1、腎性腦病患者護(hù)理腎性腦?。╮enalencephalopathy）為腎衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥，是指急、慢性腎臟疾病所致腎衰竭引起的嚴(yán)重精神障礙的一組疾病。主要表現(xiàn)為精神癥狀、意識(shí)障礙、抽搐和不自主運(yùn)動(dòng)。臨床癥狀具有顯著的波動(dòng)性，且個(gè)體差異甚大。一、病因及發(fā)病機(jī)制1.腎性腦病的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，可能與多種因素有關(guān)，包括各種代謝產(chǎn)物的積聚，水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)，滲透壓改變以及高血壓和貧血，這些因素均可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)病變。各種因素在致病作用上存在明顯差異，目前認(rèn)為腎衰竭時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是由多種因素綜合作用的結(jié)果。2.中分子物質(zhì)的積聚，實(shí)驗(yàn)表明，將透析后的透析液注入動(dòng)物體內(nèi)可引起中毒，而去除其

2、中的中分子物質(zhì)后（相對(duì)分子質(zhì)量3005000）則不引起毒性反應(yīng)；腹膜透析時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病率較血液透析時(shí)為低，而前者更易使中分子物質(zhì)通過，證實(shí)中分子物質(zhì)可導(dǎo)致腎衰竭時(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，但其作用機(jī)制尚未明了。3.尿素，可引起肌陣攣發(fā)作，同時(shí)伴有腦干某些神經(jīng)元的異常電位發(fā)放。但Lascelle發(fā)現(xiàn)只有在尿素濃度高達(dá)500mg/ml時(shí)才會(huì)抑制腦細(xì)胞的攝氧能力，說明尿素不是引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的主要因素。4. 甲狀旁腺素，腎衰竭時(shí)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，甲狀旁腺素水平升高，促進(jìn)鈣離子內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)鈣超載導(dǎo)致神經(jīng)元損傷；甲狀旁腺素還可通過抑制線粒體的氧化磷酸化過程來影響組織的能量代謝，是引起腎性腦病的一個(gè)重

3、要因素。5, 能量代謝異常，腎衰竭患者的血-腦屏障通透性增高，核苷酸代謝異常，ATP酶受抑制氧的攝取和利用障礙，這一系列的能量代謝異常均可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的損害。除以上因素外，腎衰竭患者常出現(xiàn)持續(xù)性高血壓，可能發(fā)生高血壓腦病，其原因可能與高血壓、鋁中毒和甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)引起的血管鈣化有關(guān)。尿毒癥患者血清及腦脊液胍基化合物增加，推測(cè)此類物質(zhì)可導(dǎo)致癲癇及認(rèn)知障礙。興奮性NMDA受體激活及抑制性GABA受體受抑為潛在的機(jī)制。二、臨床表現(xiàn) 1、精神癥狀：系由腎功衰竭導(dǎo)致的彌散性大腦功能障礙。多隱襲起病，早期常出現(xiàn)心理活動(dòng)和認(rèn)知過程的輕度障礙，表現(xiàn)為淡漠、困倦、易疲勞、易激惹、對(duì)環(huán)境的注意力和感知力降低以及

4、記憶力減退等。隨腎功能逐漸惡化，精神癥狀進(jìn)一步加重，欣快、抑郁和焦慮可交替出現(xiàn)，并有定向力障礙或出現(xiàn)譫妄、幻覺和強(qiáng)迫狀態(tài)，有時(shí)出現(xiàn)人格分離或夢(mèng)樣狀態(tài)。精神癥狀隨腎功能惡化而加重，可發(fā)展至意識(shí)障礙，病程中常有周期性短暫的精神活動(dòng)正常期，但此時(shí)仍可出現(xiàn)病態(tài)行為。精神癥狀的特點(diǎn)是癥狀多變、內(nèi)容豐富、情感障礙突出，隨心理、環(huán)境和治療等多種因素而急劇變化，經(jīng)適當(dāng)透析可獲部分改善。精神癥狀的程度及內(nèi)容與腎功能、血液中電解質(zhì)、非蛋白氮和肌酐等的變化無平行關(guān)系，但非蛋白氮上升到500mg/L以上才出現(xiàn)精神癥狀。2、意識(shí)障礙：隨著腎功能不全的加重，患者可由定向力障礙和精神異常發(fā)展至各種意識(shí)障礙。其程度深淺不一，

5、可見嗜睡、昏睡以至昏迷，甚至去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。通常在尿毒癥患者中所見到的精神癥狀也大都有意識(shí)障礙的背景。此外，繼發(fā)于腎功能不全的水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒可加速和加重意識(shí)障礙的發(fā)生。腦電圖的異常與意識(shí)障礙和腦損害的程度相一致。3、肌陣攣、抽搐和癲癇發(fā)作：腎功能不全時(shí)腦的興奮性增高，約1/3的患者出現(xiàn)肌陣攣和癲癇發(fā)作。臨床上表現(xiàn)為反射亢進(jìn)、肌陣攣性肌肉抽動(dòng)，以及局限性或全身性癲癇發(fā)作。腎衰竭伴發(fā)的高血壓性腦病、非蛋白氮的突然升高或降低、水、鹽代謝紊亂和血液pH值的急劇變化等常為其誘發(fā)因素。（1）肌陣攣常見于面肌和肢體近端，可發(fā)生于肌束、肌群或肢體，表現(xiàn)為突然、急速、不規(guī)則的肌肉粗大顫搐，起始于一

6、處，而后擴(kuò)大至其他肌肉，有時(shí)可過渡到抽搐發(fā)作，為重度代謝紊亂的指征。（2）急性腎功衰竭患者的抽搐多發(fā)生在無尿期的第811天，可伴有嚴(yán)重腦病，為臨終前的表現(xiàn)。若無尿期持續(xù)46天而可望恢復(fù)者，抽搐常發(fā)生在多尿期之前或之后的數(shù)天內(nèi)，這種發(fā)作常與水、尿素氮和其他電解質(zhì)的急劇變化有關(guān)。（3）癲癇發(fā)作多在尿毒癥后期出現(xiàn)，有時(shí)可持續(xù)到尿毒癥恢復(fù)。發(fā)作前常先有運(yùn)動(dòng)性不安或肌陣攣發(fā)作。癲癇可表現(xiàn)為強(qiáng)直性痙攣、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、猝倒樣發(fā)作等，有時(shí)還合并有內(nèi)臟自主神經(jīng)機(jī)能障礙及情感失調(diào)等。在尿毒癥的高峰期還可合并有顳葉癲癇樣發(fā)作，表現(xiàn)為知覺障礙，情感失調(diào)，發(fā)作性味覺、視覺和觸覺障礙以及各種幻覺，有時(shí)伴有自主神經(jīng)和內(nèi)臟

7、機(jī)能障礙。4、不自主運(yùn)動(dòng)：幾乎所有出現(xiàn)意識(shí)障礙的腎衰竭患者均可伴發(fā)撲翼樣震顫，兩側(cè)肢體可受到不同程度的侵犯，表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的快速、無節(jié)律的伸屈運(yùn)動(dòng)，背伸慢而掌屈快，類似鳥的飛翔動(dòng)作，為代謝性腦病具有的特征性癥狀。其他尚可見到四肢投擲樣運(yùn)動(dòng)、震顫麻痹綜合征、手足徐動(dòng)癥和面部表情肌的不自主運(yùn)動(dòng)等，常提示預(yù)后不良。5、頭痛及腦膜刺激征：慢性腎衰竭出現(xiàn)尿毒癥時(shí)可發(fā)生頭痛，頭痛與尿毒癥與并發(fā)的高血壓無關(guān)。約有1/31/4的患者可出現(xiàn)腦膜刺激癥狀，表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直、克尼格征陽性。腦脊液壓力可升高，有時(shí)可呈現(xiàn)淡黃色，淋巴細(xì)胞增多，蛋白輕度增加，這可能與腎衰竭存在有出血素質(zhì)有關(guān)。6、腦神經(jīng)及腦干癥狀：顱

8、神經(jīng)的損害呈輕微、短暫和易波動(dòng)的特點(diǎn)。視神經(jīng)的損害最為常見，表現(xiàn)為視力減退、視野缺損、出現(xiàn)暗點(diǎn)或偏盲，最后視力可完全喪失，發(fā)生所謂“尿毒癥性黑矇”。此外還可出現(xiàn)眼球震顫、瞳孔縮小、復(fù)視、嗅覺減退、頭暈、聽力減退、吞咽乏力等其他多組顱神經(jīng)受損的表現(xiàn)。伴有顱內(nèi)壓增高者還可出現(xiàn)視神經(jīng)盤水腫及眼底出血，也可能出現(xiàn)繼發(fā)性的視神經(jīng)萎縮，非特異性癥狀包括惡心、嘔吐。脫水過度可引起低顱壓，表現(xiàn)為頭痛、惡心頭暈、視力障礙、聽力減退。7、自主神經(jīng)功能障礙：急性腎衰竭可合并持久性的皮膚劃紋癥、足部皮膚干燥，膀胱和直腸括約肌功能障礙等。慢性腎衰竭晚期可出現(xiàn)唾液分泌減少、心動(dòng)過速或徐緩、進(jìn)食后嘔吐或腹瀉、皮膚蒼白、體溫

9、過低等癥狀。8、癡呆：老年患者中發(fā)生率顯著增高，與慢性腎功能不全所致腦萎縮關(guān)系密切。9、其他神經(jīng)癥狀：尿毒癥時(shí)還可出現(xiàn)其他一些神經(jīng)癥狀，如單癱、偏癱、中樞性面癱和舌癱以及感覺過敏、感覺異常、失語、失用和共濟(jì)失調(diào)、肌萎縮、肌無力等。三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1. 生化血清：尿素氮、肌酐、血鉀升高及代謝性酸中毒，但其嚴(yán)重程度與腎性腦病無相關(guān)性。2. 腦脊液檢查：腦脊液中各項(xiàng)成分多在正常范圍，偶有時(shí)pH稍低3. 腦電圖：腦電圖波的低頻成分（低于57Hz）明顯增加，較正常人增加20倍以上，并可呈彌漫性慢波，三向波，陣發(fā)性棘波或尖波。P300潛伏期延長，波幅減低 4. 影像學(xué)檢查：可見腦溝、池、裂增寬，腦室擴(kuò)

10、大等萎縮性改變，部分可繼發(fā)腦梗死或腦出血四、診斷要點(diǎn)急性或慢性腎功能不全的患者，在腎功能不全期間出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，其腦功能抑制與興奮性癥狀混合出現(xiàn)，且過去無神經(jīng)精神病史，應(yīng)考慮腎性腦病的可能。五、治療要點(diǎn)1、透析療法：由于腎衰竭后出現(xiàn)的水、電解質(zhì)紊亂，代謝性產(chǎn)物積聚以及能量代謝障礙是引起腎性腦病的主要原因，因此采用透析療法是治療腎性腦病的有效措施。慢性腎功能不全患者在接受透析療法后，多數(shù)患者的神經(jīng)精神癥狀可漸趨穩(wěn)定或逐步改善，輕者可以完全恢復(fù)。但對(duì)昏迷患者來說，因透析可引起腦水腫或心血管功能不全，故必須慎用。另外長期透析易于發(fā)生透析性腦病，此時(shí)透析應(yīng)緩慢進(jìn)行或在透析液中加入適量尿素。2、腎移植

11、：有時(shí)腎性腦病雖經(jīng)充分透析治療仍難以恢復(fù)或恢復(fù)緩慢，此時(shí)進(jìn)行腎移植常能收到良好效果，尤其是合并惡性高血壓的患者，成功的腎移植還可使血壓降低。3、神經(jīng)癥狀的治療：對(duì)抽搐發(fā)作者可應(yīng)用安定靜脈注射，應(yīng)給予苯妥英鈉、苯二氮類等短半衰期抗癲癇藥，不必預(yù)防性抗癲癇治療，也可應(yīng)用谷維素和B族維生素治療自主神經(jīng)功能障礙。4、一般治療：注意糾正腎衰竭伴發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂，糾正低血壓、低血容量和水電解質(zhì)平衡失調(diào)，積極控制感染，改善中毒癥狀等，避免腎毒性藥物。5、顱高壓的管理預(yù)防：糾正并治療腎性腦病，控制癲癇發(fā)作，建議使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置，如顱內(nèi)壓增高，可使用甘露醇，副作用是可增加容量負(fù)荷，仍需透析去除過量負(fù)荷。不建議使

12、用激素及過度換氣等方式。六、護(hù)理及健康宣教1. 保持樂觀愉快的情緒。長期出現(xiàn)精神緊張、焦慮、煩燥、悲觀等情緒，會(huì)使大腦皮質(zhì)興奮和抑制過程的平衡失調(diào)，所以需要保持愉快的心情。2. 生活節(jié)制注意休息、勞逸結(jié)合，生活有序，保持樂觀、積極、向上的生活態(tài)度對(duì)預(yù)防疾病有很大的幫助。做到茶飯有規(guī)律，生存起居有常、不過度勞累、心境開朗，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。3. 有些藥物(包括某些中藥)對(duì)腎臟有毒性作用，而慢性腎功能衰竭患者中，有一部分病例是與腎毒性藥物有關(guān)。故病人不能自己隨意服用消炎、鎮(zhèn)痛藥，如慶大霉素一類抗生素，含鉀、汞的藥物及中藥的蒼耳子、雷公藤、草烏等過寒過熱的中藥。4. 神志觀察：早期患者沒有特別表現(xiàn)，容易漏診，因此要多加巡視，注意觀察患者的精神、性格、行為的改變等異常表現(xiàn)及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)。5. 注意安全，防意外：尿毒癥性腦病患者會(huì)有動(dòng)不安、驚厥、抽搐等，有自傷或傷人的可能，因此，需專人守護(hù)，采取安全措施，加床欄，必要時(shí)使用約束帯或遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，備好急救用物昏迷患者按昏迷病人護(hù)理。6. 及時(shí)準(zhǔn)確采集血標(biāo)本并送檢，準(zhǔn)確無誤執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑。7. 嚴(yán)密觀察生命體征的變化，測(cè)量生命體征并做記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。例如使用碳酸氫鈉患者有可能出現(xiàn)低鈣性抽搐等。8. 做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，要對(duì)患者加強(qiáng)皮膚及口腔護(hù)理。9. 合理的飲食：根據(jù)患者病情給予優(yōu)