1、外科手術(shù)后深靜脈血栓 危險(xiǎn)因素及預(yù)防護(hù)理措施,深靜脈血栓,深靜脈血栓的定義,病因因素和分型,臨床表現(xiàn)及危險(xiǎn)因素,深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理措施,定 義,深靜脈血栓定義:是指血液非正常的在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。英文名為DVT（Deep Venous Thrombosis)。,概 述,人體的靜脈分淺靜脈和深靜脈兩個(gè)系統(tǒng)，平常我 們能看到的“青筋”就是淺靜脈，深靜脈血栓就是深 靜脈內(nèi)的血液形成血凝塊。在所有的靜脈中，人體的 雙腿最容易形成血栓，尤其是髂總靜脈段。血栓形成 后，血液不能有效回流，就像下水道堵塞，污水不能 排出，造成堵塞、遠(yuǎn)處血液淤積、肢體腫脹；不通則 痛，

2、腫脹的肢體往往有不同程度的疼痛，下地行走時(shí) 則更加明顯。血栓堵塞血管后果固然嚴(yán)重，但更可怕 的是血栓脫落，造成肺動(dòng)脈栓塞。,全身主干靜脈均可發(fā)生深靜脈血栓，尤其是下肢靜脈，以左下肢最為多見(jiàn)（左下肢為50%，右下肢和雙下肢為50%）。其中肢體遠(yuǎn)端發(fā)病率相對(duì)近端要高 下肢靜脈分成深淺兩組。位于肌肉中間與動(dòng)脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進(jìn)腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。 淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進(jìn)入股靜脈。,下肢靜脈的解剖示圖,發(fā)病機(jī)制,下肢髂股靜脈血栓以左側(cè)多見(jiàn)，為右側(cè)23倍，可能與左髂靜脈行徑較長(zhǎng)，右髂動(dòng)

3、脈跨越其上，使左髂靜脈受到不同程度的壓迫有關(guān)。 下肢靜脈血栓，尤其是主干靜脈血栓形成后，患側(cè)肢體血液回流受阻。在急性期，血液無(wú)法通過(guò)主干靜脈回流，使靜脈內(nèi)壓力迅速增高，血液中的水分通過(guò)毛細(xì)血管滲入組織中，造成組織腫脹。同時(shí)，靜脈壓增高，迫使側(cè)支靜脈擴(kuò)張、開(kāi)放，淤積的血液通過(guò)側(cè)支靜脈回流，使腫脹逐漸消退。,病因病理,深靜脈血栓形成的三大因素： 靜脈血流滯緩 靜脈壁損傷 血液高凝狀態(tài)。 每個(gè)人都有發(fā)生DVT的可能，任何一個(gè)單一因素往往都不足以致病，常常是兩個(gè)或三個(gè)因素綜合作用造成深靜脈血栓形成。,導(dǎo)致DVT的三個(gè)危險(xiǎn)因素,靜脈,危險(xiǎn)因素一：靜脈血流滯緩,靜脈血流滯緩是造成下肢深靜脈血栓形成的重要原

4、因。 手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周?chē)o脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。臨床上發(fā)現(xiàn)肢體制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床的患者容易形成靜脈血栓，這些都提示血流緩慢是血栓形成的因素之一。,化學(xué)性損傷靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。 機(jī)械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成

5、。 感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周?chē)腥驹钜穑^為少見(jiàn)，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。,危險(xiǎn)因素二：靜脈壁的損傷,這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。 各種大型手術(shù)是引起高凝狀血小板粘聚能力增強(qiáng)；術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。脾切除術(shù)后由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性，燒傷或嚴(yán)重脫水使血液濃縮，也可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌、胰腺癌，其它如卵巢、前列腺、胃或結(jié)腸癌，當(dāng)癌細(xì)胞破壞組織同時(shí)，常釋放許多物質(zhì)，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，也可使血凝固孕藥，可降低抗凝血酶的水平，從而增加血液

6、的凝固度。大劑量應(yīng)用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。,危險(xiǎn)因素三：血液高凝狀態(tài),病理分類,根據(jù)栓塞血管部位劃分：下肢DVT有3種類型，即周?chē)?、中心型和混合?周?chē)?中央型 混合型,周?chē)?周?chē)停阂卜Q小腿肌肉靜脈叢血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕。經(jīng)治療多數(shù)可消融或機(jī)化，也可自溶。少數(shù)未治療或治療不當(dāng)，可向大腿擴(kuò)展而成為混合型。小栓子脫落可引起輕度肺動(dòng)脈栓塞，臨床上常 被忽視。臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。主要體征為足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛(Homan征陽(yáng)性)及腓腸肌壓疼(Neuhof征陽(yáng)性)。,中央型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見(jiàn)

7、，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，威脅病人生命。,中央型,混合型,混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成?？梢杂芍?chē)蛿U(kuò)展而來(lái)，開(kāi)始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。因此，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成的時(shí)間不一致。也可以由中央型向下擴(kuò)展所致，其臨床表現(xiàn)不易與中央型鑒別。,臨床表現(xiàn),局部感疼痛，行走時(shí)加劇。 局部沉重感，站立時(shí)癥狀加重。 患肢腫脹，較健側(cè)同一部位周徑大于1cm以上，除外其他因素。 患肢輕度發(fā)紺，局部皮膚溫

8、度升高，可出現(xiàn)紅斑壓痛。 Homans征：將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛。 Lukes征：前后位壓迫腓腸肌時(shí)疼痛增加。,淺靜脈曲張 低熱 :體溫一般不超過(guò)38.5, 如出現(xiàn)高熱提示合并感染，如蜂窩質(zhì)炎或淋巴管炎。 小腿DVT :小腿部疼痛及壓痛，小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯，Homans征可陽(yáng)性，淺靜脈常屬正常。 股靜脈DVT:在內(nèi)收肌管部位、腘窩部和小腿深部均有壓痛。患側(cè)小腿及踝部常出現(xiàn)輕度水腫，患肢靜脈壓較健側(cè)升高23倍。Homans征陽(yáng)性或陰性。 上肢DVT:患肢腫脹,用力加重，抬高或休息可減輕?；贾p疼痛、麻木不適、活動(dòng)受限和沉重感。上臂、胸壁皮下靜脈擴(kuò)張，非凹陷性水腫。從

9、導(dǎo)管抽血時(shí)阻力加大,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),髂股靜脈DVT：左下肢較右下肢多23倍。發(fā)病急驟，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及明顯腫脹。 股上部及同側(cè)下腹壁淺靜脈曲張。沿股三角區(qū)及股內(nèi)收肌管部位有明顯壓痛；在股靜脈部位可摸到索條狀物，并壓痛。 股青腫：患肢深淺靜脈廣泛性血栓形成，伴有動(dòng)脈痙攣，患肢皮色呈青紫，有時(shí)可導(dǎo)致肢體靜脈型壞疽。全身癥狀一般不明顯，體溫上升39，可有輕度心動(dòng)過(guò)速和疲倦不適等。 股白腫：肢體腫脹壓迫股動(dòng)脈造成肢體缺血，最為嚴(yán)重。,股青腫,股青腫 為急性深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的類型。起病急驟，患肢疼痛、腫脹廣泛、皮膚緊繃發(fā)亮、可呈青紫、起泡、皮溫改變，足背、脛后動(dòng)脈波動(dòng)明顯減弱或消

10、失。全身反應(yīng)明顯，體溫增高，由于大量體液迅速滲入患肢，可出現(xiàn)休克，晚期發(fā)生靜脈性壞疽。,股白腫,股白腫：也是由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時(shí)內(nèi)就達(dá)到最高程度，腫脹嚴(yán)重，張力很高。下肢動(dòng)脈痙攣發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴(kuò)張，這種情況稱之為疼痛性股白腫。,靜脈血栓分期,急性期：指發(fā)病后7天以內(nèi) 亞急性期：指發(fā)病第8天30天（1個(gè)月） 慢性期：發(fā)病30天以后 其中早期，包括急性期和亞急性期,輔助檢查,彩色多普勒超聲檢查：是目前臨床診斷DVT的首選檢查，測(cè)定靜脈最大流出率，可判斷主干靜脈是否有阻塞。但對(duì)小血栓形成的診斷敏感性不高。 靜脈造影：是診斷下肢深靜脈血栓

11、形成的金標(biāo)準(zhǔn)?？汕宄仫@示靜脈堵塞的部位、性質(zhì)、程度、范圍和側(cè)支循環(huán)以及靜脈瓣膜功能狀態(tài)，但可致局部疼痛、過(guò)敏反應(yīng)及靜脈炎加重，甚或栓子脫落，發(fā)生肺栓塞。,血漿D-二聚體測(cè)定,D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物，診斷的敏感性很高，但特異性不強(qiáng)，因手術(shù)、外傷及心肌梗死等D-二聚體也可增加。 故其意義是小于500ug/L者提示無(wú)急性肺栓塞存在，有排除診斷的價(jià)值。,深靜脈血栓的治療,1、非手術(shù)治療： （1） 一般處理：臥床休息，抬高患肢，衣著寬松，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑以減輕肢體腫脹，癥狀緩解后可下床活動(dòng)。聯(lián)合用彈力襪或用彈力繃帶，促進(jìn)靜脈回流。必要時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染。 （2） 溶栓療法：適用于

12、病情不超過(guò)72小時(shí)者。常用的藥有尿激酶。主要作用是將體內(nèi)的纖溶酶原激活為纖溶酶。后者可水解血栓內(nèi)的纖維蛋白而達(dá)到溶栓目的。維持710天。,（3）抗凝療法：適用于范圍較小的血栓。通過(guò)肝素和豆素類抗凝劑預(yù)防血栓繁衍和再生，促進(jìn)血栓消融。一般以肝素開(kāi)始，然后使用香豆素衍化物，如華法林。至病人恢復(fù)正常生活約2個(gè)月。,（4）祛聚療法：包括右旋糖酐、阿司匹 林和丹參等，能擴(kuò)充血容量，稀釋血液，降低粘稠度，又能防止血小板凝聚。常作為輔助療法。,2、 手術(shù)治療：適用于急性期的病人，尤其是股青腫和股白腫，在發(fā)病3天內(nèi)取栓最好。特別適合下肢深靜脈尤其是髂股靜脈血栓形成不超過(guò)48小時(shí)者。對(duì)已出現(xiàn)股青腫征象且病情較長(zhǎng)

13、者，如及時(shí)行急診手術(shù)取栓可以挽救肢體。術(shù)后輔以抗凝，去聚療法，防止再發(fā)。,深靜脈血栓的預(yù)防,基本預(yù)防,物理預(yù)防,藥物預(yù)防,健康教育,抬高患肢：下肢術(shù)后患者，比如大隱靜脈曲張術(shù)后，患肢宜高于心臟平面2030CM，以促進(jìn)血液回流，防止靜脈淤血；并可降低下肢靜脈壓。從而減輕水腫與疼痛。,基本預(yù)防,基本預(yù)防,避免脫水 避免感染 鼓勵(lì)病人盡早期功能鍛煉 避免下肢靜脈穿刺：特別是反復(fù)穿刺，尤其是左側(cè) 戒煙戒酒，控制血糖血脂，低脂飲食,早期功能鍛煉 鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，盡早下床，行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，臥床開(kāi)始、清醒后或術(shù)后6h a 股四頭肌等長(zhǎng)收縮：50-100次/每組，根據(jù)病人情況3-4組/d或5-10組/d，雙下肢

14、同做 b 足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：主動(dòng)、用力最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝環(huán)繞30次/分 c 如果病情允許可做膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng),基本預(yù)防,股四頭肌等長(zhǎng)收縮：坐位或臥位伸直膝關(guān)節(jié)，崩直大腿肌肉5秒或放松2秒為一次或崩直10秒放松10秒為一次 足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：由踝關(guān)節(jié)屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作維持3秒,基本預(yù)防,保護(hù)血管: 術(shù)中術(shù)后輸液盡量選擇上肢靜脈, 避免下肢輸液, 盡可能用靜脈留置針輸液, 避免重復(fù)穿刺和抽血, 以減輕對(duì)血管壁的損傷。高濃度藥物輸注時(shí)，要減輕藥物對(duì)血管的刺激。輸注刺激性強(qiáng)的藥物, 應(yīng)先用誘導(dǎo)液體穿刺, 確定針頭在血管內(nèi)方可加入藥物, 輸注完畢用生理鹽水沖洗

15、血管, 使藥物不沉積在血管壁, 以減少刺激。不能長(zhǎng)期應(yīng) 用止血藥。嚴(yán)禁患側(cè)下肢輸液（患肢溶栓除外）。,基本預(yù)防,飲食護(hù)理: 指導(dǎo)患者注意平衡膳食, 多選擇清爽低脂食品, 多食維生素含量較高的新鮮蔬菜和水果, 多飲水, 保持大便通暢。 建議患者改善生活方式, 如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂 預(yù)防感染: 注意患者皮膚清潔衛(wèi)生,避免呼吸道感染。嚴(yán)格杜絕醫(yī)源性感染, 嚴(yán)格無(wú)菌操作。有開(kāi)放性傷口或其他潛在感染的, 術(shù)前應(yīng)用抗生素。合理膳食, 增強(qiáng)抵抗力。 早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)。,基本預(yù)防,足底靜脈泵 間歇充氣加壓裝置 梯度壓力彈力襪,物理預(yù)防,足底靜脈泵：通過(guò)脈沖氣體在極短時(shí)間內(nèi)快速?zèng)_擊足底，使肢體的靜脈血

16、獲得類似行走狀態(tài)下的一種脈沖性加速，從而大幅度提高血流速度，消除了血栓形成的三大誘因之一血液淤滯，達(dá)到預(yù)防深靜脈血栓目的。,物理預(yù)防,物理預(yù)防,間歇性充氣加壓裝置其主要是通過(guò)主機(jī)內(nèi)的氣泵向套筒或綁帶內(nèi)的氣囊進(jìn)行充氣及放氣，有序地從足踝、小腿至大腿充氣加壓，能有效促進(jìn)腿部血液流動(dòng)，利于腫脹肢體靜脈回流，促進(jìn)愈合，同時(shí)可以幫助腿功能活動(dòng)障礙的病人增強(qiáng)步行能力和腳踝活動(dòng)功能。,物理預(yù)防,氣壓裝置 該裝置應(yīng)持續(xù)應(yīng)用直到患者能下床活動(dòng)或直到患者出院,物理預(yù)防,分級(jí)彈力襪是一種具有促進(jìn)靜脈血液回流心臟功能的產(chǎn)品。在腳踝部建立最高支撐壓力,順著腿部向上逐漸遞減。壓力的這種遞減變化可促使下肢靜脈血回流,有效的

17、緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力使靜脈功能不全的臨床癥狀得到明顯的改善,遵醫(yī)囑正確使用抗凝、溶栓的藥物：如低 分子肝素鈣、尿激酶、阿司匹林，華法林 等，并熟練掌握這些藥物的禁忌癥和不良 反應(yīng)。預(yù)防 DVT 的另一個(gè)重要原則是避 免盲目應(yīng)用止血藥。如止血敏止血芳酸或 者 6氨基己酸之類的藥物，前者是改善 毛細(xì)血管的脆性，后者一類是抑止亢進(jìn)的纖溶,藥物預(yù)防,目前臨床上抗凝治療藥物主要有肝素即普通肝素、低分子量肝素、維生素K拮抗劑（華法林）等。 1.普通肝素的抗凝作用可以防止繼續(xù)形成新的血栓，同時(shí)還通過(guò)加強(qiáng)纖溶酶原活化素(PA)的作用激活纖溶酶，啟動(dòng)纖溶過(guò)程從而溶解已形成的血栓。此外還可以保護(hù)

18、血管內(nèi)皮細(xì)胞，起到穩(wěn)定和防止內(nèi)皮細(xì)胞脫落的作用,藥物預(yù)防,低分子量肝素：皮下注射后生物利用度高，在體內(nèi)的半衰期約為150min，作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24h。主要通過(guò)腎臟排泄，因此對(duì)于腎功不全的患者，血小板減少、致敏的發(fā)生率更低。LMWH一般不需要監(jiān)測(cè)。 維生素K拮抗劑（華法林）華法林是一種雙香豆素衍生物，主要起到抑制新的血栓形成，對(duì)已形成的血栓無(wú)溶栓作用?？诜蠼?jīng)胃腸道吸收迅速而完全。,藥物預(yù)防,護(hù)理措施：深靜脈血栓的誤區(qū),誤區(qū)一：按摩熱敷減輕深靜脈血栓腫脹疼痛嚴(yán)禁按摩熱敷，避免血栓脫落，栓子隨血流引起肺栓塞，腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。 誤區(qū)二：多活動(dòng)以促進(jìn)血液循環(huán)早期臥床休息非常重要。因急性期栓子與管壁粘

19、連不牢，加之使用一些溶栓及疏通微循環(huán)的藥物，栓子極易脫落。,護(hù)理措施：彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用,急性期過(guò)后，開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過(guò)將外部壓力作用于靜脈管壁來(lái)增加血液流速和促進(jìn)血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進(jìn)行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時(shí)解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。,飲食及生活指導(dǎo),給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，有心力衰竭者

20、應(yīng)給予低鹽飲食。護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者床上大小便，并保持大便通暢，防止大便用力致血栓脫落及加重心臟負(fù)荷。,下肢DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后，患者長(zhǎng)期臥床，接觸的人少，講話的機(jī)會(huì)少，護(hù)士要主動(dòng)與患者交談，態(tài)度誠(chéng)懇，讓患者發(fā)泄心中的抑郁，運(yùn)用科學(xué)理論講解疾病有關(guān)知識(shí)，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立起良好的護(hù)患關(guān)系。,心理護(hù)理,肺栓塞的觀察,血栓機(jī)化的過(guò)程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在12周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的12周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過(guò)大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞。,出血并發(fā)癥的觀察,用藥前了解病人有無(wú)