1、三基理論-消化篇,提綱,Contents 1,Contents 2,一、消化道出血,1.消化道出血的分類：,上消化道出血概念,上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術(shù)后上段空腸以及膽胰疾病所致的出血，為常見急癥之一。,上消化道出血主要表現(xiàn),上消化道大出血一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20%，臨床上嘔血、黑便，常伴有血容量減少，導致急性周圍循環(huán)衰竭，可危及生命。,消化道出血病人搶救及護理,消化道出血量的評估,上消化道出血病因,消化性潰瘍 胃、食管靜脈曲張 腫瘤 胃粘膜受損 上胃腸道鄰近器官或組織的疾?。耗懙莱鲅懩医Y(jié)石腫瘤、膽道蛔蟲癥、膽

2、道受壓梗阻及腫瘤、胰腺癌、急性胰腺炎膿腫破潰入十二指腸。） 全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、結(jié)締組織病等 血管畸形 應激性潰瘍：感染、創(chuàng)傷、休克、手術(shù)、精神刺激,消化道出血治療原則,消化道大出血的治療原則,治療原則,消化道出血病人搶救及護理,第1步,第2步,第 3步,第4步,第 5步,側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)通知醫(yī)師,評估嘔血或黑便量,床邊備搶救車、吸氧盤、吸痰盤,建立2-3條靜脈通路,配血型，備血，輸液，輸血,消化道大出血的 搶救流程,消化道出血病人搶救及護理,第6步,第7步,第 8步,第9步,第 10步,吸氧,測生命體征、觀察神志、出血情況,保暖、安慰患者,囑患者禁食、禁飲,清理病人污物、記錄

3、、交班,消化道大出血的 搶救流程（續(xù)）,消化道出血病人護理要點,護理要點 1休息與體位 2配合搶救治療 3心理護理 4飲食護理：出血活動期的飲食出血愈合期的飲食出血后恢復期的飲食 5積極補充血容量 6密切觀察病情變化:生命體征；神志；尿量；嘔血；黑便； 7配合醫(yī)生有效止血：藥物止血冰鹽水洗胃胃內(nèi)給藥氣囊壓迫止血內(nèi)鏡下止血 8做好健康教育：疾病知識、飲食、休息、情緒。,如何判斷出血是否停止？,患者在一次出血后，如每日均排大便，一般1-3日后便色可恢復正常。反復測量脈搏與血壓，基本恢復正常。,判斷繼續(xù)出血或再出血的指征,反復嘔血，或胃管抽吸液繼續(xù)為血性，或嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色。黑便持續(xù)存在，或次數(shù)增多，

4、質(zhì)更稀薄，甚至轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進。周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液、輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定。紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。在補液足量、尿量正常情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。原有脾大、門靜脈高壓的病人，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復腫大提示出血未止。,急性胰腺炎概念及分類,急性胰腺炎是胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學性炎癥。,分類,急性出血壞死型胰腺炎,急性水腫型胰腺炎,急性胰腺炎病因,1、梗阻因素 由于膽道蛔蟲、乏特壺腹部結(jié)石嵌頓、十二指腸乳頭縮窄等導致膽汁反流。 2、酒精因素 長期飲酒者容易發(fā)生胰腺炎

5、，在此基礎(chǔ)上，當某次大量飲酒和暴食的情況下，促進胰酶的大量分泌，致使胰腺管內(nèi)壓力驟然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶進入腺泡之間的間質(zhì)而促發(fā)急性胰腺炎。 3.高脂蛋白血癥 4.血管因素 胰腺的小動、靜脈急性栓塞、梗阻，發(fā)生胰腺急性血循環(huán)障礙而導致急性胰腺炎； 5.外傷 6.感染因素,急性胰腺炎臨床表現(xiàn),部位多在中上腹，顯鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，可陣發(fā)性加劇，一般胃腸解痙藥不能緩解，進食后加劇。,吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛、腹脹不減輕。,中度以上發(fā)熱，持續(xù)3-5天.,腹痛,發(fā)熱,惡心、嘔吐及腹脹,重癥胰腺炎常見，患者煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷等。,低血壓或休克,低血鉀、低血鈣、代謝性堿中毒。,水、電

6、解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂,實驗室檢查及其他檢查,1、白細胞計數(shù)：多數(shù)增高 2、淀粉酶測定：血清淀粉酶一般在發(fā)病后6-12小時開始升高，48小時后開始下降，持續(xù)3-5天，血清淀粉酶超過正常值（30-110U/L)3倍即可診斷本病。尿淀粉酶升高較晚，在發(fā)病后12-24小時開始升高，下降緩慢，持續(xù)1-2周，尿淀粉酶正常值（32-640U/L） 3、血清脂肪酶測定：血清脂肪酶在發(fā)病24-72小時開始升高，持續(xù)7-10天，對病后就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價值。 4、其他檢查：腹部彩超、CT、MRI。,急性胰腺炎護理,解痙止痛劑的使用指導病人減輕腹痛的方法減輕病人的緊張和恐懼,出血壞死型胰腺炎的護理要

7、點,減少胰腺外分泌的措施,1、禁食及胃腸減壓 2、抗膽堿藥，阿托品、654-2 3、質(zhì)子泵抑制劑 4、生長抑素、降鈣素,肝硬化,1.肝硬化概念 肝硬化是多種病因引起的一種慢性、進行性、彌漫性肝臟疾病，在多種致病因素持續(xù)或反復作用下，肝臟細胞呈現(xiàn)彌漫性變性、壞死、凋亡，同時殘存肝細胞再生，誘發(fā)肝臟廣泛的纖維結(jié)締組織增生、正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞、假小葉形成，纖維間隔包繞再生的肝細胞，而使肝臟形成大、小結(jié)節(jié)。,肝硬化病因,一、病毒性肝炎（乙、丙、丁肝炎） 二、酒精中毒 三、膽汁淤積（肝內(nèi)、肝外） 四、工業(yè)毒物或藥物 五、代謝障礙 六、免疫紊亂 七、循環(huán)障礙 八、營養(yǎng)障礙 九、原因不明（隱原性）,肝硬化發(fā)

8、病機制,一、肝細胞變形壞死，肝小葉纖維支架塌陷 二、形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細胞（再生結(jié)節(jié)） 三、大量纖維結(jié)締組織增生，形成假小葉 四、肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，導致門脈高壓,肝硬化臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn) 1代償期肝硬化：乏力、食欲減退、右上腹隱痛、腹脹、厭食等非特異性癥狀，經(jīng)休息或適當治療后緩解。 2失代償期肝硬化：肝功能減退所致水腫、腹水、出血、黃疸等門靜脈高壓引起側(cè)支循環(huán)形成、脾大、腹水。 體征：肝性面容、黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹水。,肝硬化腹水,形成機制： 門靜脈壓力增高（200mmH2O） 低白蛋白癥（13L） 繼發(fā)性醛固酮增多 抗利尿激素分泌增多 有效循環(huán)血容量不足,1取半臥位休息，減小活動； 2給予足

9、量蛋白質(zhì)、富含維生素飲食和限制鈉、水攝 入； 3觀察精神狀況、生命體征、出入量、腹圍、體重；,肝硬化腹水護理,要點,4遵醫(yī)囑執(zhí)行利尿治療以每天體重不超過0.5kg為宜， 防止病人自行停藥而引起腹水反跳，應用利尿劑期 間，注 意防止電解質(zhì)紊亂； 5做好輸注血制品的護理； 6做好特殊治療的護理：腹腔穿刺大量放腹水、放腹 水加輸注白蛋白、腹水濃縮回輸。,要點,2.肝腹水的護理要點,肝硬化并發(fā)癥,消化道大出血 肝性腦病 感染-自發(fā)性腹膜炎 肝腎綜合征 原發(fā)性肝癌,肝性腦病,概念：肝性腦病是指嚴重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的臨床綜合征。 臨床表現(xiàn)： 肝性腦病的臨床過程分為四期,昏

10、睡，可喚醒，有撲翼樣震顫，健反射亢進，肌張力增高,嗜睡、行為異常（如衣冠不整 或隨地大小便）、言語不清等，健反射亢 進，肌張力增高,焦慮、欣快激動、淡漠、睡眠顛 倒、健忘等輕度精神異常，可有撲翼樣震顫,一期（前驅(qū)期）,二期（昏迷前期）,三期(昏睡期）,四期（昏迷期）,昏迷，不能喚醒,肝性腦病誘發(fā)因素,高蛋白飲食、上消化道出血、快速利尿、大量放腹水、感染，其他如大量輸液、便秘、鎮(zhèn)靜催眠藥、低血糖、麻醉和手術(shù)等。,減少肝性腦病患者腸內(nèi)毒物生成與吸收措施,1、飲食：開始數(shù)天內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，食物以碳水化合物為主，供給足量的維生素。神志清楚后可逐漸增加蛋白質(zhì)。 2、灌腸或?qū)a：可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸

11、，或口服硫酸鎂等導瀉，以清除腸內(nèi)積食、積血和其他含氮物。 3、抑制腸道細菌生長：口服新霉素或甲硝唑。,潰瘍性結(jié)腸炎,亦稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種病因不明的慢性直腸和結(jié)腸炎性疾病。病變主要位于結(jié)腸的粘膜與粘膜下層。,潰瘍性結(jié)腸炎主要癥狀,1、腹瀉：輕者大便2-4次/天，重者每天可達10次以上，大量膿血，甚至呈血水樣糞便； 2、粘液性膿血便：活動期重要表現(xiàn)； 3、腹痛：輕者后緩解期患者無腹痛或僅有腹部不適；活動期有輕度或中度腹痛，為左下腹或下腹可波及全腹。有疼痛-便意-便后緩解的規(guī)律。 4、發(fā)熱：中、重型活動期病人有低熱或中度發(fā)熱，高熱多提示有并發(fā)癥或急性暴發(fā)型。,潰瘍性結(jié)腸炎病因,感染因素

12、遺傳因素 精神因素 免疫因素,潰瘍性結(jié)腸炎臨床特點及并發(fā)癥,臨床特點：慢性過程、周期性發(fā)作和節(jié)律性上腹痛的特點。 并發(fā)癥：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。,潰瘍性結(jié)腸炎治療要點,1、氨基水楊酸制劑：SASP 2、糖皮質(zhì)激素：地塞米松、潑尼松 3、免疫抑制劑：硫唑嘌呤 4、手術(shù)治療：并發(fā)癥,消化科專科技術(shù)-三腔二囊管,三腔二囊管護理要點 1氣囊充氣后應隨時觀察病情和止血效果。定期抽吸胃腔內(nèi)的引流液，詳細觀察和記錄引流液的顏色、量和性狀，判斷出血是否停止。 2胃囊、食管囊定時放氣，防止黏膜組織壞死，初次壓迫可維持6-12小時，以后每4-6小時放氣一次。放氣前松開牽引，囑病人口服液體石蠟20ml，放氣次

13、序為“先食管囊后胃囊”，放氣20-30分鐘。此時應嚴密觀察有無出血現(xiàn)象，然后充氣（先胃囊，后食管囊）。 3雙氣囊三腔管一般留置時間為24-72小時。 4密切觀察牽引裝置，防止因胃囊充氣不足或破裂致食管囊向上移位造成窒息等并發(fā)癥，一旦發(fā)生，即放松牽引物并抽出食管囊內(nèi)氣體，拔出管道。 5定時做好鼻腔、口腔清潔護理，墊油紗布于鼻腔口管子壓迫處，防止壓瘡發(fā)生。 6拔管護理：出血停止24小時后，在氣囊放氣情況下繼續(xù)置管觀察24小時，如未出血，即可拔管；拔管前口服液體石蠟20-30ml,10-15小時后緩慢地拔管；拔管后清潔口腔。,消化科新技術(shù)ERCP+ECT術(shù),1.概念：ERCP+ECT術(shù)是經(jīng)十二指腸鏡

14、直視下通過十二指腸壺腹部乳頭開口處插管，做胰膽管造影，加十二指腸乳頭肌切開取石術(shù)。 2.ERCP的禁忌癥：嚴重心功能不全，急性心梗、哮喘發(fā)作，不能合作者；急性胰腺炎；發(fā)生在十二指腸乳頭以上的消化道狹窄；頸椎畸形；急性咽喉炎；胰腺假性囊腫。 3.ERCP的術(shù)后并發(fā)癥：出血；即時出血、遲發(fā)性出血穿孔；劇烈腹痛、面色蒼白、大汗淋漓急性胰腺炎化膿性膽管炎；高熱、血象高,鼻膽管引流術(shù),鏡下鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasalbiliary drainage，ENBD)是一種較為簡單的經(jīng)內(nèi)鏡膽管外引流的方法，它是將一根細長的塑料引流管通過內(nèi)鏡從十二指腸乳頭插入，一端置于膽管中，另一端經(jīng)鼻腔引出體外。ENBD簡便安全，是臨床常用的膽管引流措施。,消化科新技術(shù)-ESD,內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是治療早期黏膜及黏膜下病變的一項微創(chuàng)新技術(shù)，其優(yōu)點是安全有效、創(chuàng)傷小、恢復快、費用低、并發(fā)癥和復發(fā)率低，,消化科常見