1、.,1,床旁超聲-icu醫(yī)師的聽診器,寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 王金莉,.,2,鄭，男性，35歲，病歷號1321156 主訴：右側(cè)肩部刀刺傷 BP:105/60mmHg HR:114次/分 SaO2:98% R：18次/分,.,3,如何進行快速診斷 胸片？ CT？ B超？,.,4,王，男性，75歲，病歷號735455 主訴：發(fā)熱伴咳嗽咳痰，少尿4日 BP:90/60mmHg T:38.7 HR:145次/分 HR:28次/分 SaO2:92% 神情恍惚，雙肺可及明顯濕羅音； WBC 18.67109/L，NEUT 16.67109/L，N% 86.9% 乳酸：5.7mmol/L SvO2

2、: 47% 胸片：雙肺多發(fā)斑片狀滲出影,.,5,困惑 補液還是限液 經(jīng)驗 監(jiān)測指標 有創(chuàng): CVP, PICCO等 無創(chuàng): 無創(chuàng)心排, 超聲,?,.,6,主要內(nèi)容,床旁超聲在急診的應(yīng)用 國內(nèi)外急診超聲現(xiàn)狀 我們的工作 總結(jié),.,7,目前急診床旁超聲的應(yīng)用,創(chuàng)傷檢查（FAST方案） 容量評估 肺部超聲 血管超聲 腹主動脈瘤 血管通路建立 心臟超聲 其他,.,8,.,9,創(chuàng)傷評估-FAST方案,FAST：Focused Abdominal Sonography of Trauma FAST方案始于上世紀80年代，國外已廣泛推廣 研究表明，F(xiàn)AST方案可縮短術(shù)前準備時間，減少CT檢查，降低費用 急診

3、醫(yī)生完成FAST平均需3-5min，時間明顯短于請超聲科醫(yī)生會診 有研究顯示，急診醫(yī)生的診斷效率與超聲科醫(yī)生無顯著差異,.,10,.,11,.,12,正常 胸腔積液,.,13,正常 盆腔積液,.,14,正常 心包積液,.,15,正常 氣胸,.,16,氣胸,胸膜滑動征消失,.,17,Critical Care，2006，10（4）,.,18,容量評估,直接征象-下腔靜脈 下腔靜脈呼吸變異指數(shù)（IVCrvi）=（IVCmax IVCmin）/ IVCmax 床旁超聲探測下腔靜脈，并計算呼吸變異指數(shù)有助于快速判斷血容量 有研究顯示，IVCrvi 0.5提示患者對液體治療的反應(yīng)好 日本學(xué)者建議超聲發(fā)現(xiàn)

4、下腔靜脈最大徑小于22mm均應(yīng)考慮液體治療,.,19,休克時 液體治療后,.,20,容量評估,間接征象-肺水腫 超聲圖像為A線消失，出現(xiàn)B線 B線為肺間質(zhì)水腫后形成的偽像 有研究顯示，B線對心源性肺水腫有較高的診斷價值，并可預(yù)測肺動脈嵌頓壓（PAOP）的高低,.,21,肺水腫,A線消失 B線 起于胸膜 與胸膜垂直 呈激光狀 高回聲 延伸至遠場,.,22,Chest，2009，136（4）：1014-1020,.,23,血管超聲,成年男性，腹主動脈直徑約2.3cm 成年女性，腹主動脈直徑約1.9cm 老年人，腹主動脈直徑約2.8cm 腹主動脈直徑 3cm：腹主動脈瘤,.,24,橫切面 縱切面,.

5、,25,腹主動脈瘤,.,26,實時引導(dǎo),.,27,肺部超聲,肺曾被認為是超聲檢查的“禁地” 近年來，越來越多的研究證實，超聲對多種肺部疾病有診斷價值 例如：肺水腫、氣胸、肺炎、肺栓塞,.,28,正常肺部,蝙蝠征 A線 與胸膜平行 等間距 逐漸減弱 沙灘征（M型）,.,29,肺栓塞,目前診斷肺栓塞的直接證據(jù)為發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)的栓子（CTPA、肺動脈造影等） 由于血管阻塞，外周肺組織血供受影響，超聲可以發(fā)現(xiàn)外周病變 外周病變可以表現(xiàn)為三角形、圓形、線形或多邊形,.,30,肺栓塞,外周病變（低回聲結(jié)節(jié)）,.,31,Chest，2005，128（3）,.,32,肺炎,肺實變 但并非所有肺炎均表現(xiàn)為肺組織實

6、變,.,33,Emerg Med J，2012，29:19-23,.,34,急診床旁超聲的優(yōu)點,快速 急診醫(yī)生完成FAST平均需3-5min，時間明顯短于請超聲科醫(yī)生會診 無創(chuàng) 適時動態(tài) 方便,.,35,急診醫(yī)生開展床旁超聲可行嗎?,急診超聲是超聲醫(yī)學(xué)非常局限的一個方面的應(yīng)用 急診超聲非常簡單，適合于每一個急診醫(yī)生運用 急診醫(yī)生通過天的培訓(xùn)便可學(xué)會 例如： 創(chuàng)傷檢查（） 腹主動脈瘤（） 血管通路,.,36,急診醫(yī)生如何開展床旁超聲?,分層分級 液體-氣體-組織 血管-心臟-肺-? 創(chuàng)傷-容量-器官功能 以需求為導(dǎo)向 從易到難,.,37,國外急診超聲現(xiàn)狀,美國急診醫(yī)師協(xié)會要求:急診醫(yī)師必須掌握急

7、診超聲技術(shù) 歐洲、日本急診醫(yī)師已普遍應(yīng)用超聲協(xié)助診治患者 美國一級創(chuàng)傷中心(190家)95%進行急診超聲檢查,.,38,國內(nèi)急診超聲現(xiàn)狀,？,.,39,我們的工作,容量評估 肺部超聲,.,40,我們的工作-1（容量評估）,28例老年膿毒癥休克患者，液體復(fù)蘇前后超聲測量下腔靜脈管徑，并計算呼吸變異指數(shù)，同時測量CVP。 分析下腔靜脈管徑及呼吸變異指數(shù)與CVP的關(guān)系。,劉笑雷，顧承東，王海峰，陸海濤，齊志偉，閆圣濤，江薇，張國強. 老年膿毒癥休克患者下腔靜脈管徑及呼吸變異指數(shù)與中心靜脈壓的關(guān)系. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012年2月，31卷2期.,.,41,我們的工作-1（容量評估）,休克組與對照組下

8、腔靜脈管徑及呼吸變異指數(shù)比較 休克組下腔靜脈最大徑為（1.230.28）cm、最小徑為（0.480.18）cm，均小于對照組（P0.01）；膿毒癥休克組下腔靜脈呼吸變異指數(shù)為（55.8811.18）%，大于對照組 下腔靜脈管徑及呼吸變異指數(shù)與CVP相關(guān)性分析 下腔靜脈最大徑、最小徑與CVP呈正相關(guān)（分別r=0.668、r=0.863，分別P0.001、P0.001）；下腔靜脈呼吸變異指數(shù)與CVP呈負相關(guān)（r=0.848，P0.001）,.,42,我們的工作-1（容量評估）,下腔靜脈管徑及呼吸變異指數(shù)預(yù)測CVP的價值 使用ROC 分析評估下腔靜脈最大徑、最小徑預(yù)測中心靜脈壓8mm Hg 的效能（

9、圖2A、B）。下腔靜脈最大徑、最小徑及呼吸變異指數(shù)預(yù)測8mm Hg的界值分別為1.56cm（敏感性85.2%、特異性86.3%）、1.13cm（敏感性96.3%、特異性94.1%）和30%（敏感性88.2%、特異性96.3%）,.,43,.,44,我們的工作-2（容量評估）,8頭幼豬制作膿毒癥休克模型，并進行液體復(fù)蘇，同時記錄下腔靜脈管徑及PiCCO血流動力學(xué)參數(shù)。 分析下腔靜脈管徑及呼吸變異指數(shù)與PiCCO血流動力學(xué)參數(shù)的關(guān)系。,王海峰，劉笑雷，陸海濤，齊志偉，閆圣濤，顧承東，張國強. 膿毒癥休克豬下腔靜脈管徑及呼吸變異指數(shù)與PiCCO血流動力學(xué)的關(guān)系. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012年2月，21卷2期.,.,45,.,46,我們的研究-2（容量評估）,IVCmax與SVV有相關(guān)性； IVCmax與CI、GEDV及ITBV均無相關(guān)性 IVCmin與CI、GEDV、ITBV及SVV 均有相關(guān)性 IVCrvi與CI、GEDV、ITBV及SVV均有相關(guān)性,.,47,我們的工作-3 （肺部超聲）,150例急性呼吸衰竭患者，入院后立即行床旁肺部超聲檢查 記錄超聲影像：肺實變、胸膜改變、胸膜下結(jié)節(jié)、胸腔積液 與胸部X線對照,.,48,肺部超聲影像,.,49,