1、泌尿、男生殖系統(tǒng)感染 蒼南縣人民醫(yī)院泌尿外科,定義和特點(diǎn) l泌尿、男生殖系統(tǒng)感染是指致病菌在泌尿、男 生殖系統(tǒng) 內(nèi)繁殖而引起的炎癥 l致病菌大多為革蘭陰性桿菌 l 在解剖上尿道與生殖系統(tǒng)有共同通道或相鄰近并與外 界相通，兩者可相互傳播或同時(shí)引起感染 泌尿感染又稱尿路感染，分上尿路感染與下尿路感染 l 尿路感染的發(fā)病率很高,而下尿路及生殖系統(tǒng)更高,致 病 菌 l致病菌是引起感染的重要條件 l最常見的致病菌為來自腸道細(xì)菌，大腸桿菌約占 60% 80% 。球菌感染日漸增多，耐甲氧西林葡萄 球菌感染成為臨床治療的難題 l還有結(jié)核桿菌、淋球菌、衣原體、支原體、滴蟲、 厭氧菌、真菌、原蟲或病毒等,發(fā) 病

2、機(jī) 制 l抑制平衡作用 正常機(jī)體的尿道口皮膚和粘膜有一些細(xì)菌停留，如乳酸桿菌、鏈球菌等，稱為正常菌群,正常菌群能對(duì)致病菌起到抑制平衡作用 l細(xì)菌的毒力 如帶有K抗原的大腸桿菌毒力強(qiáng) l細(xì)菌的菌毛 菌毛產(chǎn)生粘附素能與尿路上皮細(xì)胞受體結(jié)合，細(xì)菌即粘附于尿路粘膜，侵襲尿路上皮而引起感染 l尿路上皮細(xì)胞分泌功能 分泌如含粘蛋白的粘液等，均有抵制細(xì)菌和調(diào)節(jié)粘附結(jié)合力的作用 l其它 可能與血型抗原、基因型特征、內(nèi)分泌因素等相關(guān),泌尿、生殖系統(tǒng)在解剖、生理方面的特點(diǎn)，使致病菌在正常情況下不易停留、繁殖，故不易引起感染。一旦泌尿、生殖系統(tǒng)發(fā)生病理改變，感染的防御功能被破壞，致病菌乘虛而入，從而誘發(fā)感染,誘發(fā)因

3、素 1、梗阻因素 先天性泌尿生殖系統(tǒng)異常、結(jié)石、腫瘤、狹窄等，引起尿液滯留，降低尿路及生殖道上皮防御細(xì)菌的能力 2、機(jī)體抗病能力減弱 糖尿病、妊娠、貧血、慢性肝病、慢性腎病、營養(yǎng)不良、腫瘤及先天性免疫缺陷或長期應(yīng)用免疫抑制劑治療等 3、醫(yī)源性因素 留置導(dǎo)尿管、造瘺管、尿道擴(kuò)張、前列腺穿刺活檢、膀胱鏡檢查等 4、其它 女性尿道較短，容易招致上行感染，經(jīng)期、更年期、性交時(shí)更易發(fā)生。妊娠時(shí)由于內(nèi)分泌與機(jī)械性原因使輸尿管口松馳擴(kuò)張，尿液排出滯緩，容易上行感染,感染途徑 l上行感染 致病菌經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，還可沿輸尿管腔內(nèi)播 散至腎。大約50%下尿路感染病例會(huì)導(dǎo)致上尿路感染，致病菌多為大腸桿菌 l血行感染

4、 在機(jī)體免疫功能低下或某些因素促發(fā)下，細(xì)菌直接由血行傳播至泌尿生殖系器官，致病菌多為金黃色葡萄球菌 l淋巴感染 致病菌從鄰近器官的病灶經(jīng)淋巴管傳播至泌尿生殖系器官，少見 l直接感染 由于鄰近器官的感染直接蔓延所致，如闌尾膿腫等，致病菌經(jīng)腎區(qū)瘺管和異物的感染等,診斷方法 急性感染一般都有比較典型的臨床表現(xiàn)，診斷中必須注意 尋找病灶及其病理基礎(chǔ)，對(duì)病原和病變程度要有準(zhǔn)確的估計(jì)， 采用正確的方法采集尿標(biāo)本是診斷中的重要環(huán)節(jié) l 尿標(biāo)的采集(1)分段收集尿液，一般采用中段尿；(2)導(dǎo)尿 常用于女性患者；(3)恥骨上膀胱穿刺：此法留取的尿標(biāo)本最 為可靠 尿標(biāo)本采集后應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)處理，避免污染和雜菌生長,

5、l 尿液鏡檢 一般應(yīng)立即進(jìn)行涂片檢查，檢查有無白細(xì)胞，如每高倍視野白細(xì)胞超過3個(gè)則為膿尿，提示有尿路感染。無菌膿尿要警惕結(jié)核、結(jié)石和腫瘤的存在 l 細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù) 如菌落計(jì)數(shù)含105/ml應(yīng)認(rèn)為有感染，少于104/ml可能為污染，104105/ml之間為可疑，應(yīng)重復(fù)培養(yǎng) l 泌尿系感染的定位檢查 泌尿系感染有上、下尿路感染之分，兩者的治療與預(yù)防均不同 區(qū)別方法包括癥狀的鑒別、尿鏡檢、尿培養(yǎng)、尿熒光免疫反應(yīng)、尿酶測定以及膀胱鏡檢查等,影 像 學(xué) 檢 查 包括尿路平片及排泄性尿路造影、膀胱、尿道造影結(jié)合尿動(dòng)力學(xué)、CT、放射性核素檢查和B型超聲檢查等,l明確有無畸形 l明確有無梗阻性病變 l是否

6、合并結(jié)石、腫瘤等 l尿動(dòng)力學(xué)改變情況 l了解雙腎功能情況并判斷分腎功能 l有無輸尿管返流 l監(jiān)測殘余尿及腎盂膀胱的排空時(shí)間,治療原則 l 明確感染的性質(zhì) 必須明確其性質(zhì)和病原菌，有針對(duì)性地用藥 l 鑒別上尿路感染還是下尿路感染 前者癥狀重，預(yù)后差，易復(fù)發(fā)；后者癥狀輕，預(yù)后佳，少復(fù)發(fā) l 明確血行感染還是上行感染 血行感染發(fā)病急劇，全身癥狀重，應(yīng)用血濃度高的抗菌藥物，常靜脈給藥；而上行感染以膀胱刺激癥狀為主，應(yīng)用尿液濃度高的抗菌藥物 l 查明泌尿系有無梗阻因素 梗阻常為尿路感染的誘因，感染后若有梗阻存在，則不易治愈，易產(chǎn)生耐藥性菌株，亦易復(fù)發(fā),l 檢查有無泌尿系感染的誘發(fā)因素 l 測定尿液pH

7、若為酸性，宜用堿性藥物，反之尿液為 堿性，則宜用酸性藥物 l抗菌藥物的正確使用 治療泌尿系感染的目的，是要達(dá) 到尿液無菌?？咕幬锏氖褂迷瓌t上應(yīng)持續(xù)到癥狀消失， 尿細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后2周。同時(shí)應(yīng)用二種或二種以上的抗菌藥 物 l抗菌藥物使用原則 敏感、聯(lián)合、長期、高濃度,第二節(jié) 上尿路感染 一、急性腎盂炎(acute pyelonephritis) 急性腎盂炎是腎盂和腎實(shí)質(zhì)的急性細(xì)菌性炎癥。 致病菌主要為大腸桿菌和其他腸桿菌及革蘭陽性細(xì)菌。 多為上行感染，或由血行感染播散到腎。女性的發(fā)病率 高于男性數(shù)倍，女性在兒童期、新婚期、妊娠期和老 年更易發(fā)生。尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及尿潴留等情 況可以造成繼

8、發(fā)性腎盂炎,病 理 l急性腎盂炎時(shí)腎腫大及水腫，表面散在大小不等的膿 腫，腎盂粘膜充血水腫，散在小出血點(diǎn) l早期腎小球多不受影響，病變嚴(yán)重時(shí)可腎小管、腎小 球受破壞 l病灶廣泛而嚴(yán)重者，可使部分腎單位功能喪失 l在致病菌及感染誘因未被徹底清除時(shí)，腎盂炎可由病 變遷延、反復(fù)發(fā)作成為慢性,臨床表現(xiàn) 發(fā)熱 突然發(fā)生寒顫、高熱，體溫上升39以上，熱型類 似膿毒癥，大汗淋漓后體溫下降，以后又可上升，持續(xù)1 周左右 腰痛 腎區(qū)壓痛、肋脊角叩痛 膀胱刺激癥狀 有時(shí)不明顯 ，寒顫、高熱往往在前,診 斷 l有典型的臨床表現(xiàn) l尿液檢查有白細(xì)胞、紅細(xì)胞蛋白、管型和細(xì)菌 l尿細(xì)菌培養(yǎng)每毫升尿有菌落105以上，血白細(xì)

9、胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多明顯 l上下尿路感染可互相影響，有時(shí)不易鑒別別。下尿路感染以膀胱刺激為主要臨床表現(xiàn)，并常有下腹部不適、酸脹，很少有寒顫、發(fā)熱等全身癥狀 l要注意有無泌尿系梗阻，膀胱輸尿管反流等解剖異常,治 療 全身治療 臥床休息，輸液、多飲水，維持每日尿量達(dá)1.5L以上，有利于炎癥產(chǎn)物排出 抗菌藥物治療 可選用藥物有 磺胺類：復(fù)方新諾明（SMZ-TMP ）等 喹諾酮類：抗菌譜廣、作用強(qiáng)，對(duì)衣、支原體亦有效，除不宜用于兒童及孕婦外臨床已廣泛應(yīng)用。氧氟沙星等 青霉素類：常用半合成青霉素類，氨芐青霉素等 頭孢菌素類：共三代頭孢菌素，頭孢氨芐、頭孢曲松等 氨基糖苷類：慶大霉素等 其他：去甲萬

10、古霉素、亞胺培南（泰能） 抗菌治療宜個(gè)體化，療程714日 對(duì)癥治療 應(yīng)用堿性藥物如碳酸氫鈉、Ca離子通道拮抗劑維拉帕米（異搏定）黃酮哌酯（津源靈）可解除膀胱痙攣和緩解刺激癥狀,二、腎積膿(pyonephrosis) l 腎實(shí)質(zhì)感染所致廣泛的化膿性病變，或尿路梗阻后腎盂盞積水、感染而形成一個(gè)積聚膿液的囊腔 l 致病菌有革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌或結(jié)核桿菌 l 臨床表現(xiàn)主要為全身感染癥狀，如畏寒、高熱，腰部疼痛并有腫塊，病程長者可消瘦、貧血 l膀胱鏡檢 查可見患側(cè)輸尿管口噴膿尿。B型超聲顯示為腎盂積膿。排泄性尿路造影或放射性核素腎圖提示腎功能減退或喪失 l治療應(yīng)注意加強(qiáng)營養(yǎng)，抗感染，糾正水、電解質(zhì)

11、紊亂，并施行膿腎造瘺術(shù)或患腎切除術(shù),三、腎皮質(zhì)多發(fā)性膿腫 l 腎皮質(zhì)形成多發(fā)性小膿腫，稱為腎癤 l 小膿腫融合擴(kuò)大而成大塊化膿組織稱為腎癰 l 致病菌大多為金黃色葡萄球菌，大多數(shù)病人由遠(yuǎn)處炎性病灶經(jīng)血運(yùn)播散引起，可從腎皮質(zhì)向外破潰形成腎周圍膿腫 l 臨床表現(xiàn)主要為畏寒、發(fā)熱、腰部疼痛、肌緊張、肋脊角叩痛，無膀胱刺激癥狀，病程約12周 lB型超聲和CT均可顯示膿腫，在超聲引導(dǎo)下針刺抽吸取得膿液則肯定診斷 l若腎癰形成或并發(fā)腎周圍膿腫，需施行切開引流術(shù)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素,四、腎周圍炎(perinephritis) l 腎周圍組織的化膿性炎癥稱為腎周圍炎或形成膿腫稱腎周圍膿腫 l 致病菌以金黃色葡萄

12、球及大腸桿菌多見 l 病變位于腎固有筋膜與腎周筋膜之間，多由腎癰、腎表面膿腫直接感染所致 l 臨床表現(xiàn)主要為畏寒、發(fā)熱、腰部疼痛和肌緊張，局部壓痛明顯。血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞上升。 l 腹部平片可見脊柱向患側(cè)彎曲，腰大肌陰影消失。排泄性尿路造影腎位置異常，呼吸時(shí)移動(dòng)范圍減小。B型超聲和CT可顯示腎周圍膿腫，在超聲引導(dǎo)下作腎周圍穿刺，可抽得膿液 l 治療首選敏感的抗生素和局部熱敷，并加強(qiáng)全身支持療法。膿腫形成，應(yīng)作穿刺或切開引流,第三節(jié)、下尿路感染 一、急性細(xì)菌性膀胱炎 l病因 致病菌多數(shù)為大腸桿菌 l女性的發(fā)病率明顯高于男性：女性尿道短而直；尿道外口畸形常見，如處女膜傘、尿道口處女膜融合；會(huì)陰部

13、常有大量細(xì)菌存在 l有感染的誘因存在，如性交、導(dǎo)尿，個(gè)人衛(wèi)生不潔及個(gè)體對(duì)細(xì)菌抵抗力降低，都可導(dǎo)致上行感染 l男性常繼發(fā)于其它病變，如急性前列腺炎、良性前列腺增生、包莖、尿道狹窄等,女性尿道外口正常解剖及畸形 正常解剖 處女膜傘 尿道口處女膜融合,病 理 l淺表膀胱炎癥多見，病變僅累及粘膜、粘膜下層 l粘膜充血、水腫、片狀出血斑、淺表潰瘍或膿苔覆蓋 l炎癥以尿道內(nèi)口及膀胱三角最明顯 l炎癥有自愈傾向，愈合后不遺留痕跡 l若治療不徹底或有異物，殘余尿、上尿路感染等情況，炎癥可轉(zhuǎn)為慢性 l可分滲出性、出血性、化膿性三種類型,臨床表現(xiàn) l發(fā)病突然 l尿痛尿頻尿急，嚴(yán)重者數(shù)分鐘排尿一次，且不分晝夜 l急

14、迫性尿失禁，女性常有血尿 l全身癥狀不明顯，體溫正?；騼H有低熱，當(dāng)并發(fā)急性腎盂腎炎或前列腺炎、附睪炎時(shí)才有高熱 l女性常與經(jīng)期、性交有關(guān) l男性如有慢性前列腺炎，可在性交或飲酒后誘發(fā)膀胱炎,診 斷 應(yīng)注意鑒別的疾病 男性附睪炎、尿道炎、前列腺炎或良性前列腺增生 女性陰道炎、尿道炎、膀胱脫垂或憩室、處女膜及尿道口畸形、尿道旁腺感染積膿等可能為其原發(fā)病 實(shí)驗(yàn)室檢查 尿液中白細(xì)胞增多，也可有紅細(xì)胞 尿菌落計(jì)數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏 在急性感染期禁忌作膀胱鏡檢查及尿道擴(kuò)張 尿道有分泌物應(yīng)作涂片細(xì)菌學(xué)檢查,治 療 l 多飲水，口服碳酸氫鈉化尿液，減少對(duì)尿路的刺激 l可用顛茄、阿托品解痙藥等 l膀胱區(qū)熱敷、熱水

15、坐浴等解除膀胱痙攣 l 抗菌藥物應(yīng)用 l絕經(jīng)期后婦女經(jīng)常會(huì)發(fā)生尿路感染 ， 雌激素替代療法以 維持正常的陰道內(nèi)環(huán)境，增加乳酸桿菌并清除致病菌，可 以減少尿路感染的發(fā)生,二、慢性細(xì)菌性膀胱炎 l 病因 常是上尿路急性感染的遷移或慢性感染所致，亦可 誘發(fā)或繼發(fā)于某些尿路病變 l 病理 膀胱粘膜蒼白、變薄或肥厚，顯微鏡下可見固有膜 內(nèi)有較多漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤和結(jié)締組織增生，逼尿肌纖 維化，膀胱容量可縮小 l臨床表現(xiàn) 反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在尿頻、尿急、尿痛，并有恥 骨上膀胱區(qū)不適,診 斷 l診斷不難，必須尋找反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在的原因，否則難以徹底治療 l男性盡量不作此診斷，應(yīng)作直腸指檢了解前列腺有無病變

16、，排除生殖道炎癥、尿道炎癥或結(jié)石 l女性應(yīng)了解尿道外口、處女膜有無畸形，有無子宮頸炎、陰道炎或前庭腺炎等 l注意糖尿病、免疫功能低下等疾病 l實(shí)驗(yàn)室檢查，尿中少量白細(xì)胞，尿培養(yǎng)可陽性。如多次中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，應(yīng)考慮與泌尿系結(jié)核鑒別 l B型超聲、排泄性尿路造影、膀胱鏡,治 療 l 應(yīng)用抗菌藥物 l 保持排尿通暢 l 處理誘發(fā)尿路感染的病因 l 全身支持,三、尿道炎 淋菌性尿道炎(gonorrheal urethritis) 特點(diǎn) 由淋球菌引起的尿道感染，常累及泌尿、生殖系的粘膜 淋球菌為革蘭陰性的奈瑟雙球菌 淋菌性尿道炎主要由性接觸直接傳播，潛伏期較短 臨床表現(xiàn) 淋球菌急性感染后，經(jīng)過25日

17、潛伏期發(fā)病。初期患者尿道口粘膜紅腫、發(fā)癢和輕微刺痛。尿道排出大量膿性分泌物，陰莖腫脹、尿頻、尿急、尿痛明顯，兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)呈急性炎癥反應(yīng)。及時(shí)治療者大約1周后癥狀逐漸減輕，部分病人可繼發(fā)急性后尿道炎、前列腺炎、精囊炎及附睪炎，可引起炎性尿道狹窄,診斷 有典型的臨床表現(xiàn)及不潔性交史，尿道分泌物涂片可在多 核白細(xì)胞內(nèi)找到成對(duì)排列的革蘭氏陰性雙球菌 治療 多類抗生素均有效，治療以青霉素類藥物為主。感染初期 使用菌必治250ml，肌注，一次劑量，并口服喹諾酮類、頭孢 菌素或磺胺類藥物，一般714日為一療程。淋菌性尿道狹窄 的處理以定期擴(kuò)張尿道為主，尿道口狹窄切開，尿道內(nèi)切開術(shù)。 配偶應(yīng)同時(shí)治療 。,

18、非淋菌性尿道炎 特點(diǎn) 病原體以沙眼衣原體或支原體為主 通過性接觸傳播，潛伏期較長 比淋菌性尿道炎發(fā)病率高，在性傳播性疾病中占第1位 臨床表現(xiàn) 一般在感染后15周發(fā)病。表現(xiàn)為尿道刺癢、尿痛和分泌少量白色稀薄液體，常見于晨間，可引起急性附睪炎，導(dǎo)致男性不育 診斷 有典型的臨床表現(xiàn)及不潔性行為的接觸傳染。清晨排尿前取尿道分泌物作支原體、衣原體接種培養(yǎng) 治療 常用四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類及喹諾酮類治療，性伴侶應(yīng)同時(shí)治療,第四節(jié) 男生殖系統(tǒng)感染 一、急性細(xì)菌性前列腺炎 特點(diǎn) 急性細(xì)菌性前列腺炎大多由尿道上行感染所致，如經(jīng)尿道器械操作 致病菌多為革蘭陰性桿菌 大部分病人治療后炎癥可以消退，少數(shù)嚴(yán)重者變?yōu)榍傲邢?/p>

19、膿腫 臨床表現(xiàn) 發(fā)病突然，有寒顫和高熱、尿頻、尿急、排尿痛、會(huì)陰墜脹痛,診斷 有典型的臨床表現(xiàn)和急性感染史 直腸指檢前列腺腫脹、壓痛、局部溫度升高，表面光滑，形成膿腫則有飽滿或波動(dòng)感 常見的并發(fā)癥有急性尿潴留、附睪炎、直腸或會(huì)陰瘺 治療 臥床休息，輸液，應(yīng)用抗菌藥物及大量飲水，應(yīng)用恥骨上穿刺造瘺 預(yù)后一般良好，少數(shù)并發(fā)前列腺膿腫，則應(yīng)經(jīng)會(huì)陰切開引流,二、慢性前列腺炎 慢性前列腺炎分為細(xì)菌性和非細(xì)菌性 慢性細(xì)菌性前列腺炎 大多數(shù)慢性前列腺炎患者沒有急性炎癥過程 致病菌有大腸桿菌、葡萄球菌或鏈球菌等，也可由淋球菌感染主要是經(jīng)尿道逆行感染所致 前列腺組織學(xué)特點(diǎn) 前列腺分為內(nèi)層與周圍層，周圍層腺管呈逆

20、行倒流。感染時(shí)致病菌大量擠向周圍層 如排尿不暢，感染的尿液也可經(jīng)前列腺管逆流至前列腺組織內(nèi)形成微結(jié)石，使感染更難控制 前列腺上皮的類脂質(zhì)膜是多種抗生素進(jìn)入腺泡的屏障，也是慢性前列腺炎治療不理想，難以根治的原因,臨床表現(xiàn) 1、排尿改變及尿道分泌物 2、疼痛 3、性功能減退 4、精神神經(jīng)癥狀 5、并發(fā)癥,診斷 臨床上常難以明確分類 1、直腸指檢 前列腺呈飽滿、增大、質(zhì)軟、輕度壓痛、呈沼澤狀，病程長者，前列腺縮小，變硬、不均勻，有小硬結(jié) 2、前列腺液檢查 前列腺液白細(xì)胞10個(gè)/高倍視野，卵磷脂小體減少，可診斷為前列腺炎(prostatitis)。尿分段及前列腺液培養(yǎng)檢查 3、B型超聲顯示前列腺組織結(jié)

21、構(gòu)界限不清、混亂，可提示前列腺炎。膀胱鏡檢查可見后尿道、精阜充血、腫脹,治療 治療效果往往不理想。首選具有較強(qiáng)穿透力的抗菌藥物。目前常用于臨床的藥物有喹諾酮類、頭孢菌素類等 綜合治療可采用： 1、熱水坐浴及理療（如離子透入、微波治療）可減輕局部炎癥，促進(jìn)吸收 2、前列腺按摩，每周1次，以引流炎癥分泌物 3、忌酒及辛辣食物，避免長時(shí)間會(huì)陰部受壓，有規(guī)律的性生活 4、中醫(yī)治療，應(yīng)用活血化瘀和清熱解毒藥物 5、前列腺內(nèi)注射等,慢性非細(xì)菌性前列腺炎 大多數(shù)慢性前列腺炎屬此類，病因未明，發(fā)病可能與性生活無規(guī)律、長時(shí)間坐位工作等致盆腔及前列 腺充血有關(guān)。飲酒及辛辣食物?？杉又厍傲邢侔Y狀 臨床表現(xiàn) 類似慢性細(xì)菌性前列腺炎。前列腺液內(nèi)白細(xì)胞增多，但往往多次細(xì)菌培養(yǎng)都找