1、中醫(yī)診斷學(xué),緒 論,概念：根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論體系，運用一定的方法來收集資料，再加以分析判斷從而對疾病進(jìn)行辨證、診斷的一種方法 【目的要求】 1、掌握中醫(yī)診斷學(xué)的含義、內(nèi)容，中醫(yī)診斷的基本原理和原則 2、了解中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展簡史，明確學(xué)習(xí)方法,第一節(jié) 中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展簡史,1、公元前五世紀(jì)扁鵲 “切脈、望色、聽聲、寫形” 2、公元前三世紀(jì)黃帝內(nèi)經(jīng) 從理論上奠定了中醫(yī)診斷學(xué)的基礎(chǔ) 3、西漢 淳如意 創(chuàng)“診籍” 4、東漢 張仲景傷寒論 創(chuàng)六經(jīng)辨證，概念清楚，層次分明 5、東漢 華佗中藏經(jīng) 論癥、論脈、論臟腑寒熱虛實，甚為精當(dāng),中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展簡史,6、西晉王叔和脈經(jīng)為我國最早的脈學(xué)專著 7、隋巢元方諸病源候

2、論，是我國第一部病源診斷的專著 8、元朝敖氏點點金金鏡錄為論舌的第一部專著 9、明朝張景岳景岳全書 10、明朝李時珍瀕湖脈學(xué) 11、清朝林之翰四診抉微四診并重，色脈并重,第二節(jié) 中醫(yī)診斷學(xué)的范圍與原則,一、審察內(nèi)外 必須從整體上進(jìn)行多方面的考察，而不能只看到局部的表現(xiàn)。 1、人體是一個有機的整體； 2、人與自然是一個有機的整體； 二、辨證求因 病證結(jié)合，以證為主,第三節(jié) 中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容,（一）四診：是中醫(yī)診察收集病情的基本方法 望診察病人的神、色、形、態(tài) 聞聽聲音、嗅氣味 問詢問有關(guān)疾病的情況 切診脈和按診,難經(jīng)：望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切而知之謂之巧。,中醫(yī)診斷

3、學(xué)的主要內(nèi)容,（二）八綱：對四診資料進(jìn)行分類劃分 （三）辨證：對表現(xiàn)出來的癥狀確定證型 辨證的方法 病因辨證氣血津液辨證 臟腑辨證 六經(jīng)辨證衛(wèi)氣營血辨證,第四節(jié) 學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)的方法,一、打好基礎(chǔ)：掌握基本理論知識 二、博覽群書：以教材為主，兼看一些其它書籍 三、參加臨床實踐： “熟讀王叔和，不如臨證多”,第二章 四診,望診 聞診 問診 切診,第一節(jié) 望診,第一節(jié) 全身望診 第二節(jié) 局部望診 第三節(jié) 望排出物 第四節(jié) 望小兒指紋,望診注意事項：,（1）光線 （2）動作熟練、敏捷“一望而得” （3）有步驟、有重點 先全身分部；上下，頭足,一、望神,（一）神的概念： 神是人體生命活動的總稱 廣義指

4、整個人體生命活動 的外在表現(xiàn)：生命 狹義人體的精神活動：精神,（二）望神的原理和意義,先天之精神滋養(yǎng)后天之精 神、精、氣三者同盛同衰 精能生神，神能御精，精足則形健，形健神旺 望神可以了解臟腑精氣的盛衰 “得神者昌，失神者亡”,望神的要點,目光（重點）、神情、氣色 體態(tài)、言談舉止、應(yīng)答反應(yīng),（二）得神、失神與假神,1、得神：有神、精充氣足神旺 面色：面色潤澤 兩目：活動靈敏、精彩內(nèi)含、炯炯有神 言語呼吸：言語正常、呼吸氣息平順 形態(tài)：形體壯實、肌肉不削、形體活動正常 精神：精神充沛、神清、對外界反應(yīng)合理 飲食：正常或稍減 臨床：正氣未傷,臟腑功能未衰，病輕預(yù)后好,失神的臨床表現(xiàn)及臨床意義,2、

5、失神：無神、精損氣虧神衰 面色：晦暗暴露 兩目：活動遲鈍、目無精采 言語呼吸：言語失常、呼吸氣息低弱 形態(tài)：形體瘦弱、大肉已脫、強迫體位、反 應(yīng)遲鈍、煩躁不安、循衣摸床、攝空理線 精神：神志不清，精神萎靡不振，對外界反 應(yīng)失常 臨床意義：正氣已傷，臟腑功能衰?。ㄌ摚?假神的臨床表現(xiàn)及臨床意義,3、假神：垂危病人出現(xiàn)精神暫時好轉(zhuǎn)的假象， 臨終前預(yù)兆（回光反照，殘燈復(fù)明） 面色：突然顴紅如妝 兩目：目光突然轉(zhuǎn)亮、浮光外露 言語呼吸：突然言語不休、聲音轉(zhuǎn)亮 精神：突然精神轉(zhuǎn)佳、意識似清 飲食：突然思食、索食 臨床意義：臟腑精氣耗竭，陰陽即將離決 陰不斂陽，虛陽外越,患者原來面色十分晦暗，臨終前突然在

6、顴頰部泛現(xiàn)紅色，稱為“戴陽”。提示正氣衰竭，陰不斂陽，虛陽浮越之象。,1、神氣不足：輕度失神 虛證患者 2、神志異常 癲抑郁型（濕痰蒙閉） 狂興奮型（痰火擾心） 癇發(fā)作型（肝風(fēng)挾痰上擾）,（三）神氣不足與神志異常,望神的注意事項,1、重視診察病人時的第一印象 2、做到神形合參 3、抓住重要癥狀和體征 4、注意假神與重病好轉(zhuǎn)的區(qū)別,二、望面色,望色，又稱色診，是醫(yī)生通過觀察病人全身皮膚色澤變化來診察病情的方法。 一般以望面部色澤為主,（一）面部色診原理及其臨床意義,面部色診原理：面部血脈分部豐富 “十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅” （1）色澤是臟腑氣血之外榮 （2）面色與臟腑有內(nèi)

7、在聯(lián)系,色與澤的關(guān)系,色與澤，又稱“氣色” 色屬陰，主血，反映血液的盈虧 澤屬陽，主氣，反映臟腑精氣和津液盛衰,四診抉微“夫氣由臟發(fā)，色隨氣華” 望診遵經(jīng)“光明潤澤者，氣也；青赤黃白黑者，色也，有氣不患無色，有色不可無氣也?！?內(nèi)經(jīng)記載望色的方法,（1）按照五色與五臟對應(yīng)的關(guān)系 青肝 赤心 黃脾 白肺 黑腎,隱現(xiàn)于皮膚光澤之間為正常色，稱“常色” 過于明顯，暴露于外為病色，又稱“真臟色”,（二）面部與臟腑相關(guān)部位,按照顏面的臟腑分部位診圖（1）,按照顏面的臟腑分部位診圖（2）,（三）望色十法,浮沉 清濁 微甚 散摶 澤夭,（四）常色與病色,1、常色：健康人面部的色澤 紅黃隱隱，明潤含蓄有胃 氣

8、，有神氣 （1）主色面色、膚色一生不變的色澤 （2）客色因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色,2、病色(1)五色善惡順逆善色五色光明潤澤雖病臟腑精氣未衰，胃氣尚榮于面，“氣至”，預(yù)后良好惡色枯槁、晦暗、暴露氣血匱乏，臟腑精神衰敗，不能上榮于面，“氣不至”，預(yù)后較差,(2) 五色主病,1、青色 主寒證、痛證、瘀血和驚風(fēng) 面色淡青或青黑陰寒內(nèi)盛 面色青灰，口唇青紫心陽虛衰 面色青灰，突發(fā)劇烈心痛心陽暴脫 眉間、唇周青灰小兒驚風(fēng),急驚風(fēng)：見于小兒高熱引起的抽搐，兩目上視。為高熱耗津，引動肝風(fēng) 慢驚風(fēng)：見于小兒無熱，而時時手足搐搦。為脾虛肝乘,五色主病,2、赤色主熱證，亦可主戴陽證 實熱：滿臉通紅、目

9、赤 虛熱：午后顴紅 戴陽證：面紅如妝,五色主病,3、黃色主虛證、 濕證 虛證：脾虛黃胖（黃而虛浮） 血虛萎黃（淡黃枯槁無光） 黃疸：陽黃黃而鮮明如橘子 陰黃黃而晦暗如煙熏,五色主病,4、白色主虛證、寒證、脫血、奪氣 淡白無華氣血不足 恍 白 陽虛水泛 蒼 白陽氣暴脫或陰寒凝滯 大失血證,五色主病,5、黑色主腎虛、寒證、痛證、水飲和瘀血 腎虛：陽虛面黑暗淡 陰虛黑而干焦 水飲：眼眶黑 瘀血：黧黑，肌膚甲錯,（五）色、脈、證合參,1.注意病色與常色的比較 2.注意整體色診與分部色診相結(jié)合 3.注意面部色澤的動態(tài)變化 4.注意非疾病因素對面色的影響,小結(jié),1、神的含義：得神、失神、假神 2、常色：主

10、色、客色 3、病色：五色善惡 4、五色主病：青、赤、黃、白、黑,三、望形態(tài),通過觀察患者的形體與姿態(tài)，來進(jìn)行診斷的一種診法,（一）望形態(tài),肥人多痰，瘦人多火,形勝氣者夭 氣勝形者壽,龜背先天不足、或后天調(diào)理失宜背曲肩隨心肺精氣衰敗脊疳極度消瘦，脊骨突出,四、望姿態(tài),喜動仰臥常揭衣被者陽證 喜靜俯臥喜加衣被者陰證 角弓反張肝風(fēng)內(nèi)動 循衣摸床，撮空理線邪熱擾心,四、望頭頸五官九竅,望頭面 望五官 望軀體 望四肢 望二陰 望皮膚,（一）望頭面頸項與頭發(fā),（一）望頭面 1、頭形 過小囟門早閉 過大先天性腦積水 均屬先天性發(fā)育不良，多伴智力不全（腎精虧虛）,三、望軀體,2、望頸項 癭瘤頸前頜下結(jié)喉之處，

11、有腫物如 瘤，逐漸 長大，可隨吞咽移動。 肝郁氣結(jié)痰凝，或與地方水土有關(guān) 瘰疬頸側(cè)頜下，腫塊如壘，累累如串 珠，歷歷可數(shù)。 肺腎陰虛、感受風(fēng)火時毒,3、頭發(fā),發(fā)黑濃密潤澤腎氣盛，精血充足 發(fā)黃稀疏干枯精血不足 片狀脫發(fā)血虛受風(fēng) 白發(fā)腎虛 稟賦 小兒發(fā)結(jié)如穗疳積,目部色診,目赤腫痛熱證 眥赤：心火 白睛赤：肺火 全目赤腫：肝火、肝經(jīng)風(fēng)熱上攻 眼胞紅腫濕爛：脾火 白睛黃黃疸（濕熱、寒濕）、脂肪沉著 目眥淡白血虛、失血 目胞色黑晦暗腎虛,目形主病,目胞浮腫水腫 老人下瞼虛腫：腎脾氣虛，失于約束 目窠凹陷傷津耗液，氣血不足 眼球突出癭瘤、肺脹、腫瘤（單側(cè)）,目形主病,針眼、眼丹風(fēng)熱邪毒或脾胃蘊熱上攻

12、眼生翳膜 （白內(nèi)障）、胬肉攀睛 昏睡露晴脾虛、疳積,目態(tài)主病,瞳孔縮小肝膽火熾、中毒（川烏、有機 磷農(nóng)藥） 瞳孔擴大腎精耗竭、中風(fēng)、綠風(fēng)內(nèi)障 目翻上視、瞪目直視、戴眼反折危重 眼瞼下垂脾腎雙虧、外傷,（三）望耳,正常人耳廓紅潤， 厚薄適中 （腎精充足）,1、色澤變化：,潤枯潤：腎氣充足 枯：先天腎陰不足 淡白氣血虧虛，白而薄腎?。ù刮＃?青黑痛、寒 干枯焦黑腎精虧耗 紅腫脹大肝膽濕熱、熱毒上攻 耳背絡(luò)紅、耳根發(fā)涼小兒麻疹先兆,2、形態(tài)變化：,肉厚潤澤先天之腎精充足 耳薄干枯腎精不足 耳廓甲錯久病瘀血、腸癰,3、耳道分泌物,膿耳耳內(nèi)流膿：肝膽濕熱，腎陰 不足、虛火上炎,(四)望鼻,1、五色變化

13、鼻頭色青腹中冷痛 鼻頭色黃里有濕熱 鼻頭色白亡血 鼻頭色赤脾肺二經(jīng)有熱 鼻頭色微黑有水氣 鼻頭色明潤無病 或病將愈,（四）望鼻,2、形態(tài)變化與意義： 鼻紅腫生瘡胃熱、血熱 鼻端色紅生粉刺酒齄鼻：肺胃蘊熱 鼻柱塌陷，眉毛脫落麻風(fēng)惡候 鼻煽肺熱、哮喘、肺氣將絕（久?。?（五）望口與唇,1、色澤 唇色紅潤：胃氣充足，氣血調(diào)和 淡白血虛、氣血兩虛（血不上榮） 深紅實熱 深紅而干熱盛傷津 赤腫而干熱極 紫暗或暗黑瘀血,2、形態(tài)變化與意義,（1）口唇干裂熱盛傷津，陰虛火旺 （2）口角流涎小兒脾虛濕盛或成人中風(fēng) （3）口唇靡爛色紅：脾胃積熱 淡紅：虛火 鵝口瘡：心脾積熱 （4）口唇生瘡疔、瘡：火毒郁結(jié) （5

14、）口腔粘膜斑點麻疹粘膜斑,（六）望齒與齦,1、望齒 牙齒潔白潤澤津液內(nèi)充，腎氣充足 干燥如枯骨陰液已傷（胃陰或腎精） 牙齒松動腎虛 咬牙嚙齒動風(fēng)、小兒蟲積、胃有積滯,2、望齦,正常色淡紅而明潤：胃氣充足，氣血調(diào)勻 淡白血虛、失血 牙齦腫痛胃火上炎 齒衄兼紅腫：胃火上炎 紅腫不甚：脾虛失攝,（七）望咽喉,1、紅腫痛： 紅腫、疼痛、潰爛、膿點（乳蛾） 實熱（肺胃熱毒壅盛） 紅色嬌嫩，腫痛不甚 虛熱（腎水虧少，虛火上炎） 2、偽膜 松厚、易剝、不出血肺胃熱盛 堅韌、著實、刮不去、出血白喉,（八）望下竅,陰囊腫 水疝：陰囊水腫 狐疝：疝氣 陰挺子宮下垂：脾虛下陷 陰部濕疹肝膽濕熱下注,1、望前陰,（二

15、）后陰,肛癰濕熱下注或外感熱毒 肛裂燥熱 痔瘡風(fēng)燥濕熱 肛瘺同肛癰、痔瘡 脫肛中氣下陷,五、望皮膚,（一）色澤 發(fā)赤 丹毒（抱頭火丹、流火、赤游丹） 發(fā)黃黃疸：陽黃、陰黃 發(fā)黑腎陽虛衰 白斑白殿風(fēng)：風(fēng)濕侵襲，氣血不榮 （二）潤枯 皮膚潤燥干澀：津液已傷 如魚鱗片：肌膚甲錯,（三）腫脹,腫脹近按之如泥：水腫（陽水、陰水） 按之隨手而起：氣脹（氣機不暢）,（四）痘瘡 1、天花 2、水痘,（五）斑疹,斑色深紅或青紫，點大成片平攤于皮膚下，撫之不礙手，壓之不褪色。 陽斑、陰斑 疹形如粟粒，色紅而高起，摸之礙手，壓之褪色 麻疹、風(fēng)疹、癮疹,（六） 與水皰,濕溫等患者皮膚上出現(xiàn)的白色小顆 粒，多由濕郁，汗

16、出不暢所致 痱子濕郁濕出不徹（暑濕、濕溫） 熱氣瘡?fù)飧酗L(fēng)熱或肺胃蘊熱 纏腰火丹多為肝火所致 濕疹濕熱蘊結(jié)，復(fù)感風(fēng)邪,（七）癰疽疔癤,癰：紅腫高大，根盤緊縮（陽證） 疽：漫腫無邊，皮色不變（陰證） 疔：形小根深，麻木癢痛 癤：形小而圓，紅腫熱痛不甚,六、望絡(luò)脈,（一）望小兒食指指紋 食指絡(luò)脈三關(guān)定位 風(fēng)關(guān)、氣關(guān)、命關(guān) 觀察方法,形色主病,正常絡(luò)脈： 色淺紅，紅黃相兼，隱隱于風(fēng)關(guān)之內(nèi)。其形態(tài)多為斜形、單支，粗細(xì)適中。,淺浮主表（邪淺、病輕） 沉滯主里（邪深、病重）,（二）色澤辨寒熱,紫熱紅傷寒，青驚白是疳,鮮紅外感表證 紫紅里實熱 紫黑血絡(luò)閉郁、危重 青驚風(fēng)、痛證 淡白脾虛疳積,三關(guān)測輕重,風(fēng)關(guān)邪

17、淺病輕 氣關(guān)邪深病重 命關(guān)危重 透關(guān)射甲兇,（二）望魚際絡(luò)脈,（三）望指甲形色,七、望排出物與分泌物,望痰涎 望嘔吐物 望大便 望小便,（一）望痰涎涕唾,1、痰與涕 痰黃粘稠成塊熱痰 痰白清稀，灰黑點寒痰 痰清稀而多泡沫風(fēng)痰 痰少而粘難咯燥痰 痰白滑量多易咯出濕痰 痰中帶血、鮮紅熱傷肺絡(luò) 膿血腥臭痰肺癰,2、涎與唾,口流清涎量多脾胃虛寒（脾冷） 口中時吐粘涎脾胃濕熱（脾熱） 不自主流涎中風(fēng)后遺癥 “滯頤”（小兒口角流涎）脾虛、胃熱蟲積,（二）望嘔吐物,嘔吐物清稀無臭寒嘔 嘔吐物穢濁酸臭熱嘔 嘔吐物酸腐食物食積 嘔吐黃綠苦水肝膽濕熱 嘔吐清水痰涎痰飲 嘔血胃熱、瘀血、肝火犯胃,小結(jié),名詞解釋：1

18、、解顱囟填囟陷 2、癭瘤 瘰疬 3、斑 疹 癰疽疔癤 簡 答：1、何謂“五輪學(xué)說” 2、試述痰的性狀與病機 3、試述小兒指紋色澤的臨床意義,八、望舌,概念：是通過觀察舌質(zhì)、舌苔的變化以診察疾病的方法 目的要求： 1、掌握舌色、苔色的主病及其機理 2、掌握舌態(tài)、苔質(zhì)的主病及其機理 3、了解相兼舌的分析方法 重點：舌色苔色主病 難點：舌態(tài)、苔質(zhì)變化與主病,舌診歷史簡介,1、黃帝內(nèi)經(jīng) 2、張仲景傷寒雜病論 3、宋代有了我國第一部舌診專著 敖氏傷寒金鏡錄 4、葉天士溫病條辨注重“溫病察舌”,（一）舌診的臨床意義,1、判斷正氣的盛衰 2、分辨病位深淺 3、區(qū)別病邪性質(zhì) 4、推斷病情進(jìn)退,（二）舌與臟腑的

19、關(guān)系及舌診原理,1、舌的結(jié)構(gòu)與舌象的物質(zhì)基礎(chǔ),舌是由橫紋肌組成的肌性器官，附著于口腔底部、下頷骨、舌骨，呈扁平而長形,舌的結(jié)構(gòu),舌的結(jié)構(gòu),舌正面圖,舌的顯微結(jié)構(gòu),絲狀乳頭：占舌面的主要部分，是構(gòu)成舌苔的主要組織，中醫(yī)認(rèn)為與胃氣有關(guān)。,2、臟腑經(jīng)絡(luò)與舌象,（1）舌為心之苗，手少陰心經(jīng)之別系舌本,精氣神與舌象,舌苔和舌體的潤燥與津液的盈虧有關(guān) 唾為腎液；涎為脾液（金津、玉液）,3、舌診臟腑部位分布圖,（三）舌診的方法和注意事項,（一）望舌的體位和伸舌姿勢 1、坐位或臥位 2、自然伸出 （二）望舌的方法 1、先看舌尖，再舌中，舌側(cè)，最后看舌根部 2、刮舌：以鑒別舌苔真?zhèn)?診舌的注意事項,1、光線影響

20、：變色 2、飲食或藥品影響：染苔 3、口腔對舌象的影響：齒痕、干燥等,舌象的生理差異,1、年齡因素：兒童多淡嫩；老人多紫暗 2、體質(zhì)因素：有先天性裂紋舌、齒痕舌、地圖舌等，但無任何臨床表現(xiàn) 3、性別因素：無明顯差異 4、氣候因素： 夏季炎熱潮濕，舌苔略黃厚膩 秋季氣候干燥，舌象微干而欠潤,（四）舌診內(nèi)容,正常舌象：淡紅舌、薄白苔 舌體大小適中，柔軟靈活，舌苔均勻 干濕適中為氣血充足，陽氣旺盛,1、望舌質(zhì),概念：即舌體的顏色、形態(tài)的變化 分類 正常舌象：淡紅舌 病理舌象： 舌色變淺淡白舌 舌色加深紅絳舌、青紫舌,（1）舌神,有神,無神,（2）舌色,淡白舌 紅舌 絳舌 紫舌 青舌,（1）淡白舌,舌

21、象特征：舌色淺淡 臨床意義：氣血兩虛、陽虛 機理：氣血不足，血脈不充 陽虛失溫，血不上榮 形成： 1、淡白而瘦小氣血兩虛 2、淡白而胖嫩陽虛,（2）紅舌,舌象特征：較正常紅者為紅舌 臨床意義：主熱證（實熱、虛熱） 機理：熱盛血涌 形成： 1、舌質(zhì)紅而粗糙邪熱亢盛（實熱） 2、舌質(zhì)紅而光潔陰虛火炎（虛熱）,實熱 虛熱（陰虛）,舌紅粗糙有苔,舌光紅，少苔或無苔,（3）絳舌,舌象特征：較紅舌更深者 臨床意義：主熱入營血、陰虛火旺 機理：熱盛傷陰，血瘀 形成： 熱入營血，傷及陰分，營陰被耗，陰虛火旺,（4）紫舌,舌象特征：全舌或局部出現(xiàn)青或紫色 臨床意義：主瘀血（氣血運行不暢） 機理：氣血行不暢，瘀積

22、于局部 形成： 1、寒凝血瘀：陽氣不足，不能溫運淡紫而瘀點或瘀斑 2、熱盛血瘀：熱入營血，營陰受灼絳紫 3、氣滯血瘀：氣機不暢，血行受阻,淡紫舌：為氣虛寒凝，溫運無力所致,絳紫舌：熱盛傷津，血凝所致,淡紅瘀點：氣滯血瘀所致,注意點：青紫舌主病的兩重性,絳紫舌色紅，干枯少津熱盛血瘀 淡紫舌色白，濕潤多津寒凝血瘀,（3）望舌形,老舌、嫩舌 胖大舌、腫脹舌 瘦薄舌 點剌舌 裂紋舌,（4）望舌態(tài),（1）強硬：熱入心包痰濁內(nèi)阻中風(fēng)先兆 （2）痿軟：氣血兩虛陰液枯竭 （3）震顫：氣血虧虛肝風(fēng)內(nèi)動 （4）吐弄：心脾有熱動風(fēng)先兆 （5）歪斜：肝風(fēng)內(nèi)動痰瘀阻絡(luò) （6）短縮：寒凝經(jīng)脈熱灼筋痿,2、望舌苔,舌苔為胃

23、氣上蒸所形成。 正常為薄白苔 舌苔的變化苔色的變化 苔質(zhì)的變化,望苔色,望苔質(zhì),厚薄 潤燥 膩腐 剝落 有根無根,（1）厚薄： 薄苔主表證，輕證； 厚苔主里證，內(nèi)有積滯； 由薄變厚病情加重； 由厚變薄病情減輕；,小結(jié),舌診的內(nèi)容：舌質(zhì)舌苔,舌質(zhì),白苔 黃苔 灰苔 黑苔,舌苔,老嫩胖瘦裂紋 瘀點芒剌,厚薄潤燥 腐膩剝脫,小結(jié),淡白舌：主虛寒證 紅絳舌：主熱證（有實熱與虛熱之分） 青紫舌：主瘀血證（有寒熱之分） 灰黑苔：主熱極又主寒極,（五）舌質(zhì)和舌苔的綜合診察,舌質(zhì)-臟腑氣、血、陰、陽的盛衰 舌苔-邪氣的淺深（水濕、痰飲、寒熱等） 胃氣的存亡,一般情況下舌質(zhì)與舌苔的變化是統(tǒng)一的。 不一致時應(yīng)分別

24、觀察，綜合判斷。,舉例：舌質(zhì)淡白，舌苔黑厚,本：氣血不足，陽氣虛弱 標(biāo)：脾胃運化不良，痰飲濕濁內(nèi)聚胃腸,舌色的現(xiàn)代研究,1、淡白舌：與紅細(xì)胞減少、白蛋白合成障礙、血漿蛋白偏低、組織水腫有關(guān)。 2、紅絳舌： A、高熱、脫水、維生素缺乏，電解平衡失調(diào)等造成體內(nèi)“陰”不足；可作為彌漫性血管內(nèi)凝血早期診斷的參考； B、慢性病出現(xiàn)的陰虛舌以舌紅少苔，舌體瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎縮、變性所致； 3、青紫舌：與靜脈瘀血、血流緩慢、血粘度增高、毛細(xì)血管扭曲畸形、微循環(huán)障礙因子有關(guān)。多見于肝膽系疾病和心臟病、癌腫患者。,病例分析,張某，男，35歲，已婚 主訴：咳嗽二年，咯血絲痰三個月。 病史：患

25、者于二年前開始咳嗽，時輕時重，纏綿不愈，近三個月來咳嗽加劇，出現(xiàn)聲音嘶啞，咯痰量少痰中帶有血絲，伴見口燥咽干，午后潮熱，顴紅，盜汗，腰酸，夢遺，大便干結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅無苔，脈細(xì)數(shù)。 辨證：,肺陰虛證（虛熱證）,復(fù)習(xí)思考題,1、舌診的內(nèi)容主要分哪兩個部分？ 2、舌面分部與臟腑的關(guān)系？ 3、舌色的變化與主??？ 4、舌苔的變化與主??？ 5、詞解：腐苔 膩苔 老舌 嫩舌 芒剌 地圖舌,第二節(jié) 聞診,概念：聽聲音、嗅氣味 【目的要求】 1 掌握呼吸、語言、咳嗽、發(fā)聲等變化及其臨床意義。 2 熟悉嘔吐、呃逆、噯氣、太息、腸鳴等變化 的一般臨床意義，口氣、汗以及病室氣味等變化及其臨床意義。,一、 聽聲音

26、,聲音的產(chǎn)生除了發(fā)音器官外，還與臟腑功能有關(guān) “言為心聲” “氣動則有聲” “音聲之器，在心為言，在肺主聲，然由腎間動氣上出于舌，而后能發(fā)其聲” “聽聲審音，可察盛衰之存亡”,（一）正常聲音,發(fā) 聲 自 然 聲 調(diào) 和 諧 柔 和 圓 潤 言 與 意 符,語聲變化與情志的關(guān)系,喜發(fā)聲快樂而和緩 怒發(fā)聲急厲 哀發(fā)聲悲慘而斷續(xù) 敬發(fā)聲嚴(yán)肅 愛發(fā)聲溫柔而愉悅,（二）病變聲音,1、語聲 （1）語聲重濁：外感風(fēng)寒，肺氣失宣 （2）聲音嘶啞 音啞發(fā)音困難 失音完全不能發(fā)音 實證：肺氣不宣，清肅失職（金實不鳴） 虛證：肺腎陰虛，虛火灼金（金破不鳴） 妊娠：胞胎阻礙經(jīng)脈，腎精不能上榮,病變聲音,（3）鼾聲：

27、（4）呻吟：痛楚 結(jié)合姿態(tài)來判斷（護處必痛） （5）驚呼： 小兒驚風(fēng)、驚恐、疼痛、食積等 成人劇痛，病位在骨節(jié)、臟腑 “喜驚呼者，骨節(jié)間病” 癇病口中如作豬羊聲,2、語言,（1）譫語：神識不清，語無倫次，聲高有力 -熱擾神明（實證） （2）鄭聲：神識不清，語言重復(fù)，時斷時續(xù)， 聲音低弱 -心氣大傷（虛證） （3）獨語：自言自語，喃喃不休，首尾不續(xù)， 見人則止 氣郁痰結(jié)（癲癥）,3、呼吸,虛、寒：氣微而慢 實、熱：氣粗而快 喘：呼吸困難，氣促，甚則張口抬肩，不能平臥 實證：病邪壅塞于肺，氣道不暢 虛證：肺虛不能主氣，腎虛不能納氣 哮：呼吸急促，喉中有痰鳴聲，時發(fā)時止 宿痰內(nèi)伏，復(fù)感外邪,“喘不兼

28、哮，哮必兼喘”,4、 咳嗽,咳：有聲無痰； 嗽：有痰無聲； “五臟六腑皆令人咳，非獨肺也” 實證：咳聲重濁 虛證：咳聲無力，聲低氣怯 外感：風(fēng)寒、風(fēng)熱、燥邪 內(nèi)傷：陰虛、痰濕、留飲，表現(xiàn)為肺失宣降， 脾失健運，腎失攝納,如囊裹水，振動有聲痰飲饑腸漉漉，得食則減中氣不足腸鳴消失，腹脹痛拒按腑氣不通,8、太息：又稱嘆息 肝氣不舒 9、噴嚏：新病為風(fēng)寒侵襲，陽氣無所發(fā)越 久病突發(fā)噴嚏為陽氣回復(fù)之證 10、鼻鼾：肥胖氣道不利,痰濕內(nèi)停 熱入心包或中風(fēng)入臟 11、腸鳴,第二節(jié) 嗅 氣 味,（一）病體之氣 1、口氣 穢臭-胃熱 酸臭氣-胃有宿食 腐臭-牙疳或內(nèi)癰 2、汗氣汗出腥膻-濕熱久蘊 汗出臭穢-熱毒

29、內(nèi)盛 腋下汗氣膻臊-狐臭,其它氣味：,鼻臭 身臭 痰涕之氣 嘔吐物之氣 排泄物之氣,清稀無味者寒證 濃濁臭穢者熱證 酸腐氣脹者食積,（二）病室氣味,臭氣觸人多為瘟疫病 尸臭味 臟腑敗壞 血腥味失血 腐臭瘡瘍 尿臊味水腫晚期 爛蘋果味消渴病,聞 診 小 結(jié),1、聞診包括聽聲音和嗅氣味兩方面 2、“金實不鳴”“金破不鳴” 3、語言病變多屬心，為神明失守所致 實、熱：狂言、譫語 虛、寒：鄭聲、獨語、錯語 4、喘、哮、咳嗽與肺病有關(guān) 5、嘔吐、呃逆、噯氣與胃氣上逆有關(guān) 6、尿臊味（水腫病晚期） 7、爛蘋果味（消渴病晚期）,第三節(jié) 問 診,問診的概念及方法 問診的概念：通過詢問患者或者陪診者，了解疾病的

30、發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過等有關(guān)情況，以診察疾病的方法。,“診病之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)” 明張景岳,問診的方法,1、有目的，有步驟，重點突出； 2、醫(yī)生要高度熱忱，態(tài)度要親切、認(rèn)真; 3、用語通俗，少用醫(yī)學(xué)術(shù)語； 4、避免套問、暗示； 5、危重病人要先搶救；,問診的水平體現(xiàn)了一個醫(yī)生的綜合素質(zhì),問診的內(nèi)容,一、一般情況 主訴： 例：發(fā)熱、咳嗽三天。 發(fā)熱、咳嗽三月。 發(fā)熱、咽痛伴顏面浮腫一周。,病人就診時最感痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時間,五、問現(xiàn)在癥狀 十 問 歌（明 張景岳）,一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。 五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨。 九問舊病十問因，再兼服藥參機變。 婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆

31、可見。 再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。,（一）問寒熱,寒怕冷： “惡寒”加衣被，近火取暖，寒熱不減 外邪侵襲，衛(wèi)陽被遏 “畏寒”加衣被，近火取暖，寒熱緩解 陽氣不足，失去溫煦 熱發(fā)熱：病人體溫升高或體溫正常而全身或局部自覺發(fā)熱 常見的寒熱癥狀有四個證型,1、惡寒發(fā)熱 惡寒發(fā)熱并見，多見于外感表證,機理：衛(wèi)陽被遏不能達(dá)于肌表則惡寒，邪正相爭則發(fā)熱 根據(jù)惡寒發(fā)熱的輕重分為 表寒證 惡寒重，發(fā)熱輕 表熱證 發(fā)熱重，惡寒輕 表虛證 發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出,2、但寒不熱 只怕冷而不發(fā)熱，有虛實之分,實寒：寒邪直接侵襲，損傷機體陽氣（新?。?虛寒：素體陽虛，不能溫煦肌表（久?。?畏寒,大熱 大汗 大渴 脈洪大

32、,3、但熱不寒 只發(fā)熱不怕冷，見于里熱證 根據(jù)發(fā)熱的特點分為三種類型：,陽明潮熱-熱結(jié)于大腸濕溫潮熱-濕遏熱伏陰虛潮熱-陰虛生內(nèi)熱,潮熱：發(fā)熱象潮水一樣有一的定規(guī)律,潮 熱,小兒夏季熱,瘧疾是一種因蚊蟲虰咬引起傳播的一種傳染病，其表現(xiàn)類似中醫(yī)描述的少陽病,（二）問汗,概念 “汗”陽氣蒸化津液從汗孔排出體外的一種代謝產(chǎn)物。 意義 診察津液的盈虧，陰陽的盛衰，病情的輕重和預(yù)后。 內(nèi)容 1、辨汗出有無 2、辨汗出時間 3、辨汗出部位,“陽加于陰謂之汗” 素問陰陽別論,1、表證辨汗,表證無汗惡寒發(fā)熱，肌膚無汗出，脈浮緊 外感寒邪引起的感冒 寒主收引，毛孔郁閉故無汗 表證有汗惡風(fēng)發(fā)熱伴有汗出，脈浮緩 外

33、感風(fēng)邪為主引起的感冒 風(fēng)性開泄，毛孔疏松故有汗,“表實證” “傷寒感冒”,“表虛證” “傷風(fēng)感冒”,2、里證辨汗,自汗：氣虛或陽虛 盜汗：陰虛或氣陰兩虛 大汗：里熱證亡陽證 戰(zhàn)汗：邪正相爭之轉(zhuǎn)折點,汗出 脈靜 身涼-為正勝邪去,3、局部辨汗,課堂小結(jié)：,寒熱癥狀的四個類型： 1、惡寒發(fā)熱：外感表證 2、但寒不熱：惡寒 畏寒 3、但熱不寒：壯熱 潮熱 4、寒熱往來：少陽病 瘧疾 問汗：自汗 盜汗,陽明潮熱 陰虛潮熱 濕溫潮熱,（三）問 頭 身,疼痛的病機 實邪氣壅盛，阻滯氣血、經(jīng)絡(luò)； “不通則痛” 虛陰陽氣血不足、臟腑經(jīng)絡(luò)失 于濡養(yǎng)； “不榮則痛”,疼痛是最為常見的癥狀,補充內(nèi)容,疼痛性質(zhì),脹痛

34、痛而有脹感，多為氣滯 刺痛疼痛如針刺錐穿，多為瘀血所致 走竄痛疼痛部位游走不定，或走竄攻痛 胸脅脘腹部多為氣滯；四肢關(guān)節(jié)為行痹 固定痛脘腹部多為血瘀；四肢多為寒濕痹痛 冷痛疼痛有冷感而喜暖，多為寒邪傷陽 灼痛疼痛有灼熱感而喜冷，多為火邪竄入經(jīng)絡(luò)所致,補充內(nèi)容,問疼痛的性質(zhì),絞痛痛勢劇烈如刀絞；有形實邪阻礙氣機 隱痛疼痛不劇烈，但連綿不止，多因精血不足、陽氣不足筋脈失養(yǎng)所致 重痛疼痛并有沉重感，多是濕邪困阻氣血所致 空痛氣血精血虧虛 掣痛經(jīng)脈失養(yǎng)，多與肝有關(guān) 酸痛疼痛而有酸軟的感覺，可因濕邪侵襲或因腎虛,瘀血、結(jié)石、蟲積等,補充內(nèi)容,1、問頭部,2、 胸 痛,（1）肺熱胸痛發(fā)熱，咳喘，吐黃痰 （

35、2）氣滯證胸脹痛走竄，太息善怒 （3）瘀血證胸部刺痛，固定不移 （4）胸陽不振，痰濁內(nèi)阻，氣虛血瘀胸痛憋悶，痛引肩背 （5）真心痛胸痛徹背如針刺刀絞，面色青紫，脈微欲絕,問頭身胸腹不適,（二）胸悶：與心、肺有關(guān) （三）心悸：心悸心中悸動不安 怔忡心跳劇烈 （四）脅脹：肝膽病變 （五）脘痞：脾胃病變 （六）腹脹： 喜按屬虛：脾虛不能運化 拒按屬實：氣機阻塞不通 （七）身重：與脾肺有關(guān)，水腫，濕困等 （八）麻木：氣血虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動，痰飲瘀血 （九）乏力：,五、問耳目,（一）問耳 1、耳鳴： 實證突發(fā)、聲大，按之不減；肝膽火炎 虛證漸覺、聲小，按之鳴減；腎精虧虛 2、耳聾：“精脫者耳聾” 實證暴聾；

36、實邪上壅于耳，清竅閉塞 虛證漸聾；年老精衰氣虛，腦海失充 3、重聽：年老腎之精氣虛衰,（二）問目,1、目痛： 紅腫疼痛明顯肝火上炎，暴發(fā)火眼等 微痛并感干澀陰虛火旺 2、目眩：眩暈癥 3、目昏視物不清（視力減退） 雀盲每至黃昏視物不見 歧視視一為二,七、問飲食口味,（一）口渴與飲水： 1、口不渴：多見于寒證、濕證 2、口渴多飲 ： 伴壯熱、口渴喜冷飲陽明經(jīng)證 伴小便量多，體漸瘦消渴病 3、口渴不多飲：陰虛、濕熱、痰飲證、瘀血內(nèi)停、熱入營血證 渴欲飲但水入即吐 ：飲停于胃 渴但欲漱水不咽： 內(nèi)有瘀血,（二）食欲與食量：,1、食欲減退：邪氣困阻中焦或脾失健運 納少脾虛；納呆濕邪困脾 2、厭食：食積

37、“傷食必惡食” 厭油膩濕熱 妊婦胃失和降 3、消谷善饑：胃火熾盛 4、饑不欲食：胃陰不足 5、偏嗜食物：小兒蟲積等 6、除中：脾胃之氣將絕,(三）問口味,1、口淡：脾胃氣虛，寒證 2、口苦：熱證 3、口甜：濕熱蘊脾 4、口酸：消化不良，肝氣犯胃 5、口澀：燥熱傷津 6、口咸：腎虛及寒水上犯 7、口粘膩：濕濁，痰飲,六、問睡眠,（一）失眠：難入睡 淺睡眠 早醒 多夢 心腎不交，虛火上擾煩躁多夢，難入睡 心脾兩虛，血不養(yǎng)心淺睡眠，早醒 膽郁痰擾，神志不寧易驚醒，口苦 食滯胃脘，上干心神腹脹，難入眠 “胃不和則臥不安”,八、 問 二 便,（一）問大便 1、便次異常 （1）便秘秘結(jié)不通或排便時間延長

38、熱秘：熱傷津液 冷秘：陰寒凝滯 氣秘：氣虛無力推動 虛秘：血虛腸道失潤,（2）泄瀉脾失健運，水走腸間 水樣泄：脾失健運 五更泄：腎陽虧虛，命門火衰，脾土失溫 濕熱泄：飲食不潔，濕熱內(nèi)蘊,問 大 便,2、便質(zhì)異常 完谷不化大便中有較多未消化的食物 脾腎陽虛，不能腐熟水谷 溏結(jié)不調(diào) 大便時干時稀，稠結(jié)不爽 肝郁脾虛，肝脾不調(diào) 膿血便大便中夾有膿血粘液 痢疾，濕熱交阻腸間，脈絡(luò)受損,問大便,3、排便感異常 肛門灼熱大腸濕熱 里急后重痢疾，濕熱內(nèi)阻腸道氣滯 排便不爽肝郁乘脾：腹痛作瀉，瀉后痛減 傷食：酸腐臭穢，瀉后痛減 濕熱蘊結(jié)：瀉下黃糜，粘滯不爽 滑瀉腎陽虛衰 肛門氣墜：脾虛中氣下陷,（二）問 小

39、便,1、尿量異常： （1）尿量增多 虛寒證氣不化津 消渴證腎虛 （2）尿量減少 里熱證熱盛傷津 水腫病肺、脾、腎功能失常,2、尿次異常,（1）小便頻數(shù) 下焦?jié)駸幔盒”泐l數(shù)，短赤而急 腎氣不足：量多色清，夜間尤甚 （2）癃閉：點滴而出為癃；點滴不出為閉 虛證：陽虛氣化無力，開合失司 實證：瘀血、結(jié)石阻塞,3、排尿感異常,（1）小便澀痛：濕熱蘊結(jié)，膀胱氣化不利 （2）余瀝不盡：腎氣不固，膀胱失約 （3）小便失禁：腎氣不固，下焦虛寒 （4）遺尿：腎氣不固，膀胱氣化失約,九、問經(jīng)帶,十、問小兒,第四節(jié) 切 診,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷教研室 陳啟松,一、脈 診,概念 是醫(yī)生用手指切按患者動脈，根據(jù)其不同的形

40、象來了解病情，辨別病證的診察方法。 目的要求 1、掌握診脈的部位和方法； 2、 掌握常見病脈的脈象與臨床意義； 3、 熟悉脈診的原理，脈象的生理變異； 4、熟悉相兼脈概念與主病規(guī)律； 5、了解遍診法、三部診法概念、方法；,脈診簡史,1、扁鵲：已將脈診用于臨床實踐 2、內(nèi)經(jīng)：“三部九候論”“獨取寸口” 3、張仲景：“平脈辨證” 4、王叔和：著脈經(jīng)，記載24種脈象 5、李時珍：著瀕湖脈學(xué)，記載27種脈象 6、周學(xué)霆：著三指禪，以緩脈為權(quán)衡標(biāo)準(zhǔn) 7、黃宮繡：著脈理求真 8、趙紹琴：著文魁脈學(xué),一、脈象形成的原理,1、心臟是形成脈象的主要臟器 “心主血，其充在脈”“心藏脈、脈舍神” 2、氣血是形成脈象

41、的物質(zhì)基礎(chǔ) “氣為血帥，血為氣母”“氣行則血行” “脈不自行，隨氣而至，氣動脈應(yīng)” 3、其他臟腑與脈象形成的關(guān)系 肺主氣，朝百脈 脾主運化，統(tǒng)血，為氣血生化之源； “脈以胃氣為本” 肝主藏血，調(diào)節(jié)血量 腎藏精，為元氣之根，是臟腑功能的動力源泉,二、診脈的部位和方法,（一）脈診的部位 1、遍診法（三部九候法）： 上部、中部、下部 2、仲景三部診法：寸口、趺陽、太蹊,二、診脈的部位和方法,3、寸口診法：寸口是指橈骨莖突內(nèi)側(cè)的一段橈動脈。又稱“氣口”“脈口” 寸口脈象為什么能反映五臟六腑的病變？ “獨取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法，何謂也？” “氣口何以獨為五臟主？”,（1）“氣口亦太陰也” “是

42、以五臟六腑之氣，皆出于胃而變見于氣口” 手太陰肺經(jīng)起于中焦，環(huán)循胃口 （2）“寸口者，脈之大會也，手太陰之動脈” “脈會太淵” “肺朝百脈” 臟腑氣血皆通過百脈朝會于肺，所以臟腑的生理病理變化能反映于寸口脈象 “營衛(wèi)之氣遍布周身，循行五十次復(fù)會于氣口” 此外，寸口脈表淺，位置固定，易于觀察,寸口診法原理,寸關(guān)尺的定位,1、先定關(guān)：以高骨（橈骨莖突）為標(biāo)記 2、再定寸、尺： 關(guān)前為寸關(guān)后為尺,寸口與臟腑相配,配屬原理： 1、上競上，下競下：恰似一個倒立的人形 難經(jīng)十八難：“上部法天，主胸以上至頭之有疾也；中部法人，主膈以下至臍之有疾也；下部法地，主臍以下至足之有疾也” 2、表里配：根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)相

43、表里的關(guān)系配屬 肺與大腸同歸右寸，心與小腸同屬左寸,寸關(guān)尺與臟腑配屬的原理,寸口與臟腑配屬的原理,左手右手 心（君火）肺（金） 肝（木）脾（土） 腎（水）腎（相火） 陰、血、精陽、氣,寸關(guān)尺與臟腑配屬的原理,1、此配屬符合五行的原理： 2、符合陰陽（氣血）的原則：肺主氣，脾氣主升，命門之火，少火生氣，故氣旺于右為陽；心主血，肝藏血，腎藏精，精血同源，故血旺于左為陰 左為心肝腎，右為肺脾命,脈診的方法和注意事項,1、診脈時間：平旦為佳，安靜 2、體位 體位：坐位臥位 與心臟等高,診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進(jìn)，經(jīng)脈未盛，絡(luò)脈調(diào)勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈. 素問脈要精微論,診脈方法

44、,指法：手指略成弓形傾斜，指腹對脈脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小兒用拇指定關(guān)法 1、舉：輕取 2、按：重取 3、尋：中取 循法、推法、總按、單按,195,總按,單按,5、平息：“人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息，脈五動閏以太息，命曰平人” 6、五十動： “動數(shù)發(fā)息，不滿五十”,（四）平 脈,平脈既正常脈象的特點 1、胃：脈來從容、和緩、流利 “脈弱以滑是有胃氣” “胃少為病”“無胃為死”素問玉機真臟篇 2、神：應(yīng)指有力，節(jié)律整齊 “按指下之有條理，先后秩然不亂者，此有神之至?！?3、根：尺脈沉取有力，按之不絕 “寸關(guān)雖無，尺猶不絕，如此之流，何憂殞滅?！?脈經(jīng),脈象的生理變異,1、與年齡、

45、性別、形體有關(guān)： 年齡：越小脈越快（嬰兒120-140次/分） 體質(zhì)：身高者脈長，身矮者脈短；瘦人脈浮，肥人脈沉 2、與精神情志有關(guān)： 3、與季節(jié)、地理、氣候有關(guān)： 春弦、夏洪、秋浮、冬沉 4、幾種生理變異：斜飛脈、反關(guān)脈,課堂小結(jié)：,1、部位：寸、關(guān)、尺 2、指力：舉、按、尋 3、平脈：胃、神、根,（五）病脈,1、浮脈、沉脈 2、遲脈、數(shù)脈 3、洪脈、細(xì)脈 4、長脈、短脈 5、虛脈、實脈 6、滑脈、澀脈 7、弦脈、緊脈 8、結(jié)脈、代脈、促脈,1、浮脈,【脈象特征】輕取即得，重按反減 舉之有余，按之不足 崔氏脈訣：“浮脈法天，輕手可得，泛泛在上，如水漂木?！?診宗三昧：“浮脈者，下指即顯浮象，

46、按之稍減而不空”,脈位分類浮脈,【臨床意義】主表證，亦主里虛（虛陽外越） 脈理： 1）主表證外邪侵襲，人體正氣趨向于表，故脈浮 2）主里虛久病精氣衰竭，陰不斂陽，虛陽外越。 “三秋得之應(yīng)無恙，久病逢之確可驚” 二者的區(qū)別：表證脈浮但有根；里虛脈浮而無根,“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒?！?傷寒論,浮緊表寒 浮數(shù)表熱 浮緩傷風(fēng) 浮芤傷暑,2、沉脈,【脈象特征】輕取不應(yīng)，重按始得 舉之不足，按之有余 瀕湖脈學(xué)“如石投水，必極其底?！?脈訣匯辨“有深深下沉之勢” 脈訣刊誤“輕手于皮膚之間不可得，徐徐按至肌肉中部間應(yīng)指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脈也。”,脈位分類沉脈,【臨床意義】里證 常見于下痢

47、、浮腫、嘔吐、郁結(jié)氣滯等 沉而有力里實：氣血內(nèi)困于里；多因水、寒、積滯所致（寒主收引，水性沉潛，積滯則陽氣伏郁） 沉而無力里虛：陽氣虛不能升舉,“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)疼，脈沉者，附子湯主之?！?傷寒論,3、遲脈,【脈象特征】脈來遲緩，一息不足4至（一分鐘不滿60次） 脈訣匯辨：“往來遲緩，三至一息” 診家樞要：“遲，不及也，呼吸之間，脈僅三至”,脈率分類遲脈,【臨床意義】主寒證，亦主邪熱結(jié)聚里實證 1）主寒證有力為實寒；無力為虛寒 實寒：寒邪凝滯，陽氣失于宣通 虛寒：陽氣虛弱失于溫運 凡陽虛不足，命門火衰者，多見遲而無力之脈。癥見畏寒泄瀉，腹痛喜按口吐冷涎等 “作者臨床常見五更泄，多見

48、遲而無力的脈象，特別是兩尺尤甚，以四神丸補命門火，溫脾陽?！眲⒐谲?脈率分類遲脈,2）亦主熱證：邪熱結(jié)聚，經(jīng)隧阻滯 多見于里熱實證。（陽明腑實證、腸傷寒、腦膜炎等） 四診抉微“遲脈屬臟主寒，此一定之理，乃其常也。若論其變，又有主熱之證治，不可不知。所以然者，以熱邪壅結(jié)，隧道不利，失其常度，脈反變遲矣?！?傷寒論“陽明病，脈遲，有潮熱者，可攻里也，大承氣湯主之” “又如腦膜炎，常因腦壓增高，出現(xiàn)高熱、脈遲，須脈證合參，勿作寒論。以免誤診”劉冠軍,長期進(jìn)行體育煅煉的人，堅持練氣功的人在靜息狀態(tài)下脈來遲緩為身體良好的表現(xiàn)。,4、數(shù)脈,【脈象特征】脈來急促，一息56至 瀕湖脈學(xué)：“一息六至，脈流薄疾”

49、 脈訣啟悟：“不似滑脈之往來流利，動脈之厥厥動搖，疾脈之過于急疾。”,脈率分類數(shù)脈,【臨床意義】主熱證，亦主虛證 1）主熱證因熱迫血妄行，故脈數(shù) 凡外感發(fā)熱、胃熱、腸熱、肺癰、腸癰、瘡瘍、或陰虛火旺等均可見數(shù)脈 難經(jīng) 九難：“數(shù)則為熱” 脈藥聯(lián)珠：“凡數(shù)脈總由火毒” 2）主虛證精血耗損，元氣虧虛，脈來虛數(shù)。多見于虛勞日久之人,5、洪脈,【脈象特征】脈形寬大，滔滔滿指，來盛去衰 診家正眼：“洪脈極大，狀若洪水，來盛去衰，滔滔滿指?！?瀕湖脈學(xué)：“洪脈來時拍拍然，去衰來盛似波瀾” 脈理求真：“洪脈既大且數(shù)”,脈的寬度分類洪脈,【臨床意義】主熱甚（氣分熱甚） 里熱內(nèi)盛，氣盛血涌故脈來洪 洪大有力，此

50、為太過，多為里熱熾盛，必伴見壯熱，煩躁，口渴，吐血，瘡瘍及暑熱汗出等。 傷寒論：“大煩渴不解，脈洪大者，白虎湯主之” 金匱要略：“腸癰者脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也。”,脈的寬度分類洪脈,亦主虛證：若洪大無力，則不主氣分熱盛，乃陰精耗竭，孤陽將欲外越之兆。 凡久病氣虛，或虛勞、失血、久泄等病證，出現(xiàn)洪脈則為陰損陽散之危重證候。,6、微脈,【脈象特征】極細(xì)極軟，按之欲絕，若有若無 主?。簹庋撋?，陽氣衰微 正氣將絕，鼓動無力，故脈微欲絕 傷寒論：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，通脈四逆湯主之” 診家樞要：“微， 為氣血俱虛之候，為崩漏敗血不止，為少氣”,，,7、細(xì)脈,【脈象特征】

51、脈細(xì)如線，應(yīng)指明顯，按之不絕 脈經(jīng)：“細(xì)脈，小大于微，常有，但細(xì)耳” 診家正眼：“細(xì)直而軟，累累縈縈，狀若絲線，較顯于微” 瀕湖脈學(xué)：“小于微而常有，細(xì)直而軟，若絲線之應(yīng)指”,脈的寬度分類細(xì)脈,【臨床意義】主氣血兩虛，諸虛勞損；主濕侵 1）氣血不足，不能充盈脈道，則脈來細(xì)而無力 凡久病氣血虧耗，年邁體弱，失血，盜汗，自汗，陽虛畏寒，虛脹，泄瀉等，可見到細(xì)脈 脈訣刊誤：“主血少氣衰” 傷寒論：“手足厥冷，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”,脈的寬度分類細(xì)脈,2）主濕侵：脾虛濕盛或感受濕邪，濕邪阻礙脈道，故脈細(xì) 凡濕邪傷人，或內(nèi)困脾胃，或留滯經(jīng)絡(luò)，?？?見到細(xì)脈 金匱要略：“太陽病關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉細(xì)者

52、，此名濕痹” 診宗三昧“濕痹腳軟，自汗失精，皆有細(xì)脈”,8、散脈,【脈象特征】浮大無根，應(yīng)指散漫，按之消失 【臨床意義】為元氣耗散，臟腑精氣欲絕 瀕湖脈學(xué)：“至數(shù)不齊，渙散不收” 診宗三昧：“其脈散者死” 脈理：陰衰陽消，心氣不能維系血液運行,9、虛脈,【脈象特征】舉之無力，按之空豁，應(yīng)指松軟，是一切無力脈的總稱 脈經(jīng)：“虛脈，遲大而軟，按之無力，隱指豁豁然空” 脈理求真：“浮大而軟，按之不振，如尋雞羽，久按根底不乏不散” 三指禪：“虛脈大而松，遲柔少力充”,。,脈力度分類虛證,【臨床意義】主虛證 血虛不能充盈，氣虛不斂而外張 可見于久病虛勞、傷暑氣陰兩傷等 診家樞要：“虛，氣血俱虛之診也，為

53、暑，為虛煩多汗，為恍惚多驚” 三指禪：“多因傷暑毒，亦或血虛空”,10、實脈,【脈象特征】應(yīng)指幅幅，舉按皆然 是一切有力脈的總稱 瀕湖脈學(xué)“浮沉皆得大而長，應(yīng)指無虛幅幅強” 診宗三昧“實脈有力，長大而堅” 脈經(jīng)“實脈，大而長，微弦”,。,脈力分類實脈,【臨床意義】主實證 邪盛正實，正邪相搏，氣血涌盛脈道充滿故實 凡邪氣有余，陽熱內(nèi)郁所致高熱譫語，腑實便堅，三焦火盛，食滯脅痛等，皆可見實脈 傷寒論“病人煩熱，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也，脈實者，宜下之” 脈學(xué)正義“實主火熱有余之證，或發(fā)狂譫語，或陽毒便結(jié)，或咽腫舌強，或脾熱中滿，或腰腹壅痛”,11、滑脈,【脈象特征】往來流利，如盤走珠，應(yīng)指圓滑 診家

54、正眼“滑脈替替，往來流利，盤珠之形，荷露之義” 脈經(jīng)“與數(shù)脈相似”,脈流利度分類滑脈,【臨床意義】主痰飲、食滯、實熱諸證 1）主痰飲：痰飲為陰滑之物，痰濕聚于體內(nèi)，足使脈內(nèi)陰液增加，血流如粒而現(xiàn)滑象 素問脈要精微論“滑為陰氣有余也” 2）主食滯：宿食化熱，氣實血涌 金匱要略“脈數(shù)而滑者，實也，此有宿食，當(dāng)下之，宜大承氣湯” 3）主實熱：正盛邪實，氣血涌盛 傷寒論“傷寒脈滑而厥者，有里熱，白虎湯主之”,脈流利度分類滑脈,1）主婦人的孕脈：氣血充盛 景岳全書“婦女脈滑數(shù)而經(jīng)斷者，為有孕” 脈訣“尺脈滑利，妊娠可喜，滑疾不散，胎必三月，但疾不散，五月可別” 2）見于正常人：滑緩為平人之常，多見于青壯

55、年，尤以女性明顯 景岳全書“若平人脈滑而和緩，此自營衛(wèi)充實之佳兆”,12、澀脈,【脈象特征】往來艱澀，如輕刀刮竹 瀕湖脈學(xué)“如雨沾砂，如病蠶食葉” 脈經(jīng)“細(xì)而遲，往來艱，或一止復(fù)來”,脈流利度分類澀脈,【臨床意義】主傷精、血少、痰食內(nèi)停，氣滯血瘀 1）澀而無力傷精、血少 多見于亡血，失精，閉經(jīng)，死胎，或精冷陽萎 金匱要略“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷” 診家樞要“澀，為少血，為無汗，為血痹痛，為傷精”,脈流利度分類澀脈,2）澀而有力實證（痰食積滯、瘀血） 氣、血、食、痰阻礙脈道，脈行不暢 金匱要略“寸口脈浮而大，按之反澀，故知有宿食” 主瘀血：凡胸痹、腹中積塊、癥瘕、痛經(jīng)、經(jīng) 閉，及附件包

56、塊、陳舊性宮外孕包塊等，可見之 素問脈要精微論“澀則心痛”,13、長脈,【脈象特征】脈體較長，超過寸關(guān)尺 診家正眼：“長脈迢迢，首尾俱端，直上直下，如循長竿” 瀕湖脈學(xué)：“長脈不大不小，迢迢自若，如循長竿末梢，為平；如引繩，如循長竿，為病” “過于本位脈名長，弦則非然但緊張， 弦脈與長爭較遠(yuǎn)，良工尺度自能量?！?，,脈長度分類長脈,【臨床意義】主陽證、實證、熱證。 多由邪氣盛實，正氣不衰，邪正搏擊所致 脈長而洪數(shù)陽毒內(nèi)蘊；為熱深、癲狂； 脈經(jīng)：“浮洪大長者，風(fēng)眩癲疾” 脈長而弦為肝氣上逆，氣滯化火 素問脈要精微論“長則氣治” 正常人氣血旺盛，精氣盛滿，脈氣盈余,胡某，女，19歲，受人欺辱，遂發(fā)

57、狂證，曾治月余未安，近來更甚，狂妄叫罵，不避親疏，晝夜不眠，煩躁異常，面紅目赤，溲黃便秘，舌苔黃厚，脈長滑。證屬暴怒傷肝，肝火上沖，挾痰逆擾心神之故。法當(dāng)瀉肝清心，解郁滌痰，投礞石滾痰丸加減，六劑而安。 孫允中臨證實驗錄,14、短脈,【脈象特征】只現(xiàn)于關(guān)部，它部不顯 李中梓：“兩頭低而沉下，中間突而浮起” 瀕湖脈學(xué)“不及本位，應(yīng)指而回，不能滿部” 【臨床意義】短主氣病，有力為氣郁，無力為氣損 氣郁不能展，氣虛不能鼓動故脈短 診宗三昧“胃氣厄塞，不能調(diào)暢百脈，或因痰氣食積，阻礙氣道，所以脈見短澀之狀”,15、弦脈,【脈象特征】：端直以長，如按琴弦 脈經(jīng)“按之如弓弦狀” 脈訣刊誤“狀若箏弦，從直中

58、過，挺然于指下，曰弦” 瀕湖脈學(xué)“如張弓弦，按之不移，綽綽如按琴瑟弦”,脈的緊張度分類弦脈,【臨床意義】：主肝膽病、諸痛癥、痰飲、瘧疾等 弦為肝脈，為氣機不暢之象 凡肝氣脅痛、腹痛、冷痹、疝瘕、瘧疾等多見弦脈 傷寒論“脈弦者，必兩脅拘急” 金匱要略“脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛” “咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之” “瘧脈自弦” 內(nèi)經(jīng)“陽弦頭痛，陰弦腹痛”,16、芤脈,【脈象特征】浮大中空，如按蔥管 【臨床意義】失血 脈理：陰血不能維陽氣，陽氣浮散 金匱要略“脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精” 景岳全書“芤脈為孤陽脫陰之候，為失血脫血，為氣無所歸，為陽無所附”,17、緊脈,【脈象特征】脈形緊急，如牽繩轉(zhuǎn)索 脈經(jīng)“如切繩狀” 診家正眼“緊脈有力，左右彈指，如絞轉(zhuǎn)索，如切緊繩”,脈的緊張度分類緊脈,【臨床意義】主寒證、痛證、宿食 寒主收引，脈管內(nèi)縮故緊 多見于寒邪內(nèi)侵引起的傷寒發(fā)熱，頭痛咳嗽心 腹痛或脹滿，嘔吐瀉利，陰疝痃癖等 脈訣刊誤“緊為寒為痛” 金匱要略“緊脈如轉(zhuǎn)索無常者，有宿食也” “緊脈，頭痛風(fēng)寒，腹中有宿食不化也”,18、緩脈,【脈象特征】一息四至，來去有怠 有二種意義 1）脈管柔和，脈來和緩，有悠然之意。為有神，有胃之平脈 2）脈管縱使緩，脈