1、常見惡性心律失常教程Electrocardiogram teaching course,目的與要求,- 病因 - 臨床表現(xiàn) - 心電圖特征 - 診斷 - 治療原則,掌握常見惡性心律失常,- 早搏：房、交界、室 - 心動過速：房、交界、室 - 撲動和顫動：房、室 - 傳導(dǎo)阻滯：房室、束支 - 預(yù)激綜合征,能診斷 知病因 會處理,概 述,正常的心臟激動,竇房結(jié) 結(jié)間束 心房肌(P波) 房室結(jié) 希氏束 右束支 左束支 浦肯野纖維 心室肌(QRS波),第三章第一節(jié),概 述,心臟電激動異常： 頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度、激動順序,正常心律：竇性、頻率適中、節(jié)律均勻 心律失常：快（100bpm）、慢

2、(60bpm)、亂,竇房結(jié) 房室交界區(qū),心律失常的概念,重點,惡性心律失常的概念,危及生命或潛在危及生命的心律失常。血流動力學(xué)障礙，有重要器官供血不足癥狀。,概 述,心律失常的病因,功能性 心電生理異常 無基礎(chǔ)心臟疾病,病理性 心電生理異常 有基礎(chǔ)心臟疾病,瓣膜病 冠心病 心肌病 心肌炎 高心病 心外原因,概 述,心律失常的臨床表現(xiàn),無癥狀、心悸、胸悶、氣短、乏力、 頭昏、黑朦、暈厥、心衰、低血壓、猝死,取決于心律失常類型和基礎(chǔ)心臟病,重點,早搏,室速,室顫,室上速,概 述,心律失常的診斷,心電圖：12導(dǎo)聯(lián)、長條紀(jì)錄,概 述,動態(tài)心電圖-24h,48h,72h,室早,阻滯的P波,心律失常的診斷

3、,概 述,動態(tài)心電圖:,不明原因心悸伴暈厥患者的診斷,AF,14.5,竇性停搏,竇房結(jié)性心律失常,正常竇性心律,P-QRS-T順序出現(xiàn) P波竇性(II. III. aVF直立. aVR倒置) P-R0.12-0.20秒 QRS室上性 頻率60-100次/分,正常心律：竇性、頻率適中、節(jié)律均勻,竇性心律失常,竇性停搏或靜止,原因：迷走亢進. 心肌梗塞. 病竇. 藥物因素 心電圖: 竇律基礎(chǔ)上, 出現(xiàn)PP間期顯著延長; 與基本P-P無倍數(shù)關(guān)系 常伴逸搏或逸搏心律 臨床表現(xiàn): 眩暈.黑朦.暈厥. 處理: 同竇緩,竇性心律失常,竇性停搏或靜止,劉*，男,72歲,心悸、氣短伴頭昏、黑朦病史2年,I II

4、 III,I II III,5.7 s,4.8 s,結(jié)性心律,5.93 s,盧*，男,41歲,暈厥病史10年，近兩年發(fā)作30余次,竇性停搏,竇性停搏,竇性停搏,竇性心律失常,病態(tài)竇房結(jié)綜合癥,病因: 傳導(dǎo)系統(tǒng)退行變. 冠心病. 風(fēng)心病 心肌炎. 心肌病. 迷亢. 藥物 心電圖: 竇緩. 竇停搏. 竇房阻滯. 逸搏. 可合并快速房性心律失常和房室阻滯 臨床癥狀: 乏力. 胸悶. 眩暈. 黑朦. 暈厥 處理: 針對病因, 阿托品. 異并腎. 起搏器,24小時總心率2秒（非睡眠狀態(tài)下）,重點,竇性心律失常,病態(tài)竇房結(jié)綜合癥,于*，男,73歲,心悸、乏力、頭昏伴黑朦病史1年,I II III,I II

5、 III,I II III,7 s,J,Sinus arrest,J,J,J,S,J,S,J,S,S,J,J,S,Sinus arrest,Sinus arrest,J,S,J,J,S,S,S,6 s,4 s,Sinus arrest,竇性心律失常,病態(tài)竇房結(jié)綜合癥,心電圖表現(xiàn)+臨床癥狀+不可逆性 處理: 針對病因 阿托品.異并腎上腺素 永久心臟起搏器,7.4 s,竇性停搏,房顫,房顫,ECG日期：060822,治療前,治療后,房性心律失常,心房撲動,心電圖: 1. P消失.鋸齒狀撲動波(F波) 2. F波II.III.aVF.V1倒置(典型) 3. QRS室上性或伴差異傳導(dǎo) 4. F波頻率2

6、50-350次/分 5. 多伴2:1房室阻滯,II III aVF,心房率300次/分。心室率多為150次/分,預(yù)激綜合癥,病因: 多無器質(zhì)性心臟病, 房室之間存在旁道 心電圖：1.P-R短; 2.預(yù)激波；3.QRS寬大畸形; 4.繼發(fā)性ST-T改變,W-P-W綜合征,預(yù)激綜合癥,臨床意義：心電圖異常，心動過速，房撲/房顫,可惡化為室顫, 需緊急電復(fù)律!,室性心律失常,室性早搏 室性心動過速 心室撲動和顫動,第三章第五節(jié),室性心律失常,室性心動過速,發(fā)生機理: 心室異位興奮增強或心室內(nèi)折返激動 病因: 見于正常人(特發(fā)性)和心臟病(冠心病心梗.心肌病)病人,藥物中毒等 臨床癥狀: 心悸不適,胸

7、悶,血壓降低,心源性暈厥室顫,室性心律失常,室性心動過速,1.室早連續(xù)出現(xiàn)3個以上; 2.QRS寬大畸形,繼發(fā)ST-T改變 3.頻率100-250次/分 4.房室分離,室性融合波和心室奪獲,寬、快、齊+分離（與P波）,心電圖:,室性心律失常,室性心動過速,心電圖: 1.室早連續(xù)出現(xiàn)3個以上;2.QRS寬大畸形,繼發(fā)ST-T改變 3.頻率100-250次/分4.房室分離,室性融合波和心室奪獲,寬、快、齊+分離（與P波）,病理性,室性心律失常,室性心動過速,特發(fā)性- 異搏定.心律平中止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā) 導(dǎo)管射頻消蝕根治 2. 病理性- 利多卡因, 心律平, 胺碘酮, 電復(fù)律 自動轉(zhuǎn)律除顫器(ICD)

8、 3. 預(yù)防復(fù)發(fā)-心律平, 胺碘酮,治療:,室性心律失常,室性心動過速 (尖端扭轉(zhuǎn)型),發(fā)生機理: 不明,可能與心室多點興奮性增強有關(guān),為多形性室速的特殊類型 病因: 見于先天性Q-T延長,電解質(zhì)紊亂,藥物中毒,三度房室傳導(dǎo)阻滯 臨床癥狀: 胸悶, 血壓降低, 暈厥, 惡化為室顫和猝死,室性心律失常,室性心動過速 (尖端扭轉(zhuǎn)型),心電圖: 1.同室速但頻率更快(200-250次/分) 2.多有Q-T間期延長(0.5秒) 3.QRS振幅與波峰呈周期性扭轉(zhuǎn)性改變 4.發(fā)作中止時常有心室停頓 治療: 硫酸鎂, 異丙腎, 起搏治療(伴III度AVB時),室性心律失常,心室撲動,病因: 心肌缺血,預(yù)激A

9、f,電擊,臨終心臟 臨床表現(xiàn): 很快發(fā)展為室顫致意識喪失, 抽搐呼吸停止,死亡 心電圖: 1.P-QRS-T消失,呈正弦波型 2.波幅寬大,頻率150-300次/分 3.常很快轉(zhuǎn)為室顫 處理: 立即搶救:電除顫及其他復(fù)蘇措施,（簡稱室撲）,室性心律失常,心室撲動 心室顫動,室性心律失常,心室顫動,病因: 心肌缺血缺氧,預(yù)激Af,電擊,臨終心臟 臨床表現(xiàn): 心音消失, 血壓零, 意識喪失,抽搐 呼吸停止,死亡 心電圖: 1.P-QRS-T消失,呈無規(guī)則波形 2.波幅振幅頻率不一,呈細小顫動波 3.頻率250-500次/分,（簡稱室顫）,室性心律失常,心室顫動,粗顫 細顫,室性心律失常,特發(fā)性心室

10、顫動男，37歲，暈厥史一年,尖端扭轉(zhuǎn)性VT 室顫 竇律,1分58秒,室性心律失常,心室顫動,處理: 立即非同步直流電除顫+ 其他復(fù)蘇措施,DC shock,360ws,搶救成功后 可植入自動 除顫器（ICD）,心臟傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯,分類: 阻滯發(fā)生部位: 竇房, 房內(nèi), 房室, 室內(nèi) (左右束支,分支) 阻滯程度: I度-傳導(dǎo)時間延長, 但仍能傳導(dǎo) II度-傳導(dǎo)時間延長+部分傳導(dǎo)中斷(莫氏I、II型) III度-全部傳導(dǎo)中斷 病因: 正常人和心臟病病人 藥物中毒 水電解質(zhì)紊亂 傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變等,普肯耶纖維,竇房結(jié),房室結(jié),左束支,右束支,心房,心室,重點,第三章第六節(jié),心臟傳導(dǎo)阻滯,房

11、室傳導(dǎo)阻滯- II度一型,P-R間期逐漸延長致一個P波脫落 傳導(dǎo)比率多為3:2和4:3 相鄰R-R進行性縮短,QRS波多正常 最長的R-R間期短于正常竇R-R間期,心電圖:,II度一型,II度一型AVB,心臟傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯 - II度二型,1. P-R間期恒定 2.突然P波阻滯而不能下傳 3.傳導(dǎo)比率不定（2:1. 3:2和4:3）,心電圖:,II度二型,II度二型AVB,女，45歲，暈厥史,ECG日期：060825,心臟傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯 - III 度,1. P.QRS互不相關(guān),各自獨立 2. 房率快于室率 3. QRS頻率和形狀取決于逸搏部位,心電圖:,III 度,（完全性房

12、室傳導(dǎo)阻滯）,1280 ms / 48 bpm,760 ms /79 bpm,III度AVB,心臟傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯,病因治療 I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治療 度型AVB 和度AVB：心室慢者，應(yīng)給予適當(dāng)治療 - 阿托品、異丙腎上腺素 藥物無效或癥狀明顯、心室率緩慢者，行心臟起搏治療,抗心律失常藥物,第三章第七節(jié),抗心律失常藥物,抗快速性心律失常: V-W分類法（4類）,類(Classs I )鈉通道阻滯劑/膜抑制劑 A 奎尼丁 普魯卡因酰胺(Procainamide ) B 利多卡因 (Lidocain ) 莫雷西嗪 C 氟卡胺 普羅帕酮（Propafenone） 類(

13、Classs II) -受體阻斷劑 普萘洛爾 阿替洛爾 美托洛爾 類(Classs III)鉀通道阻滯劑/復(fù)極延長劑 胺碘酮(Amiodarone )索他洛爾(Sotalol ) 類(Classs IV)鈣通道拮抗劑 維拉帕米(Verapamil) 地爾硫卓(diltiazem),類 III類,II類 類,Three subclasses,房顫,室上性心動過速,室顫,室速,抗心律失常藥物,1. 腎上腺能受體興奮劑異丙腎上腺素 麻黃堿 腎上腺素 2. M-膽堿受體阻斷劑 阿托品 山莨菪堿 普魯苯辛 3. 非特異性興奮/傳到促進劑 激素 氨茶堿 煙酰胺 硝苯地平,抗緩慢性心律失常 Antiarrh

14、ythmic drugs for bradyarrhythmias,I II III,5.7 s,4.8 s,交界性心律 31 bpm,竇性停搏,竇性停搏,增強自律性/加快房室傳導(dǎo),抗心律失常藥物,抗心律失常藥物的臨床選用,B類利多卡因-室早，室速(急性用藥)，預(yù)激伴房顫禁用 C類 普羅帕酮-房性和室性心律失常，預(yù)激伴房顫可用 類美托洛爾-PSVT中止和預(yù)防；先天長QT伴尖端扭轉(zhuǎn)VT MI后室早和室速（改善預(yù)后）；預(yù)激伴房顫禁用 類 廣譜（胺碘酮）房顫藥物轉(zhuǎn)律及電轉(zhuǎn)律藥物準(zhǔn)備，預(yù)防復(fù)發(fā)； 房性和室性心律失常（器質(zhì)性心臟病），預(yù)激伴房顫可用 類 維拉帕米-PSVT，特發(fā)性室速；預(yù)激伴房顫禁用,A

15、和IC類冠心病心衰治療中增加室速室顫的發(fā)生率 II類與III類緩慢性心律失常/抗緩慢藥物引起快速心律失常,心律失常的非藥物治療,第三章第八節(jié),心律失常的非藥物治療,心臟電復(fù)律 Cardioversion and Defibrillation 導(dǎo)管射頻消融術(shù) RF Catheter ablation 人工心臟起搏術(shù) Pacemaker implantation 心臟外科手術(shù) Cardiac surgery,心律失常的非藥物治療,心臟電復(fù)律,原理: 高能脈沖-心肌瞬間同時除極-中斷折返/抑制異位灶-恢復(fù)竇性心律 類型：同步電復(fù)律 心動過速/房撲/房顫（緊急復(fù)律/擇期復(fù)律） 非同步電復(fù)律 室顫/室撲

16、（緊急復(fù)律） 胸外電復(fù)律 胸內(nèi)電復(fù)律 心內(nèi)電復(fù)律 成功率: 95% 禁忌證：心腔內(nèi)血栓/緩慢性心律失常證據(jù)/洋地黃中毒/低血鉀 并發(fā)癥(心律失常/心肌損傷/皮膚灼傷/栓塞事件,放電電極板/電極位置,心律失常的非藥物治療,心臟電復(fù)律 Cardioversion and Defibrillation 導(dǎo)管射頻消融術(shù) RF Catheter ablation 人工心臟起搏術(shù) Pacemaker implantation 心臟外科手術(shù) Cardiac surgery,單腔/雙腔/三腔起搏器：可以治療慢性心律失常：SSS和AVB，心衰 植入式體內(nèi)自動除顫器：可以治療惡性室性心律失常（室速/室顫）,心律失常的非