1、食管氣管瘺,王麗,1,一、病人信息,病例特點：患者，中年男性，慢性病容，極度消瘦貌，胸主動脈支架植入術(shù)后2年余，發(fā)熱伴咳嗽、咳痰半月。胸部CT示：胸主動脈支架植入術(shù)后CT所見；雙肺炎性病變；食管氣管瘺。查血常規(guī)：血紅蛋白：93g/L,紅細(xì)胞：3.5*1012/L，白細(xì)胞：11.29*109/L。 診斷：1.肺部感染 2.食管氣管瘺,2,二、疾病概述,1.疾病概念： 食管氣管瘺是由于先天性或者后天性原因如外傷、食管癌等引起的氣管食管相通的一種疾病，大多數(shù)表現(xiàn)為進食后嗆咳、嘔吐，長期反復(fù)下呼吸道感染甚至發(fā)生呼吸窘迫綜合癥，偶見咯血。,3,2.發(fā)病特點： 食管氣管瘺發(fā)病率很低，主要發(fā)生于食管癌中晚期

2、或手術(shù)后，約占48%-80%，外傷性食管氣管瘺的發(fā)病率則更低，國內(nèi)僅見少數(shù)報道。氣管食管瘺常常帶來嚴(yán)重的、難以治愈的肺部并發(fā)癥如吸入性肺炎等，嚴(yán)重者使患者不能經(jīng)口進食，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。由于氣管膜部是彈性纖維，一旦破壞難以愈合，因此食管氣管瘺發(fā)生之后難以治療。,4,3.治療方法： （1）支架植入術(shù) a. 食管帶膜支架植入術(shù)：可以通過物理方法遮蓋瘺口，同時解除合并的食管狹窄，恢復(fù)進食，可防止食物及分泌物通過瘺口污染呼吸道，控制吸入性肺炎的發(fā)生，同時還有應(yīng)用人工合成的丙烯酸酯膠促進瘺口愈合，能夠在提高患者生活質(zhì)量的同時到達(dá)治愈目的。 b.覆膜金屬網(wǎng)支架置入術(shù)：主要對慢性食管氣管瘺患者。,5

3、,（2）外科修補 對于高位氣管食管瘺，可采用胸鎖乳突肌前緣斜切口。而氣管瘺口從窺鏡下看瘺口很小，但分開后常見缺口很大。Marcello Migliore等通過頸部小切口在瘺口處將食管氣管分離開，然后對兩個瘺口進行分別雙層縫合（double-layer suture technique），再用胸鎖乳突肌肌瓣放置于瘺口處對修復(fù)進行進一步加固?；颊咝g(shù)后恢復(fù)較好。 dennis等則取用前臂橈側(cè)的帶血管腱膜修補瘺口，把橈動脈和頸動脈端端吻合，術(shù)后隨訪患者出現(xiàn)聲門下狹窄，遂留置一T型管防止其繼續(xù)狹窄，2月后去除，患者能夠正常生活。該方法優(yōu)點是能夠根治瘺口，不改變消化道解剖，保持最原始的生理狀況，缺點是創(chuàng)傷

4、較大，胸腔感染機會較大。 一般食管氣管瘺的患者一般狀況都因長期難治性肺炎等消耗而較差，手術(shù)適應(yīng)癥少。,6,（3）曠置食管、食管胃經(jīng)胸骨后途徑頸部吻合。 該方法相對于直接修補瘺口屬于姑息治療，在患者不能行支架植入治療的情況下在最小的創(chuàng)傷、最小的風(fēng)險下，保證患者能夠經(jīng)口進食，提高患者生活質(zhì)量。即便術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、囊腫等需要二次手術(shù)修補瘺口，患者能夠經(jīng)口進食，一般狀況也能夠得以改善，二次手術(shù)風(fēng)險也較前降低。這種方法適用于多次行支架治療失敗，患者體質(zhì)較差不能耐受大創(chuàng)傷手術(shù)者，或者已經(jīng)開胸手術(shù)修補但未治愈，再次開胸會因為粘連等因素手術(shù)難度較大。但該方法的缺點是：由于消化道的解剖改變，患者會出現(xiàn)一次進食量減

5、少，胃食管反流，吻合口狹窄而進食不順利，吞咽功能不全，聲門下狹窄等并發(fā)癥。,7,（4）皮下注射生長抑素促進瘺口愈合。 由于胃腸道有生長抑素的高親和力受體，生長抑素類似物鹽酸奧曲肽能夠抑制唾液、胃液、胰液和膽汁的分泌，使瘺口減少刺激，促進瘺口愈合,并且生長抑素具有抗腫瘤和抗血管生成的作用。這種方法治療食管氣管瘺，創(chuàng)傷小、風(fēng)險小，患者均能耐受，但是治療時間長，并且僅是個別病例應(yīng)用得到了好的效果，療效有待于進一步證實。,8,（5）內(nèi)鏡外科技術(shù)。 Mizobuchi等在內(nèi)鏡下用外科夾子進行 夾閉瘺口,患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高。 RodolfoRocca等報道了用內(nèi)鏡下縫合器 械用縫合線對瘺口進行縫合，

6、患者術(shù)后恢復(fù)好。 另外還有放療和或放化療結(jié)合。放療的目的是誘導(dǎo)局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)進而瘢痕形成封住瘺口。,9,三、護理問題及護理措施1、體溫過高,（1）臥床休息，保持病房安靜，環(huán)境適宜。 （2）高熱時可采用酒精擦浴、冰袋等物理降溫措施。及時協(xié)助擦汗、更換衣服，避免受涼。 （3）做好口腔護理，鼓勵病人經(jīng)常使用益口含漱液漱口，防止繼發(fā)感染。 （4）遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。,10,2、潛在并發(fā)癥：感染性休克,（1）病情監(jiān)測：觀察有無心率加快、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱、呼吸困難等，必要時給予心電監(jiān)護。觀察有無精神萎靡、表情淡漠、煩躁不安、神志模糊，皮膚黏膜有無發(fā)紺，肢端濕冷等。觀察有無尿量減少，疑有休克應(yīng)監(jiān)測每小時尿量。 (2)發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)立即通知醫(yī)生，并備好物品，積極配合搶救。,11,3.清理呼吸道無效,（1）保持室內(nèi)空氣新鮮、潔凈，注意通風(fēng)。維持合適的氣溫和空氣濕度，以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。 （2）給予充足飲水，可以保證呼吸道粘膜的濕潤和病變粘膜的修復(fù)，利于痰液的稀釋和排除。 （3）給予富含高蛋白、高熱量流質(zhì)易消化飲食，每次少量、多餐。減少食管漏出，避免刺激性咳嗽。,12,4.焦慮,（1）病人因身心痛苦，精神壓力極大，護士應(yīng)耐心聆聽患者傾訴