1、脛骨平臺(tái)骨折患者護(hù)理查房，骨科，本次查房的主要內(nèi)容，臨床資料，損傷過程中主要治療陽性體征，護(hù)理診斷，護(hù)理措施，康復(fù)指導(dǎo)，疾病分析，定義，分類，臨床表現(xiàn)和治療原則，定義：脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)外傷中最常見的骨折之一。脛骨髁骨折可能是由內(nèi)翻的沖擊或膝關(guān)節(jié)下降造成的壓迫引起的?？赡懿l(fā)神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成、軟組織挫傷或擠壓傷或開放性損傷。由于脛骨平臺(tái)骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療和預(yù)后將對(duì)膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生很大影響。解剖特征：脛骨平臺(tái)也稱脛骨髁，內(nèi)側(cè)大于外側(cè)，關(guān)節(jié)面為凹面，外側(cè)高于內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)小于外側(cè)，呈馬鞍狀凸起。從前到后有大約10度的傾斜度。平臺(tái)中間的髁間隆起是十字韌帶的附著點(diǎn)。

2、成人脛骨近端主要是松質(zhì)骨。脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)下皮質(zhì)骨弱于股骨髁，外側(cè)皮質(zhì)骨弱于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨。受傷原因：1 .外翻應(yīng)力下外髁骨折；2.垂直壓力下呈丁字形或Y形斷裂；3.外翻應(yīng)力下內(nèi)髁骨折；老年人受到輕微創(chuàng)傷；年輕人受到高能創(chuàng)傷；后果；1.單側(cè)髁狀突骨折下沉，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)向這一側(cè)傾斜，這就是外翻或內(nèi)翻畸形；2.骨節(jié)骨折裂開下沉，使脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)不暢，進(jìn)而可發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；3.側(cè)副韌帶或十字韌帶受傷。髁突下沉后，這一側(cè)的側(cè)副韌帶相對(duì)松弛，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。4.關(guān)節(jié)內(nèi)出血、出血和與髕上囊粘連，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸功能障礙、癥狀和體征、損傷后膝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙以及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折引起的關(guān)節(jié)內(nèi)出血。應(yīng)注意詢問損傷史，是

3、否為外翻或內(nèi)翻損傷，并注意檢查是否有外側(cè)副韌帶損傷。關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查經(jīng)常受到疼痛和肌肉張力的限制，尤其是雙髁粉碎性骨折患者。在單髁骨折的情況下，側(cè)副韌帶在相反側(cè)受傷，側(cè)副韌帶的壓痛點(diǎn)是受傷部分。在骨折的情況下，側(cè)向穩(wěn)定性試驗(yàn)為陽性，膝關(guān)節(jié)的清晰x光片可以顯示骨折情況，特別是對(duì)于沒有移位的骨折。脛骨平臺(tái)骨折的分類：根據(jù)骨折的X線表現(xiàn)，脛骨平臺(tái)骨折有多種類型，如Hohl和Moore分類、Schatzker分類、AO分類、Schulak和Gunn分類等。沙茲克打字是最常用的。外側(cè)平臺(tái)單純劈裂骨折在年輕人中較為常見：外側(cè)平臺(tái)劈裂伴壓縮性骨折類型：外側(cè)平臺(tái)單純壓縮性骨折類型：內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，可表現(xiàn)為單純劈裂

4、骨折或塌陷性骨折V型：雙側(cè)平臺(tái)劈裂雙髁骨折類型：關(guān)節(jié)面伴干骺端或脛骨干骨折。在選擇手術(shù)治療時(shí)，固定必須足夠穩(wěn)定以允許早期活動(dòng)，并且所選擇的手術(shù)方法應(yīng)該能夠治愈創(chuàng)傷。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的骨折、韌帶損傷、明顯的關(guān)節(jié)脫位、開放性骨折以及伴有骨筋膜室綜合征的骨折都提倡手術(shù)治療。脛骨平臺(tái)骨折的治療目標(biāo)如下：1 .獲得一個(gè)平坦的關(guān)節(jié)面；2.法向力線；3.穩(wěn)定的關(guān)節(jié)；4.軟組織完全愈合；5.避免繼發(fā)性退行性骨關(guān)節(jié)炎；治療方法；非手術(shù)治療：適應(yīng)癥：脛骨平臺(tái)骨折無2mm移位或塌陷、5mm劈裂移位、粉碎性骨折或不適宜切開復(fù)位。1.骨牽引(體重3-3.5公斤，牽引時(shí)間4-6周)2。石膏手動(dòng)復(fù)位，支具固定(固定4周，8-1

5、0周后加載)，治療方法，手術(shù)治療指征：平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)面塌陷超過2mm，側(cè)移超過5mm；并發(fā)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷和膝內(nèi)翻或膝外翻超過5。1.切開復(fù)位螺釘或精確螺釘，用鋼板2內(nèi)固定。用外固定器治療3。關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，并發(fā)癥，1?；斡鲜且?yàn)槊劰瞧脚_(tái)主要由松質(zhì)骨組成，周圍附著有軟組織，且具有良好的血液供應(yīng)和成骨能力，骨折易于愈合，但由于過早負(fù)重，脛骨內(nèi)側(cè)髁或外側(cè)髁塌陷；內(nèi)固定不穩(wěn)定，粉碎性骨折缺損，植骨不足導(dǎo)致畸形愈合。2.關(guān)節(jié)面不光滑和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎可導(dǎo)致創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。3.高原骨折后膝關(guān)節(jié)僵硬和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限很常見。這種難治性并發(fā)癥是由膝關(guān)節(jié)伸展裝置的損傷、原有外傷引起的

6、關(guān)節(jié)面損傷和內(nèi)固定手術(shù)暴露的軟組織引起的。13歲的溫玉華(音譯)是一名19歲的女生，目前就讀于南昌航空大學(xué)?；颊弑г拐f，她在2015年3月27日晚上7: 00騎自行車時(shí)不小心撞上了道路護(hù)欄，并落在了她的右膝蓋上。當(dāng)時(shí)，她感到右小腿明顯疼痛，活動(dòng)受限，無法獨(dú)立站立和行走。她被朋友緊急送往我們醫(yī)院治療。右側(cè)脛骨和腓骨x光片檢查顯示右側(cè)脛骨平臺(tái)斷裂，右側(cè)腓骨上部斷裂。當(dāng)進(jìn)入病房時(shí)，患者神志清醒，右膝外側(cè)有皮膚擦傷和少量出血，右膝和右腿明顯腫脹。治療結(jié)束后，在完善相關(guān)檢查后，當(dāng)天晚上局部麻醉下，醫(yī)生建議進(jìn)行“右跟骨牽引”以減輕腫脹和防止感染，每天護(hù)理釘交叉兩次。牽引重量：34Kg(下肢牽引重量為體重的

7、1/101/7)。治療后，患者入院接受血液檢測(cè)，結(jié)果顯示HGB 78克/升為中度貧血。4月5日，血液檢測(cè)顯示HGB 63g/L為：患者嚴(yán)重貧血，因此接受了2個(gè)單位的紅細(xì)胞懸液，改善了術(shù)前相關(guān)檢查和術(shù)前導(dǎo)管插入術(shù)，并于4月7日在全身麻醉下進(jìn)行了右脛骨手術(shù)。術(shù)后心電圖監(jiān)測(cè)、吸氧、輸血、抗感染、支持等治療。4月8日血常規(guī)顯示HGB為93克/升，白蛋白為26.3克/升.病人仍然貧血，但沒有輸血的跡象。由于低蛋白血癥，他靜脈滴注了10克白蛋白，并繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)的癥狀支持治療，如抗感染和胃保護(hù)?，F(xiàn)在病人正在康復(fù)。，骨科和側(cè)位片術(shù)后，護(hù)理問題：疼痛：與骨折有關(guān)的焦慮，與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)的恐懼：與未能了解手

8、術(shù)的程度和效果有關(guān)的自我護(hù)理功能缺陷，護(hù)理問題，皮膚完整性受損的可能性與骨牽引和大手術(shù)后無法改變體位有關(guān)。便秘與長期臥床休息、排便環(huán)境和體位改變有關(guān)。潛在的并發(fā)癥與缺乏功能鍛煉和恐懼(對(duì)疼痛的恐懼)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)，緩解疼痛，患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，緩解焦慮，患者能說出恐懼的原因并感受到自己，并能應(yīng)用有效的方法處理恐懼，使恐懼得到緩解。護(hù)理目標(biāo)，住院期間患者的生活需求得到滿足，患者及其家屬了解導(dǎo)致皮膚損傷的因素，掌握皮膚自我護(hù)理的方法，緩解患者住院期間皮膚完好的便秘癥狀，重建正常排便模式，患者及其家屬了解功能鍛煉的重要性，學(xué)習(xí)功能鍛煉的護(hù)理措施，1。疼痛(1)保持病房安靜舒適，盡量減少不必要的刺

9、激，在各種護(hù)理操作中采取溫和的行動(dòng)，盡量減少病人的痛苦。(2)將患者置于舒適的位置，局部制動(dòng)，抬高患肢，使其處于功能性位置。(放置坐墊)(3)分散患者的注意力，例如聽音樂和與家人聊天。(4)觀察疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度，耐心傾聽患者的聲音。1。疼痛，(5)當(dāng)傷口固定太緊時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，并將其調(diào)整到可忍受的水平。(6)保持良好的姿勢(shì)和姿勢(shì)(8)幫助患者保持舒適并消除刺激。(9)進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋巢堪茨σ苑稚⒆⒁饬?10)為患者創(chuàng)造足夠的休息和睡眠條件；2)焦慮；(1)評(píng)估焦慮的原因，熱情接待，介紹病房環(huán)境，管理醫(yī)生和護(hù)士。(2)多去病房，與病人交談，給予安慰和必要的解釋，介紹成

10、功的治療案例，緩解病人的緊張情緒，減少憂慮和憂慮，增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的信心。(3)對(duì)患者提出的問題(如手術(shù)、治療效果和疾病預(yù)后等)給予明確、有效和積極的信息。)，并建立良好的護(hù)患關(guān)系，以便他們能積極配合治療。(4) (5)當(dāng)病人生氣時(shí)，除了攻擊性行為外，不應(yīng)限制他們。(3)恐懼，(1)耐心傾聽患者的談話，理解和同情患者的感受，共同分析恐懼的原因，盡可能消除其相關(guān)因素。(2)詳細(xì)介紹特殊檢查、治療(如牽引、石膏固定)和手術(shù)的環(huán)境、程序和配合要點(diǎn)。(3)對(duì)疾病的預(yù)后給予明確、有效、積極的信息，使對(duì)療效滿意的患者可以交流合作治療的經(jīng)驗(yàn)。(4)向患者介紹相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生工作者和患者。(5)鼓勵(lì)家庭成員

11、參與，共同減輕患者的恐懼，如適當(dāng)?shù)呐惆楹桶茨?，以及分散注意力的談話?6)鼓勵(lì)患者參加文化娛樂活動(dòng)，如看報(bào)、聽音樂、看電視等。(7)及時(shí)認(rèn)可患者的合作和進(jìn)步。(8)通過護(hù)理的方式，照顧好病人的身心，以減少恐懼程度，增加安全感。4、自理能力下降，1)調(diào)整生活用品擺放位置，方便患者取用。(2)積極幫助患者解決日常生活中的實(shí)際問題。(3)協(xié)助洗衣、換衣服、臥床洗澡、洗頭等。(4)提供合適的用餐位置和餐桌板(5)幫助患者使用拐杖。助行器具、輪椅等。以便他們能在力所能及的范圍內(nèi)進(jìn)行自我照顧活動(dòng)。(6)鼓勵(lì)患者逐步完成疾病允許的部分或全部自我護(hù)理活動(dòng)。(5)皮膚完整性可能受損。(1)保持床平、軟、干凈、干

12、燥、無褶皺和無碎屑。(2)每2-3小時(shí)翻轉(zhuǎn)一次，翻轉(zhuǎn)時(shí)避免拖拉和推搡。(3)改變體位后，對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩，尤其是骶尾部、肩胛部、髂嵴、股骨大轉(zhuǎn)子、內(nèi)外踝、腳跟和肘部。(4)為防止劃傷，應(yīng)經(jīng)常剪指甲，并向患者解釋正常愈合中切口的皮膚會(huì)感到發(fā)癢，因此應(yīng)避免劃傷。(6)指導(dǎo)患者及其家屬正確使用廁所，避免使用破損的搪瓷廁所，(6)便秘，(1)重建正常排便的一般原則：定期排便，注意方便，促進(jìn)足夠的水?dāng)z入，開展力所能及的活動(dòng)。(2)給患者一個(gè)合適的環(huán)境(如用屏風(fēng)或窗簾遮擋)和充足的排便時(shí)間。(3)利用腹部圓形按摩輔助排便。(4)用開塞露刺激腸壁，引起局部潤滑，從而幫助和養(yǎng)成定期排便的習(xí)慣。(5)幫助患者

13、確定食物類型：多吃植物油，選擇富含植物纖維的食物，如粗糧、蔬菜、水果等。多吃果汁，多吃酸奶。(6)避免吃刺激性食物，如胡椒、生姜等。7。潛在并發(fā)癥，早期：軟組織壞死、感染、下肢深靜脈血栓形成；晚期：內(nèi)固定疼痛、固定失敗、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、畸形愈合、骨不連、關(guān)節(jié)纖維化、強(qiáng)直等。并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：預(yù)防軟組織壞死和感染：術(shù)后抬起患肢，促進(jìn)局部血液循環(huán)，觀察傷口敷料是否完好、干凈、干燥，有滲漏及時(shí)更換。做好引流管的護(hù)理，保持引流通暢，更換引流裝置時(shí)注意無菌操作。根據(jù)醫(yī)生的建議給予有效的抗生素抗感染治療。會(huì)陰護(hù)理和指甲交叉護(hù)理每天進(jìn)行兩次物理療法，如烤燈，用于照射切口和疑似皮膚壞死20分鐘，每天12次，以

14、促進(jìn)滲出物吸收，消除腫脹和促進(jìn)傷口愈合。對(duì)于皮膚和軟組織狀況不佳的患者，早期應(yīng)避免關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍過大，以免過度活動(dòng)增加傷口張力。并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，下肢深靜脈血栓的預(yù)防：體位：平躺，抬高患肢，高出心平面1015。麻醉后，可促使患者早期開始股四頭肌收縮，主動(dòng)伸屈腳趾和踝關(guān)節(jié)，并輔以向心按摩以消除靜脈淤血。根據(jù)醫(yī)生的建議預(yù)防性使用抗凝劑。加強(qiáng)巡視，注意患者的投訴，密切觀察患者的膚色、體溫、淺靜脈充盈、肢體腫脹、肌肉疼痛和患肢壓痛，并立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行治療。防止血液高凝，保持?jǐn)z入和輸出的平衡，飲食清淡易消化，富含纖維素，避免辛辣油膩，保持大便通暢，避免強(qiáng)迫排便引起的腹壓增高對(duì)下肢靜脈回流的影響。預(yù)防三關(guān)節(jié)纖維化和強(qiáng)直：術(shù)后第二天可指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，不能忍受的患者可借助CPM機(jī)進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉，每天兩次，每次30分鐘。主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉的范圍從小到大，這是病人應(yīng)該容忍的。術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)屈曲應(yīng)達(dá)到90%，并能完全伸直。外固定結(jié)合血管和軟組織損傷在開始功能訓(xùn)練前應(yīng)制動(dòng)23周。拆線后，傷口用活血中藥煎服，熏蒸以促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)僵硬。出院指導(dǎo)：3，336，068周不用下床支撐拐杖，1，824周逐漸增加負(fù)體重，約28周放棄拐杖行走。要求定期來醫(yī)院復(fù)查，評(píng)估關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況?？祻?fù)