migraine）,偏頭痛是一種常見的慢性反復(fù)發(fā)作的頭部疼痛疾患，常為搏動性，可為鈍痛；多為單側(cè)也可為雙側(cè)；常伴惡心嘔吐；少數(shù)有先兆 人群患病率約為5%10% 偏頭痛多在青春期或兒童期10-30歲起病,中年期（40-50歲）達患病高峰 女性比男性多見2-3：1 50-80%患者有家族史（遺傳因素

18、相關(guān)）,1.1 無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),A. 至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B-D B. 頭痛發(fā)作持續(xù)4-72小時（未治療或治療不成功） C. 頭痛至少具備以下特點中的2條： 1. 單側(cè) 2. 搏動性 3. 疼痛程度為中度或重度 4. 日常體力活動可以加劇或造成避免體力活動（如散步或爬樓梯） D. 在頭痛期間至少具備以下中的一條： 1. 惡心和/或嘔吐 2. 畏光和畏聲 E. 不歸因于其它疾患,偏頭痛的先兆,定義: 頭痛之前或與之伴隨的可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 機制: 皮層擴散性抑制(CSD) 臨床表現(xiàn): 主要是視覺,體感,運動或言語的異常。視覺多見,為模糊,暗點,閃光,亮點、亮線等;感覺異常為面-手分布

19、 持續(xù)時間: 5-20分鐘,不超過60分鐘,偏頭痛發(fā)作的誘因,85%患者訴有誘因： 環(huán)境因素：天氣、冷風(fēng)、太陽、噪雜環(huán)境、不流通空氣 飲食因素：酒、含咖啡因食物（巧克力）、含酪胺食物（奶酪）、味精、硝酸鹽食物、藥物 生理因素：情緒改變、壓力、精神緊張、勞累、睡眠不足、月經(jīng)期,偏頭痛防治的基本原則,確立科學(xué)的正確的防治觀念和目標(biāo) 保持健康的生活方式 尋找并避免各種誘因 充分利用非藥物干預(yù)手段(按摩,理療, 生物反饋,認知行為治療和針灸等) 藥物干預(yù)包括： 急性期治療和預(yù)防治療,偏頭痛急性期治療,目的: 緩解疼痛,消除伴隨癥狀,恢復(fù)功能 藥物: 非特異性治療: NSAIDs （阿司匹林、對乙酰氨基

20、酚、布洛芬、吲哚美辛）; 巴比妥類;阿片類；用于預(yù)防的藥 特異性治療: 麥角類（二氫麥角胺、麥角胺咖啡因）;曲坦類（舒馬曲普坦、佐米曲普坦） 選用方法：分層法 階梯法 使用時機：盡早 止吐和促進胃動力藥（異丙嗪、胃復(fù)安） 使用頻率：不宜多,避免藥物濫用,偏頭痛急性期治療,各類曲坦類藥物均有很好的研究證據(jù),2008底年，由默克公司原研，目前臨床試驗證明效果最佳的曲普坦類藥物歐立停（苯甲酸利扎曲普坦片）經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)由湖北華源世紀(jì)藥業(yè)生產(chǎn)在中國境內(nèi)上市，彌補了國內(nèi)偏頭痛治療曲普坦類藥物的市場空白，2009年經(jīng)專家推薦入選國家醫(yī)保目錄，2011年被中華醫(yī)學(xué)會頒布的中國偏頭痛診斷治療指南

21、推薦為“治療偏頭痛一線用藥首選”，被國內(nèi)患者普遍接受，展現(xiàn)出無限的市場潛力。,利扎曲普坦是美國頭痛聯(lián)盟偏頭痛循證指南（2000）級推薦、歐洲神經(jīng)病協(xié)會聯(lián)盟偏頭痛藥物治療指南級推薦、2011版中國偏頭痛診斷治療指南首選用藥（A級推薦，級證據(jù)），占全球抗偏頭痛藥物16.5%的市場份額。 與傳統(tǒng)藥物相比，利扎曲普坦治療偏頭痛療效更快速有效，特別是在用藥兩小時內(nèi)，其頭痛緩解率與消失率高達94.55%和74%。,偏頭痛預(yù)防性治療,適應(yīng)癥： 近3月內(nèi),平均每月發(fā)作2次或頭痛日超過4天 急性期治療無效或有禁忌癥無法治療 每周至少使用止痛藥物2次以上 特殊類型的偏頭痛 患者的傾向 月經(jīng)性偏頭痛,偏頭痛預(yù)防性治

22、療,原則： 排除止痛藥物的濫用 循證地選擇療效確切且不良反應(yīng)少的藥物 從小劑量開始,逐漸加量 4-8周評估療效 堅持3-6月的療程 確立正確的預(yù)防期望,偏頭痛預(yù)防性治療,偏頭痛預(yù)防性治療的藥物選擇,鈣離子拮抗劑(氟桂利嗪證據(jù)多) 受體阻斷劑(普萘洛爾證據(jù)多) 抗癲癇劑(丙戊酸和托吡脂證據(jù)多) 抗抑郁劑(阿米替林證據(jù)多) 5-HT拮抗劑(苯噻啶) 其他: 維生素B2,肉毒素A注射,中藥,ACEI,鎂,緊張型頭痛 Tension-type headache,緊張型頭痛 （Tension-type headache）,屬于原發(fā)性頭痛，1988年以前曾稱： 緊張性頭痛（Tension headache

23、） 肌肉收縮性頭痛（Muscle contraction headache） 精神性頭痛、心因性頭痛 應(yīng)激性頭痛 ,緊張型頭痛 （Tension-type headache）,是雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性/緊束樣/緊箍樣或壓迫性頭痛 約占頭痛患者的40%，高于偏頭痛， 是神經(jīng)內(nèi)科門診中最常見的慢性頭痛； 隨著生活節(jié)奏的加快，社會壓力的增大，其患病率逐漸升高，在普通人群終生發(fā)病率達3078,臨床表現(xiàn),年齡/性別：典型病例多在20左右發(fā)病，年齡增長，患病率增加；女男（6 ：4） 部位：通常為雙側(cè)，可單側(cè)、全頭，頸項、枕、頂、顳、額均可； 性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛，緊束感、壓迫感（頭頂重壓）、沉重感、脹滿感，枕

24、頸部發(fā)緊僵硬感 程度：輕或中度，生活、工作不受影響 病程：大多較長，可持續(xù)數(shù)十年，常反復(fù)發(fā)作 體檢：頭痛部位肌肉觸痛、壓痛點，捏壓肌肉覺舒適,臨床表現(xiàn),部位：通常為雙側(cè)，可單側(cè)、全頭，頸項、枕、頂、顳、額均可；,診斷標(biāo)準(zhǔn)共同點（HIS, 2004）,A. 符合BD，至少10次發(fā)作； B. 頭痛持續(xù)30min7d； （如為慢性：數(shù)小時或呈持續(xù)性不緩解） C. 至少有下列4項中的2項頭痛特征（2/4）： 1. 部位：雙側(cè)頭痛 2. 性質(zhì)：壓迫性或緊箍樣（非搏動性） 3. 程度：輕或中度 4. 加重因素：日?；顒樱ㄐ凶?、爬樓梯）不會加重 D. 符合下列2項： 1. 無惡心和嘔吐 2. 無畏光、畏聲，

25、或不超過1項 E. 不能歸因于其他疾病,病因與發(fā)病機制,不清緊張？ 周圍性疼痛機制 肌肉緊張（職業(yè)因素、姿勢不良）顱周肌肉/肌筋膜收縮 發(fā)作性緊張型頭痛； 心理緊張應(yīng)急、緊張、抑郁持續(xù)性頸部及頭皮肌肉收縮 中樞性疼痛機制 脊髓后角、三叉神經(jīng)核、丘腦、皮質(zhì)功能結(jié)構(gòu)異常 慢性緊張型頭痛（轉(zhuǎn)為慢性形式后常沒有明顯的心理因素）,治 療,許多治療藥物與偏頭痛相同。 急性發(fā)作期：對乙酰氨基酚（撲熱息痛0.51g，4h后可重復(fù)用），阿司匹林（0.30.6g , 4h后可重復(fù)用），布洛芬等非甾體抗炎藥（NSAID），麥角胺或二氫麥角胺； 預(yù)防性治療：（頻發(fā)性發(fā)作性和慢性） 三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林）， 5-羥

26、色胺再攝取抑制劑（舍曲林50mg qd，氟西汀20mg qd晨服，帕羅西汀20-40 mgd-1 , 西酞普蘭20mg，晨服或晚服），及黛力新、路優(yōu)泰（300mg,tid）等 肌松劑: 巴氯芬10mg bid-tid，妙納 50mg tid2-3w 中藥：頭痛寧膠囊，羅通定片 非藥物療法：心理疏導(dǎo), 松弛治療, 物理治療, 生物 反饋, 針灸,叢集性頭痛 (cluster headache),叢集性頭痛,屬原發(fā)性頭痛，罕見 表現(xiàn)為一側(cè)眼眶周圍劇烈疼痛， 有反復(fù)密集發(fā)作的特點， 伴有同側(cè)眼結(jié)膜充血、流淚、瞳孔縮小、眼瞼下垂，及頭面部出汗等自主神經(jīng)癥狀 常在一天內(nèi)固定時間發(fā)作，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月,臨

27、床表現(xiàn),年齡/性別：平均發(fā)病年齡25歲，男女（4-9.5:1） 家族史：部分患者有(5%) 部位：一側(cè)眶周、眶上、球后或額顳部（V1分布區(qū)） 性質(zhì)：尖銳、爆炸樣，非搏動性 程度：劇痛，極重，焦躁， 擊頭，撞墻， 十分痛苦,臨床表現(xiàn),發(fā)作頻度：成串發(fā)作（群集性）， 隔日一次8次/d數(shù)周數(shù)月（2w-3m） 發(fā)作時間：春or/秋，幾乎于每日同一時間（日周期） （常在晚上睡中疼醒） 持續(xù)時間：15min3h 先兆癥狀：無，突然發(fā)生 伴隨癥狀：同側(cè)顏面部的自主神經(jīng)癥狀 （結(jié)膜充血、流淚、等副交感神經(jīng)亢進癥狀； 瞳孔縮小、眼瞼下垂等Horner征） 少有惡心、嘔吐,診斷標(biāo)準(zhǔn),A.符合B-D,至少發(fā)作過5次

28、 B.重/極重度，單側(cè)眼眶、眶上及/或顳部疼痛，持續(xù)15min3h（若不治療）； C.頭痛側(cè)至少伴隨以下癥狀之一： 結(jié)膜充血、流淚； 鼻充血堵塞、流涕； 前額及面部出汗； 瞳孔縮小或/和眼瞼下垂 眼瞼水腫； 躁動不安 D.發(fā)作頻度：隔日一次8次/d數(shù)周數(shù)月（2w-3m） E.不能歸因于其他疾病,分 型,治 療,急性發(fā)作期： 吸氧療法：首選，70%有效， 吸入純氧（7-10ml/min,10-20 min） 5-HT1B/D受體激動劑： 舒馬曲普坦（英明格）6mg iH/噴鼻吸入 佐米曲普坦噴鼻吸入,片2.5mg,服藥間隔2h, 10mg/24h 二氫麥角胺：iv，（心腦血管病、高血壓禁忌） 4

29、-10%利多卡因：1ml經(jīng)患側(cè)鼻孔滴入，1/3可獲緩解,治 療,預(yù)防性治療 維拉帕米：異搏定120mg tid-qid，有效率達85% 鋰制劑：開始劑量為300mg/d，在預(yù)期頭痛發(fā)作開始之前數(shù)小時服用；數(shù)日后增至300mg bid（平均劑量），也可減少至150mg bid；一般用量為小劑量300 900 mg/d 糖皮質(zhì)激素：潑尼松20-60mg/d，第2w逐漸減量停藥 其他：托吡酯，丙戊酸，吲哚美辛，褪黑素等,鑒別診斷臨床特點,原發(fā)性頭痛的共同特點： 反復(fù)發(fā)作 發(fā)作間期無癥狀 臨床綜合征（IHS標(biāo)準(zhǔn)） 體格檢查正常 無器質(zhì)性原因 除外:藥物濫用頭痛,鑒別診斷,緊張型頭痛與偏頭痛 可轉(zhuǎn)化、共

30、病、重疊、交叉,3麻,引起手腳麻木的原因一般有以下四個方面： 一是患有糖尿病的人會出現(xiàn)手腳麻木。只要身體任何部位經(jīng)常出現(xiàn)麻木、酸痛、腫脹，就要及時檢查血糖，老年人尤其要注意。 二是藥物或化學(xué)制劑引起的麻木。如感冒或拉肚子時，服用了黃連素或痢特靈后，會引起手腳麻木；在含有氫、砷、二硫化碳等環(huán)境中呆時間長了，也會出現(xiàn)手腳麻木。 三是神經(jīng)炎引起的麻木。神經(jīng)炎最常見的病癥即手腳麻木、肌肉萎縮、四肢無力。如果拉肚子或感冒達半個月之久，就會引起神經(jīng)炎。 四是四肢分散性地出現(xiàn)麻木。四肢不是同時出現(xiàn)麻木，而是分散出現(xiàn)，這種情況就是局部神經(jīng)受到了刺激，如醉酒后的中風(fēng)、昏迷引起對頭部神經(jīng)刺激、老年人拄拐棍對手神經(jīng)

31、的刺激、頸椎病引起的上肢麻木、腰椎肩神經(jīng)刺激導(dǎo)致的腿麻木等。,手腳麻木不能對癥治療，而是要對病因治療。不管是什么原因引起的手腳麻木，都應(yīng)該首先到醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進行檢查，判斷神經(jīng)有無損害，受過何種刺激。 若是神經(jīng)方面的問題，還需要作肌電圖檢查，進一步確認神經(jīng)受損程度、范圍、性質(zhì)等。如果是其他原因引起的手腳麻木，則再轉(zhuǎn)到其他相關(guān)科室治療。,4暈,內(nèi)科醫(yī)生,頭暈,眩暈,Diagnose?,頸椎病或頸性頭(眩)暈,椎基底動脈供血不足 VBI or PCI,耳科醫(yī)生,骨科醫(yī)生,梅尼埃病,中醫(yī)醫(yī)師,腎虛、陽虛、陰虛,“暈”的相關(guān)概念,頭昏 頭暈 暈厥 眩暈 失衡 頭重腳輕,頭暈,頭暈: Dizziness,

32、陣發(fā)或持續(xù)性的頭昏、頭脹、眼前發(fā)黑、頭重腳輕； 可伴隨惡心，少伴嘔吐； 狹義的頭暈概念：不伴視物旋轉(zhuǎn)(運動錯覺)； 大多數(shù)無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征(可有)； 人群中體驗過頭暈的占90%以上； 廣義地頭暈概念也包括眩暈,眩暈(頭暈)的分類,非前庭系統(tǒng)(非特異)性眩暈 內(nèi)科系統(tǒng)疾病:心血管疾病(血壓高低,心率失常等);血液系統(tǒng)疾病;內(nèi)分泌疾病; 環(huán)境及活動:高溫,中暑,久立,過勞等; 癲癇：復(fù)雜部分性發(fā)作 暈厥(前狀態(tài)) 頭外傷后綜合征 視覺性：眼肌麻痹(痛性、重癥肌無力等) 深感覺障礙：亞急性聯(lián)合變性等 藥物影響或藥物中毒 頸源性？ 精神性:抑郁焦慮狀態(tài),頭暈/眩暈的常見病因及少見病因,眩暈的常見原因

33、 良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV) 偏頭痛性眩暈或頭暈(偏頭痛等位癥) 精神源性眩暈: 焦慮抑郁狀態(tài) 系統(tǒng)性疾病(血壓變化/藥物影響/內(nèi)科疾病) 椎基底動脈系統(tǒng)TIA10% 眩暈的少見原因 中樞前庭性疾病(脫髓鞘/腫瘤/炎癥等) 美尼埃病 椎基底動脈腦梗塞 前庭神經(jīng)(元)炎,頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點,良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥 頭位變化時發(fā)作眩暈： Dix-Hallpike試驗誘發(fā) 發(fā)作時間特點: 數(shù)秒-20s,多在10s以內(nèi),很少40s； 可有眼震(水平或旋轉(zhuǎn))、少伴惡心嘔吐; 位置變化到眩暈及眼震之前有1-2s潛伏期 眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性 無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)

34、感； 無中樞癥候； 聽力檢查及溫度試驗正常；,良性陣發(fā)性位置性眩暈概述,良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV),是指在某一特定頭位時誘發(fā)的短暫陣發(fā)性眩暈 Dix和Hallpike于1952年首先描述了BPPV的特征,良性陣發(fā)性位置性眩暈的特征,是周圍性眩暈中最常見的病因，約占30%的病例，多見于中年人 癥狀可因頭位改變而突然出現(xiàn)，通常在患耳向下的側(cè)臥位時最明顯 短暫發(fā)作（數(shù)秒至數(shù)分鐘）的嚴重眩暈為特征，可伴惡心、嘔吐，無聽力喪失 變位眼震試驗陽性 本病多為自限性疾病，大多于數(shù)天或數(shù)月后漸愈是為良性，三個月以上為頑固性,病因,大

35、多數(shù)BPPV病例無原因可循，可為特發(fā)性 最常見的明確病因是頭部外傷， 耳石?。?迷路發(fā)生老年性改變或退行性改變時，橢圓囊斑變性，耳石膜脫落進入半規(guī)管誘發(fā)眩暈 耳部疾病 ：病毒性迷路炎、慢性化膿性中耳炎、梅尼埃病緩解期、外淋巴瘺 內(nèi)耳供血不足： 動脈硬化、高血壓致內(nèi)耳供血不足，囊斑膠質(zhì)膜變薄，耳石脫落，進入半規(guī)管,手法復(fù)位治療的基本原理,通過一系列的頭位變換，借助重力作用使耳石顆粒下沉移位，逐步將進入半規(guī)管的耳石顆粒順序移出半規(guī)管納回橢圓囊中，從而消除耳石顆粒對壺腹嵴的作用，達到治療的目的,Epley管石復(fù)位法,頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點,偏頭痛性眩暈表現(xiàn)： 可有先兆(眩暈可為)，視癥狀

36、， 反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時可嘔吐，畏光，喜靜。 持續(xù)1小時內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時)，一般經(jīng)過休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)。 無或有明顯頭痛。 偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變。 女:男=4-5:1,年齡2050歲,頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點,精神性眩暈或頭暈 “眩暈” 時間長,呈持續(xù)性無變化， 伴隨癥候多軀體化癥狀, 受外界及情緒變化影響大, 患者愿意找到客觀病因:頸椎病或供血不足 愿意窮盡檢查和藥物治療 應(yīng)行精神狀態(tài)評估。,頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點,椎基底動脈TIA或VBI(椎基底動脈供血不足) 患者多伴有動脈粥樣硬化的病因，三高 起病往往發(fā)作比較急，癥狀持續(xù)短暫24h,多數(shù)在1小時內(nèi)，有

37、時可持續(xù)數(shù)分或十余分鐘 癥狀有眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難，口周麻木等。,血流速度快=VBI？,TCD,頸性眩暈或頭暈有證據(jù)嗎?,X片/CT/MRI,缺乏證據(jù)的理論假設(shè),骨質(zhì)增生=頸椎??？,頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎? KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI與32例同年齡同性別對照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn).平均年齡77.6歲.未見兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度.因此,沒有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī). Age 15, 57-59,頸椎病不是VBI的主要病因,頭

38、暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點,前庭神經(jīng)(元)炎 前驅(qū)癥候-發(fā)作前多有上呼吸道感染史 突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐， 眩暈多在12周減弱，34周緩解。 可有自發(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指 不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候 溫度試驗一側(cè)輕癱或全癱,頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點,梅尼埃病(Mnire) 病因膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂內(nèi)外淋巴混合，前庭感覺纖維鉀離子麻痹。 表現(xiàn)： 反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時； 聽力減退(隨發(fā)作次數(shù)而明顯) 耳鳴 耳內(nèi)悶脹感 溫度試驗：半規(guī)管功能低下,頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點,腦干或小腦梗塞或出血 臨床表現(xiàn) 眩暈、復(fù)視、眼震；眼運動障礙 構(gòu)音障礙、吞咽障

39、礙 口周麻木、面部麻木；交叉感覺障礙； 頭暈不穩(wěn)感、共濟失調(diào)、跌倒發(fā)作 下肢(四肢)無力，肢體麻木 聽力下降、耳鳴； 神志模糊 枕部頭痛,5抽-癲癇,癲癇持續(xù)狀態(tài) ： 概念的改變,癲癇持續(xù)狀態(tài) 新的定義：凡是超過常見癲癇類型發(fā)作的時間均為癲癇持續(xù)狀態(tài)。 原來定義：癲癇持續(xù)發(fā)作超過30分鐘，且在 兩次發(fā)作間期意識不恢復(fù)的為癲癇持續(xù)狀態(tài)。,二，神經(jīng)內(nèi)科的診斷思路,1定位診斷,腦 脊髓 周圍神經(jīng) 神經(jīng)肌肉接頭 肌肉,2定性診斷_Midnight s,“Midnights”原則：M-metablism，代謝性I-inflammation，炎癥D-degeneration，變性N-neoplasm，腫瘤

40、 美 niplzm贅生物，（腫）瘤； 腫瘤； 新生物I-infection，感染G-gland，腺體，內(nèi)分泌美 lndH-hereditary，遺傳 t;toxic 中毒 trauma 外傷S-Stroke 中風(fēng),記住“Midnights”原則，可以針對臨床實際病例輕松進行病因大類的排除鑒別診斷，完成風(fēng)兄提出的“收縮圈”過程，既可保證定性分析順利成章，又能避免在病因推導(dǎo)上的遺漏?？梢哉f定性的“收縮圈”是指導(dǎo)思想，而“Midnights”則是貫徹該指導(dǎo)思想的載體,2011年1月份CPC討論病例病例一患者男性,17歲。主訴:行走困難、言語不清進行性加重2年4個月?；颊?007年8月被家人發(fā)現(xiàn)走路姿

41、勢異常,表現(xiàn)為左上肢屈曲,左下肢拖曳;并出現(xiàn)言語緩慢,注意力不集中,學(xué)習(xí)成績下降。癥狀進行性加重,逐漸四肢僵硬,活動不靈活,行走不穩(wěn),言語表達困難,吞咽因難和飲水嗆咳。先后就診于多家醫(yī)院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院2008年3月13日頭顱MRI報告:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)豆?fàn)詈?、丘腦,雙側(cè)側(cè)腦室旁可見對稱性的斑片狀長T1、長T2異常信號影,邊界欠清晰。2009年2月19日腹部B超報告:肝臟輕度彌漫性改變。2009年10月16日EEG:未見正常背景活動,彌漫性慢波；雙側(cè)半球彌漫性棘慢波,雙側(cè)額部明顯。2009年10月16日:血銅藍蛋白0.27g/L。外院予保肝排銅緩解肌張力，改善腦代謝等治療，病情仍進行性加重?，F(xiàn)不能言語，

42、臥床，生活不能自理。于2009年12月23日收入我院。既往史：體健。否認家族遺傳病史及相似病史,查體:T36,P70次/分,R18次/分,Bp90/65mmHg 消瘦,營養(yǎng)差,臥床。查體不合作。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。左側(cè)角膜潰瘍、左結(jié)膜充血。角膜未見K-F 環(huán)。心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙肺呼吸音清。腹軟,無壓痛、反跳痛,肝脾未觸及。脊柱、四肢無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:輕度嗜睡,表情呆滯,言語不能,認知功能下降。雙側(cè)瞳孔左:右=2.5:3mm,左側(cè)光反應(yīng)遲鈍。左側(cè)鼻唇溝略淺，張口、伸舌不合作。頸部扭轉(zhuǎn)痙攣。左側(cè)肢體肌力0-I級；右上肢肌力級,右下肢II 級。四肢肌張力增高(左側(cè)更顯著),腱反射亢進,左側(cè)肱二頭肌