1、鼻咽癌IMRT靶區(qū) 勾畫的指引復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院王孝深2012年2月,放療前準(zhǔn)備檢查, MRI掃描規(guī)范： 掃描序列：軸位: T1、T1增強(qiáng)壓脂、 T2； 矢狀：T1； 冠狀：T1增強(qiáng)壓脂。 掃描范圍：至少從前床突上2CM到胸廓入口,放療前準(zhǔn)備關(guān)于PET-CT,經(jīng)濟(jì)條件允許的可以進(jìn)行PET/CT檢查，了解頸部、胸部、腹部、盆腔和骨骼的情況，但為非強(qiáng)制性的。 PET-CT不可替代治療前及隨訪時的鼻咽部MRI,CT定位掃描的要求,掃描體位：仰臥位，根據(jù)頸部曲度選擇合適的頭枕，頭頸肩面罩固定，雙側(cè)上肢放松，自然擺放在身體兩側(cè)。 掃描層厚：顱底和鼻咽層厚3mm，其余部位5mm 掃描范圍：顱頂鎖骨頭下2

2、CM,三、靶區(qū)命名：,由于咽后淋巴結(jié)和鼻咽腫瘤很貼近甚至融合，通常將鼻咽原發(fā)腫瘤和咽后淋巴結(jié)作為一個整體靶區(qū),腫瘤靶區(qū)勾畫的要求,建議采用CT/MRI融合技術(shù),正常組織器官勾畫的要求,危及器官（Organs at risk, OARs) 脊髓、腦干、視神經(jīng)、視交叉 腦顳葉、眼球、晶體、口腔、咽縮肌、喉、腮腺、內(nèi)耳 頜下腺、顳頜關(guān)節(jié)、氣管、垂體、甲狀腺、肺尖,鼻咽部位的高危CTV1至少包括： 前界：上頜竇后壁前緣5mm，（鼻腔侵犯者要包含后組篩竇） 側(cè)界：包括整個鼻咽側(cè)壁結(jié)構(gòu)，咽旁脂肪間隙，翼內(nèi)肌起點(diǎn)， 翼腭窩，翼內(nèi)板 上界：蝶竇和海綿竇下1/2，顱底部分須包括翼腭窩，圓孔，卵圓孔和破裂孔，巖骨

3、尖1/2 下界：達(dá)口咽上部至C2椎體上1/3平面 后界：斜坡前2/3，椎前肌肉，頸椎前緣 不論腫瘤T分期，以上是必須包含的結(jié)構(gòu)，然后根據(jù)腫瘤侵犯的范圍適當(dāng)增加相鄰的結(jié)構(gòu),鼻咽癌IMRT頸部CTV范圍,N0: 雙側(cè)RP, II a, II b, III, Va 單純咽后（）：雙側(cè)RP, II a, II b, III, Va 作為高危CTV1， 雙側(cè)IV, Vb不給予照射 N（）： 雙側(cè)RP, II a, II b, III, Va為高危CTV1 同側(cè) IV, Vb為CTV2,復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院頸淋巴結(jié)分區(qū),上界 下界 前界 后界 外界 內(nèi)界 a 頦舌骨肌 頸闊肌 頦聯(lián)合 舌骨體 二腹肌前腹內(nèi)緣

4、/ b 頜下腺上緣 頸闊肌 頦聯(lián)合 頜下腺后緣 下頜骨； 二腹肌前腹 頸闊肌 外緣 a C1上緣 舌骨體下緣 頸內(nèi)動脈前緣 頸內(nèi)靜脈后緣 胸鎖乳突肌內(nèi)緣 頸內(nèi)動脈內(nèi)緣 頜下腺后緣 腮腺 椎旁肌肉 b C1上緣 舌骨體下緣 頸內(nèi)靜脈后緣 胸鎖乳突肌后緣 胸鎖乳突肌內(nèi)緣 頸內(nèi)動脈內(nèi) 緣；椎旁肌肉 舌骨體下緣 環(huán)狀軟骨下緣 胸鎖乳突肌前緣 胸鎖乳突肌后緣 胸鎖乳突肌內(nèi)緣 頸總動脈內(nèi)緣 斜角肌外緣 環(huán)狀軟骨 胸鎖關(guān)節(jié) 胸鎖乳突肌前緣 胸鎖乳突肌后緣 胸鎖乳突肌內(nèi)緣 頸總動脈內(nèi)緣 下緣 上2cm 斜角肌外緣 舌骨體上緣 鎖骨 胸鎖乳突肌后緣 斜方肌前緣 頸闊肌 肩胛提肌 甲狀軟骨下緣 胸骨切跡 皮膚；頸

5、闊肌 氣管食管溝 甲狀腺內(nèi)緣, / 胸鎖乳突肌前內(nèi)緣 RP 顱底 舌骨體上緣 腭帆提肌 椎前肌肉 頸內(nèi)動脈內(nèi)緣 體中線,上述邊界是針對N0的，對于N+的要根據(jù)淋巴結(jié)包膜外侵的情況增加臨近的肌肉和結(jié)構(gòu),第一部分,CTV1的勾畫,視交叉層面,不用勾畫CTV,垂體層面,蝶竇/2層面,CTV1 前界：上頜竇后壁連線前5mm 后界：斜坡1/2 外界：翼腭窩，蝶竇側(cè)壁,蝶竇底壁,CTV1 前界：上頜竇后壁連線前5mm 后界：斜坡2/3 外界：翼腭窩，蝶竇側(cè)壁,顱底層面,CTV1 前界：上頜竇后壁連線前5mm 后界：斜坡2/3 外界：翼外板、卵圓孔 綠色線PTV-g,鼻咽頂壁,CTV1 前界：上頜竇后壁連線

6、前5mm 后界：斜坡2/3 外界：翼外板外緣，卵圓孔，巖骨尖1/2 紅色線GTV, 綠色線PTV-g,鼻咽層面,紅色：GTV 綠色：PTV-g 藍(lán)色：CTV1 前界：上頜竇后壁連線前5mm 后界：枕骨2/3 外界：翼外板外緣，翼外肌內(nèi) 緣，頸內(nèi)靜脈外緣,鼻咽層面,紅色：GTV 綠色：PTV-g 藍(lán)色：CTV1 前界：上頜竇后壁連線 后界：枕骨2/3 外界：翼外板外緣，翼外肌內(nèi)緣，頸內(nèi)靜脈外緣,后顱窩底部層面,CTV1 前界：軟腭 后界：第一頸椎前緣 外界：翼內(nèi)肌內(nèi)緣，莖突內(nèi)緣,第一頸椎層面,CTV1 前界：咽側(cè)壁，避開懸雍垂 后界：頸椎前緣 外界：翼內(nèi)肌內(nèi)緣，二腹肌內(nèi)緣，腮腺和乳突內(nèi)緣 內(nèi)界：

7、椎旁肌肉外緣,第一頸椎下1/3層面,CTV1 前界：咽側(cè)壁，避開懸雍垂 后界：椎體前緣，胸鎖乳突肌后緣 外界：翼內(nèi)肌內(nèi)緣，二腹肌內(nèi)緣，腮腺和胸鎖乳突肌內(nèi) 內(nèi)界：椎旁肌肉的外緣,C1/C2椎間盤層面,CTV1 前界：咽側(cè)壁1/2 后界：椎體前緣,胸鎖乳突肌后緣 外界：翼內(nèi)肌內(nèi)緣，二腹肌內(nèi)緣，腮腺內(nèi)緣，胸鎖乳突肌內(nèi)緣 內(nèi)界：椎旁肌肉外緣,C2中心層面,CTV1 前界：頜下腺后緣 后界：椎體前緣，胸鎖乳突肌后緣 外界：翼內(nèi)肌內(nèi)緣，二腹肌內(nèi)緣，腮腺內(nèi)緣，胸鎖乳突肌內(nèi)緣 內(nèi)界：椎旁肌肉外緣,頜下腺層面,CTV1 前界：頜下腺后緣 后界：椎體前緣，胸鎖乳突肌后緣 外界：二腹肌內(nèi)緣，腮腺內(nèi)緣，胸鎖乳突肌內(nèi)緣

8、 內(nèi)界：咽側(cè)壁，椎旁肌肉外緣,舌骨體上緣層面,CTV1 前界：頜下腺后緣 后界：斜方肌前緣 外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，頸闊肌 內(nèi)界：肩胛提肌外緣，頸內(nèi)動脈內(nèi)緣,舌骨體層面,CTV1 前界：頜下腺后緣 后界：斜方肌前緣 外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，頸闊肌 內(nèi)界：肩胛提肌外緣，頸內(nèi)動脈內(nèi)緣,舌骨體下緣層面,CTV1 前界：頜下腺后緣，胸鎖乳突肌前緣 后界：斜方肌前緣 外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，頸闊肌 內(nèi)界：肩胛提肌外緣，頸總動脈 內(nèi)緣,甲狀軟骨上緣層面,CTV1 前界：胸鎖乳突肌前緣 后界：斜方肌前緣 外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，頸闊肌 內(nèi)界：肩胛提肌外緣，斜角肌外緣，頸總動脈 內(nèi)緣,甲狀軟骨下緣層面,CTV1 前界

9、：胸鎖乳突肌前緣 后界：斜方肌前緣 外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，頸闊肌 內(nèi)界：肩胛提肌外緣，斜角肌外緣，頸總動脈 內(nèi)緣,環(huán)狀軟骨層面,CTV1 前界：胸鎖乳突肌前緣 后界：斜方肌前緣 外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，頸闊肌 內(nèi)界：肩胛提肌外緣，斜角肌外緣，頸總動脈內(nèi)緣,鼻咽和雙上頸部CTV1形成整體靶區(qū),I b 區(qū)淋巴結(jié)照射的指征,I b 存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 II a, II b 廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、融合 II a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包膜外侵 鼻咽原發(fā)腫瘤侵犯扁桃體、舌根 鼻咽腫瘤侵犯鼻腔超過1/2,對咽后淋巴結(jié)的特別說明,咽后淋巴結(jié)分為外側(cè)組和內(nèi)側(cè)組 但內(nèi)側(cè)組咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極其罕見，絕大多數(shù)為外側(cè)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 是否將內(nèi)側(cè)組

10、包含在CTV內(nèi)沒有統(tǒng)一結(jié)論,我院，福建 廣州，北京,第二部分：CTV2的勾畫,對于上頸部淋巴結(jié)陽性的病例，還要求勾畫下頸和鎖骨上的淋巴引流區(qū)（CTV2）,環(huán)狀軟骨下緣,CTV2 前界：胸骨舌骨肌后外緣，胸鎖乳突肌前緣 后界：斜方肌前緣 外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，頸闊肌 內(nèi)界：肩胛提肌外緣，斜角肌外緣，頸總動脈內(nèi)緣,食道入口層面,CTV2 前界：胸骨舌骨肌后外緣，胸鎖乳突肌前緣 后界：斜方肌前緣 外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣， 內(nèi)界：肩胛提肌的外緣，頸總動脈內(nèi)緣,T1層面,CTV2 前界：胸骨舌骨肌后外緣，胸鎖乳突肌前緣 后界：斜方肌前緣,第一肋骨前緣 外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣， 內(nèi)界：肩胛提肌和斜角肌外緣，頸總動脈內(nèi)緣,鎖骨肩峰端層面,CTV2 前界：胸骨舌骨肌后外緣，胸鎖乳突肌前緣 后界：鎖骨前緣,肋骨前緣 外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣， 內(nèi)界：斜角肌外緣， 頸總動脈內(nèi)緣,肺尖