1、部門控制團(tuán)隊(duì)成員組長：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)護(hù)護(hù)士：一、部門控制小組職責(zé)：科室控制小組由科室主任、護(hù)士長、本科監(jiān)護(hù)醫(yī)生和護(hù)士組成，在科室主任和護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下工作。主要職責(zé)如下：1.認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，組織實(shí)施陜西省結(jié)核病防治所醫(yī)院感染管理手冊和衛(wèi)生部三級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)(2012版)，根據(jù)本科科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度并組織實(shí)施；2.研究確定本科科室醫(yī)院感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵流程、危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施；對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)管插入相關(guān)的尿路、導(dǎo)管相關(guān)的血流、皮膚及軟組織等主要部位的感染有預(yù)防和控制措施。有辦法控制MDRO。3、研究制定醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)、不明原因傳染病或特

2、殊病原體感染病例的消毒隔離制度；4、負(fù)責(zé)制定本部門年度感染控制工作計(jì)劃和培訓(xùn)計(jì)劃，并組織實(shí)施；5.科室控制小組每季度召開一次科室感染會(huì)議，總結(jié)科室各項(xiàng)感染工作的實(shí)施情況和存在的問題，提出改進(jìn)措施，并有會(huì)議記錄。6.監(jiān)督和指導(dǎo)科室人員在發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)及時(shí)送檢和登記，填寫醫(yī)院感染報(bào)告卡，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)感染辦公室；如果控制小組的工作人員發(fā)現(xiàn)本科室有醫(yī)院感染的趨勢，應(yīng)及時(shí)向科室主任和感染辦公室報(bào)告，并積極協(xié)助調(diào)查(如指導(dǎo)本科室工作人員取樣、細(xì)菌學(xué)檢查和接觸隔離等)。)，并妥善治療病人。7、負(fù)責(zé)本部門醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)助相關(guān)部門進(jìn)行處理。8、管理、指導(dǎo)科室工作人員合理使

3、用抗菌藥物，定期總結(jié)分析，不斷提高抗感染藥物的合理使用水平；力爭住院患者抗菌藥物使用率達(dá)到60%以下，抗菌藥物治療后住院患者微生物樣本檢出率30%，類切口(手術(shù)時(shí)間2小時(shí))預(yù)防性抗菌藥物使用率30%。9、負(fù)責(zé)組織科室人員每月進(jìn)行一次醫(yī)院感染培訓(xùn)，每半年監(jiān)測一次紫外線輻射強(qiáng)度，按時(shí)完成科室控感小組活動(dòng)記錄所涉及的全部工作，并做好活動(dòng)記錄；活動(dòng)記錄應(yīng)保存3年。10、督促本科室醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真貫徹執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度和手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)范性文件；掌握醫(yī)院合理使用抗菌藥物、正確保留和檢查感染患者標(biāo)本、清潔、消毒隔離、無菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)健康保護(hù)、傳染病管理等知識(shí)。并監(jiān)督和指導(dǎo)部門內(nèi)相關(guān)人

4、員完成各項(xiàng)任務(wù)。11、組織本科室預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)；為醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康安全防護(hù)提供指導(dǎo)，預(yù)防醫(yī)院感染。12、做好衛(wèi)生管理工作，對醫(yī)務(wù)人員、陪護(hù)人員、來訪者進(jìn)行健康教育，防止醫(yī)院感染。13、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)和感染辦公室交辦的其他工作。二、科室主任控制小組和護(hù)士長的職責(zé)1、科室主任、護(hù)士長是科室醫(yī)院感染的第一責(zé)任人，應(yīng)組織科室人員執(zhí)行2012年陜西省結(jié)核病防治所醫(yī)院感染管理手冊和衛(wèi)生部三級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，并落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度和管理措施等。2、配備醫(yī)院感染部-ti5.及時(shí)向科室人員傳達(dá)醫(yī)院感染會(huì)議精神，組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染的法律、法規(guī)、規(guī)章及相關(guān)知識(shí)，每月一次，培訓(xùn)內(nèi)容及考

5、核，每年至少一次抗菌藥物培訓(xùn)；6、管理、指導(dǎo)科室工作人員合理使用抗菌藥物，定期總結(jié)分析，不斷提高抗感染藥物的合理使用水平；力爭實(shí)現(xiàn)住院患者抗菌藥物使用率低于60%，抗菌藥物治療的住院患者微生物樣本檢出率30%，類切口(手術(shù)時(shí)間2小時(shí))預(yù)防性抗菌藥物使用率30%；7.為醫(yī)務(wù)人員配備職業(yè)健康防護(hù)用品(N95防護(hù)口罩、手套、隔離衣等)。)并指導(dǎo)其實(shí)施。如果有消耗，及時(shí)補(bǔ)充。8、在主任和護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，管理和指導(dǎo)科室人員認(rèn)真落實(shí)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿相關(guān)尿路、導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防和控制措施，以及多重耐藥菌的控制措施(MDRO)。9.按照衛(wèi)生部科室控感小組活動(dòng)記錄和三級醫(yī)院等級

6、評審標(biāo)準(zhǔn)(2012版)的工作內(nèi)容，開展科室感染管理。所有工作都應(yīng)進(jìn)行、記錄和特別分配。第三，部門的控制意識(shí)團(tuán)隊(duì)的控制意識(shí)醫(yī)生的職責(zé)1、根據(jù)醫(yī)院感染管理和衛(wèi)生部2012年版三級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，在主任和感染辦公室的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的醫(yī)療工作，確保醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)；2.負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度和手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真落實(shí)陜西省結(jié)核病防治所醫(yī)院感染管理手冊的職責(zé)、制度、措施和流程；3.在科主任和護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，與有控制感的護(hù)士共同負(fù)責(zé)科室控感小組活動(dòng)手冊的各項(xiàng)工作的實(shí)施；4.監(jiān)測本科科室醫(yī)院感染病例和感染環(huán)節(jié)，采取有效措施降低本科科室醫(yī)院感染發(fā)生率；5

7、.如科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，應(yīng)督促主管醫(yī)生及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)感染辦公室，同時(shí)督促病原體檢查，并在科室登記醫(yī)院感染病例；6.當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢時(shí)，立即向科主任和感染辦公室報(bào)告，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染的原因，提出有效的控制措施，積極開展控制工作；7.督促本科人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度；監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗生素，根據(jù)病原體檢測和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，為感染患者合理用藥；8、如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的隱患，應(yīng)立即向感染辦公室報(bào)告，并積極配合感染辦公室人員進(jìn)行調(diào)查分析，協(xié)助制定有效的控制措施并組織實(shí)施；10.積極參與醫(yī)院感染現(xiàn)患率的調(diào)查；完成感染辦公室分配的其他任務(wù)。

8、11、督促和指導(dǎo)科室工作人員認(rèn)真落實(shí)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)管相關(guān)尿路、導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制措施和多重耐藥菌(MDRO)控制措施。第四，科室控制小組控制護(hù)士的職責(zé)1.根據(jù)醫(yī)院感染管理和衛(wèi)生部三級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn) (2012)的要求，在護(hù)士長和感染辦公室的指導(dǎo)下，對本地區(qū)護(hù)理環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染工作進(jìn)行監(jiān)督檢查；2、掌握消毒隔離知識(shí)，負(fù)責(zé)監(jiān)督和指導(dǎo)本科護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度和手衛(wèi)生6、如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的隱患，應(yīng)積極配合感染辦公室人員進(jìn)行調(diào)查分析，協(xié)助科室制定有效的控制措施并檢查落實(shí)情況；7、監(jiān)督指導(dǎo)科室人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度；8、督促和指導(dǎo)科室工

9、作人員認(rèn)真落實(shí)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)管相關(guān)尿路、導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制措施和多重耐藥菌(MDRO)控制措施。9、指導(dǎo)科室護(hù)理人員做好對住院病人、陪護(hù)人員和探視人員預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣傳工作。10.參與醫(yī)院感染現(xiàn)患率的調(diào)查；完成感染辦公室分配的其他任務(wù)。V.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，執(zhí)行陜西省結(jié)核病防治研究所科室控感小組活動(dòng)手冊各項(xiàng)管理制度；2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用的原則，實(shí)現(xiàn)合理用藥。3、掌握醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。4.積極參加預(yù)防醫(yī)院感染的培訓(xùn)。5.掌握自我保護(hù)知識(shí)，正確操作，防止職業(yè)暴露。

10、6、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原體檢測和藥敏試驗(yàn)，查找傳染源、感染途徑，控制傳播，積極救治患者，如實(shí)填寫報(bào)告；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢時(shí)，應(yīng)及時(shí)向感染辦公室報(bào)告，并協(xié)助調(diào)查。如發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按醫(yī)院感染管理手冊及時(shí)報(bào)告。7、認(rèn)真落實(shí)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)管相關(guān)尿路、導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚及軟組織感染防控措施和多重耐藥菌(MDRO)控制措施。六、科室感染管理指標(biāo)(一)科室醫(yī)院感染控制指標(biāo)：1、醫(yī)院感染發(fā)生率小于或等于10%2.類手術(shù)切口感染率0.5%3.醫(yī)院感染漏報(bào)率20%4.住院患者抗菌藥物使用率60%5、抗菌藥物治療住院患者微生物標(biāo)本送檢率30%6.類切口手術(shù)預(yù)防性抗生素使用率30%7、類切口手術(shù)

11、預(yù)防性抗菌時(shí)間24小時(shí)8.手術(shù)中預(yù)防使用抗生素的時(shí)間應(yīng)控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)(2)科室消毒滅菌控制指標(biāo)：1.高度危險(xiǎn)設(shè)備：無菌；2.中度危險(xiǎn)設(shè)備：菌落總數(shù)應(yīng)20cfu/片，g或100cm2，不能檢出病原微生物；3.低風(fēng)險(xiǎn)設(shè)備：菌落總數(shù)應(yīng)200cfu/片，g或100cm2，不能檢測到病原微生物；4.消毒劑：(1)使用中消毒劑的有效濃度應(yīng)滿足使用要求，每天使用前應(yīng)監(jiān)測連續(xù)使用中消毒劑的有效濃度；(2)使用中的滅菌消毒液：無菌生長(3)使用中，皮膚粘膜消毒劑的細(xì)菌污染小于或等于10 cfu/ml(4)使用中的其他消毒劑菌落總數(shù)100cfu/ml，未檢出病原微生物。5.紫外線燈的輻射強(qiáng)度：在用燈

12、(30w)的輻射強(qiáng)度70w/cm2，新購燈(30w)的輻射強(qiáng)度90w/cm26、各類環(huán)境空氣、表面和手衛(wèi)生監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)(新修訂標(biāo)準(zhǔn))(1)各種環(huán)境空氣和物體表面標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境類別范圍標(biāo)準(zhǔn)天空Cfu/皿cfu/m3物體表面(cfu/cm2)一級層流潔凈手術(shù)室層流潔凈病房滿足GB 503334.0(30分鐘)150的要求5.0類非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、防護(hù)隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒室等。4.0(15分鐘)-5.0三級檢驗(yàn)、包裝和滅菌區(qū)、無菌物品儲(chǔ)存區(qū)、血液透析室和母嬰同室普通住院病房、消毒供應(yīng)中心4.0(5分鐘)-10.0類普通門急診、檢查和治療b)手術(shù)手消毒后，醫(yī)務(wù)人員手表面細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)5 cfu

13、/2注：致病微生物，如乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、沙門氏菌等。不得在上面檢測到。在疑似污染的情況下，應(yīng)檢測相應(yīng)的指標(biāo)。不應(yīng)在病房表面和醫(yī)務(wù)人員手上檢測到沙門氏菌。七、部門持續(xù)改進(jìn)指標(biāo)：1.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率():呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的定義：在感染前48小時(shí)內(nèi)使用過呼吸機(jī)，有呼吸道感染的全身和呼吸道癥狀、胸部x光癥狀和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病例所有患者使用呼吸機(jī)的總天數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率()=1000指標(biāo)要求：比率下降2.與留置導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染發(fā)生率():定義：尿路感染發(fā)生在留置尿管后或拔管后48小時(shí)內(nèi)。留置導(dǎo)尿患者尿路感染病例分析所有患者使用導(dǎo)管的總天數(shù)留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

14、發(fā)生率()=1000指標(biāo)要求：比率下降3、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率():血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義：指患者在取出血管內(nèi)導(dǎo)管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)菌血癥或分枝桿菌血癥，并伴有發(fā)熱( 38)、寒戰(zhàn)或低血壓等。除了血管導(dǎo)管，沒有明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者可以從導(dǎo)管切片和外周血中培養(yǎng)出具有相同藥敏結(jié)果的同種致病菌。中心靜脈置管患者中血流感染的數(shù)量所有患者中心靜脈置管的總天數(shù)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率()=1000指標(biāo)要求：比率下降4.不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)的手術(shù)部位感染發(fā)生率(%):指定感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染病例數(shù)手術(shù)部位感染的定義：手術(shù)部位感染可分為淺表組織感染、深部組織感染和器官/腔感染。(詳見陜解院發(fā)20118號手術(shù)部位感染防控技術(shù)管理辦法)指定感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)、操作總數(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(%)=100時(shí)手術(shù)部位感染的發(fā)生率術(shù)后感染病例數(shù)：按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估類別”的以下要求記錄：(1)0級手術(shù)/季節(jié)/年感染病