1、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)X線模板測量及閱片,既然計(jì)劃了TKA，還需讀片嗎？ 不同患者有測量差異嗎？ 同一患者測量與實(shí)際有差異嗎？ 全長X-ray片是否必要？ 劃線與手術(shù)有什么關(guān)系？ ？,醫(yī)生面對(duì)X-RAY要考慮的幾個(gè)問題：,X線片的準(zhǔn)備,測量素材,膝關(guān)節(jié)站立位正側(cè)位片 髕骨軸位片(屈膝30) 膝關(guān)節(jié)站立位1：1等比全長正位片 膝關(guān)節(jié)站立位1：1等比側(cè)位片,術(shù)前測量與評(píng)估,測量下肢力線參數(shù) 測量股骨、脛骨前后徑、橫徑 假體模板測量 腓骨小頭高度測量 髕股關(guān)節(jié)測量 膝關(guān)節(jié)病變范圍、性質(zhì)、程度、特殊情況,膝關(guān)節(jié)平片檢查,關(guān)節(jié)間隙變窄 軟骨下骨質(zhì)硬化、致密 邊緣性骨贅 軟骨下骨囊腫、骨質(zhì)缺損,曝光度差,osteo

2、phyma,曝光度好,No osteophyma： 骨贅,下肢全長片的重要性,為節(jié)約成本，DR/CR，小片,節(jié)約成本陷阱！,股骨頭在哪里？ 股骨解剖軸在哪里？ Zimmer的髓內(nèi)定位桿角度（股骨外翻角）是？,9 ,12 ,6 ,? ,12 ！,下肢力線參數(shù)測量,重要性：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢力線十分關(guān)鍵, 根據(jù)下肢力線正確安放假體是手術(shù)成功的關(guān)鍵。如果假體位置不當(dāng), 會(huì)導(dǎo)致疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限、松動(dòng)、磨損和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。TKA 的使用壽命在某種程度上取決于術(shù)后下肢力線是否合適,正確拍攝下肢全長負(fù)重片,范圍：從股骨頭，經(jīng)膝中心至踝關(guān)節(jié) 體位：膝關(guān)節(jié)盡量伸直，下肢處于旋轉(zhuǎn)中立位，髕骨垂直指向正前方 提

3、醒：連續(xù)投照過程中，保持下肢姿勢不變動(dòng)，不能出現(xiàn)內(nèi)旋、外旋等情況，病人患肢穿防旋鞋,股骨旋轉(zhuǎn)對(duì)測量的影響,1、拍攝正位X 線片時(shí), 在內(nèi)、外旋情況下, 股骨干彎曲弧度變化很大, 外旋20時(shí), 股骨干內(nèi)翻彎曲6.8; 內(nèi)旋20時(shí), 股骨干外翻彎曲1 2、 外旋會(huì)造成股骨內(nèi)翻成角, 內(nèi)旋則會(huì)加大股骨的外翻角,參考點(diǎn)和測量方法,下肢力線標(biāo)志點(diǎn) 股骨頭中心點(diǎn)：同心圓定位法,參考點(diǎn)和測量方法,膝關(guān)節(jié)中心點(diǎn)： 股骨側(cè)定點(diǎn) （1）髁間窩頂點(diǎn)處股骨髁的中點(diǎn) （2）股骨髁間窩的中心 脛骨側(cè)定點(diǎn) （1）膝關(guān)節(jié)間隙水平軟組織中點(diǎn) （2）脛骨平臺(tái)上緣中點(diǎn) （3）脛骨髁間嵴中心 這5 個(gè)中心彼此相距很近, 大都 在縱向

4、5mm 以內(nèi), 因此可以將這5 個(gè)點(diǎn)的中心確定為膝關(guān)節(jié)的中心,參考點(diǎn)和測量方法,在膝關(guān)節(jié)沒有出現(xiàn)明顯內(nèi)外翻畸形以及由此引發(fā)的半脫位時(shí)，采取以上5個(gè)點(diǎn)中任一點(diǎn)作為膝關(guān)節(jié)的中心點(diǎn)是可行的 膝關(guān)節(jié)明顯畸形、半脫位情況下，股骨側(cè)角度測量采取股骨側(cè)中心點(diǎn)；脛骨側(cè)測量采取脛骨側(cè)中心點(diǎn),參考點(diǎn)和測量方法,踝關(guān)節(jié)中心點(diǎn)： 踝穴橫徑的中心點(diǎn),下肢軸線的確定,股骨解剖軸：為膝關(guān)節(jié)間隙以上10 cm 與該處股骨寬度中心的交點(diǎn)。該點(diǎn)與膝關(guān)節(jié)中心的連線稱為股骨解剖軸，該軸比較接近股骨干中心, 很接近股骨的解剖形態(tài), 并且與TKA 手術(shù)中股骨導(dǎo)向棒方向一致, 因此被廣泛使用,下肢軸線的確定,股骨機(jī)械軸(FMA) : 股骨

5、頭中心與膝關(guān)節(jié)中心的連線,下肢軸線的確定,脛骨機(jī)械軸(TMA): 膝關(guān)節(jié)中心與踝關(guān)節(jié)中心的連線 脛骨解剖軸(TAA): 通常脛骨機(jī)械軸和解剖軸重合,下肢機(jī)械軸(mechanic axis of leg): 股骨頭中心與踝關(guān)節(jié)中心的連線,下肢軸線的確定,力線參數(shù)的測定,1、 髖- 膝- 踝角(HKA) : 股骨機(jī)械軸與脛骨機(jī)械軸的夾角, 理想的角度為零度。鄰角參考值范圍是173.5183.0, 平均178.5 2、 膝關(guān)節(jié)生理外翻角( KPV) : 股骨機(jī)械軸與股骨解剖軸之間的夾角, 正常值為57 3、 脛股冠狀角(FTA) : 脛骨與股骨解剖軸之間的夾角, 正常值為410，, 10為外翻(A點(diǎn)

6、與C點(diǎn) 的連線在B點(diǎn)的內(nèi)側(cè)，則為膝內(nèi)翻畸形，反之為膝外翻畸形),下肢力線,脛股角（FTA）170-176 OY夾角 90 YR夾角（膝關(guān)節(jié)生理外翻角）5-7 BY夾角（髖- 膝- 踝角） 180 RO夾角 為術(shù)中股骨遠(yuǎn)端截骨導(dǎo)向板與股骨髓內(nèi)定向桿夾角,膝關(guān)節(jié)下肢全長片測量總結(jié),TKA畫線 與 素描Art,6 點(diǎn),4 面,2 形,9 線,6 角,6 點(diǎn),股骨頭中點(diǎn),股骨近端髓腔中點(diǎn),股骨下端16cm髓腔中點(diǎn) （Zimmer 16cm P）,股骨髁間窩中點(diǎn),脛骨平臺(tái)中點(diǎn),距骨上緣中點(diǎn),6 點(diǎn),股骨下端16cm髓腔中點(diǎn) （Zimmer 16cm P）,股骨髁間窩中點(diǎn),脛骨髓腔上中點(diǎn),距骨上緣中點(diǎn)（頂

7、點(diǎn)）,6點(diǎn) 決定 9線,股骨近端髓腔中點(diǎn),9 線,下肢力線軸,股骨力線軸,股骨下端16cm髓腔定位線 （Zimmer 16cm L）,股骨解剖軸,股骨遠(yuǎn)端截骨線（正）,脛骨力線軸（正）,脛骨平臺(tái)截骨線（正）,6角度,16cm髓腔定位角A （Zimmer 16cm A）,外翻角B,脛骨平臺(tái)截骨線-力線角（90度）,股骨遠(yuǎn)端截骨線-力線角,股骨下端16cm髓腔定位線 （Zimmer 16cm L）,股骨遠(yuǎn)端截骨線（側(cè)）,脛骨髓腔中線（正位：脛骨力線軸）,脛骨平臺(tái)截骨線（側(cè)）,9 線,股骨前髁截骨線,股骨后髁截骨線,股骨解剖軸,脛骨平臺(tái)后傾角,股骨遠(yuǎn)端截骨線- 16cm髓腔定位線角(參考),6角度,

8、脛骨解剖軸線垂直角度,脛骨平臺(tái)后傾角,股骨遠(yuǎn)端截骨線- 16cm髓腔定位線角(參考),6角度,脛骨解剖軸線垂直角度,9線 6角決定4面決定2形,髕股關(guān)節(jié)X片評(píng)估,9 線,股骨髁連線,髕骨長軸線,股骨髁連線,髕骨長軸線,參考線,9線 決定 6角,髕股關(guān)節(jié)評(píng)估髕股對(duì)線異常,評(píng)估方法：膝關(guān)節(jié)側(cè)位片 髕骨軸位片30 評(píng)估指標(biāo)： Blumensaat 距離 髕骨高度 髕股適合角 外側(cè)髕股角 髕骨外移度 髕股指數(shù),髕股關(guān)節(jié)評(píng)估髕骨位置,Insall指數(shù)：屈膝20側(cè) 位片上，髕骨下緣至脛 骨結(jié)節(jié)連線與髕骨最大 縱徑的比值。 Insall指數(shù)正常值1.201.40 Insall指數(shù)1. 40：輕度高 位髕骨

9、Insall指數(shù)2.0：重度高 位髕骨 Insall指數(shù)0.80：低位髕骨,Blumensaat 距離:在屈膝30側(cè)位片上,測量髕骨下極至股骨髁間凹頂部皮質(zhì)線(Blumensaat 線) 的距離(A) 參考值在對(duì)照組平均值為0 . 0 0 0. 85cm，數(shù)值增大，表明高位髕骨程度越大,髕股關(guān)節(jié)評(píng)估髕骨位置,低位髕骨：術(shù)后髕骨撞擊綜合征，影響膝關(guān)節(jié)屈曲，進(jìn)而加重脛股骨假體應(yīng)力分布不均，磨損加速。術(shù)中可切除肥大髕下脂肪墊、游離髕韌帶、適當(dāng)切除部分髕骨下極、脛骨結(jié)節(jié)適度上移給予治療 高位髕骨：限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、髕股關(guān)節(jié)壓力升高、髕骨假體磨損破裂、松動(dòng)、膝前痛,髕股適合角,適合角(angle of

10、congruence) 是表示髕骨與股骨滑車的相對(duì)位置關(guān)系, 是髕骨半脫位的一個(gè)重要參數(shù) 測量方法：股骨溝角的平分線與溝角最低點(diǎn)和髕骨脊最低點(diǎn)的聯(lián)線的夾角，正常該角度小于10度。虛線在內(nèi)側(cè)角度為負(fù)，虛線在外側(cè)角度為正。10提示髕骨外側(cè)半脫位可能,外側(cè)髕股角,確定髕骨傾斜的指標(biāo)。 測量方法：髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面 切線與股骨內(nèi)外髁最高點(diǎn)連 線的夾角，正常8度。正常 人其開口向外，在髕骨傾斜 時(shí)角度減少甚至出現(xiàn)平行,髕股傾斜角,測量方法：髕骨內(nèi)外關(guān) 節(jié)面兩端點(diǎn)的連線與股 骨內(nèi)外髁最高點(diǎn)連線的 夾角。 正常值：1015，超過 15反映髕骨外側(cè)半脫位,髕骨外側(cè)偏移度,測量方法：內(nèi)外髁頂點(diǎn)連線 在股骨內(nèi)髁頂點(diǎn)作

11、垂線,。垂 線與髕骨內(nèi)緣間的距離為髕 骨外移度。 髕骨內(nèi)緣位于垂線內(nèi)側(cè)時(shí),數(shù) 值為負(fù)，反之為正。數(shù)值越 大，髕骨外移程度越大,髕股指數(shù),髕股指數(shù)：屈膝30軸位片上，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙最窄距離M與外側(cè)關(guān)節(jié)間隙最窄距離L比值為髕股指數(shù)。 髕股指數(shù)反映髕股關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙，參考值在1.03+0.80，比值增大時(shí)表明外側(cè)間隙變窄，髕骨外移。,髕股對(duì)線異常,Blumensaat 距離、髕骨高度、兩項(xiàng)參數(shù)表明髕骨位置的高低。 髕股適合角、外側(cè)髕股角,髕骨外移度。三項(xiàng)參數(shù)表明髕骨有無外移和傾斜。 髕股指數(shù)反映髕股關(guān)節(jié)間隙的參數(shù)。 參數(shù)均不同程度地反映了髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，存在 明顯異常的患者在書中可以通過外側(cè)

12、髕骨支持帶松 弛, 脛骨結(jié)節(jié)前移和脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)移等方式治療。,術(shù)前模板測量法,測量脛骨平臺(tái)至腓骨小頭距離,目的：測量脛骨平臺(tái)至腓骨小頭高度之間的距離, 以免人工膝關(guān)節(jié)術(shù)(TKA) 中傷及上脛腓關(guān)節(jié)面、外側(cè)副韌帶止點(diǎn)，避免脛骨平臺(tái)截骨低于腓骨小頭尖端。 非限制型假體和部分限制型假體對(duì)膝關(guān)節(jié)本身的穩(wěn) 定性有一定的要求, 尤其是內(nèi)、外側(cè)副韌帶的平衡 和穩(wěn)定作用。同時(shí)上脛腓關(guān)節(jié)的紊亂則是術(shù)后膝關(guān)節(jié) 外側(cè)疼痛的重要原因。,男性：10.96 mm 3.49mm 女性：9.21 mm2.26 mm TKA 術(shù)中截骨參考健側(cè)平臺(tái)截骨量 一般在8mm左右；參考患側(cè)平臺(tái)截 骨在2-4mm左右 以這兩種截骨方式為導(dǎo)

13、向，測量術(shù) 中截骨線是否低于腓骨小頭尖端 如果截骨線靠近腓骨小頭 , 進(jìn)行脛 骨近端截骨時(shí)需特別慎重, 以避免脛 腓上關(guān)節(jié)面、外側(cè)副韌帶止點(diǎn)的損 傷。如果截骨線低于腓骨小頭，導(dǎo) 致平臺(tái)過小、同時(shí)松質(zhì)骨質(zhì)量欠佳,術(shù)前假體模板測量,方法：使用透明模板在膝關(guān)節(jié)等比正側(cè)位X片上測量，預(yù)估術(shù)中使用股骨假體和脛骨假體的型號(hào)。利用模板選擇假體大小,以和術(shù)中測量對(duì)比參考 正位片：考慮股骨內(nèi)外髁橫徑與模板的匹配程度，模板邊界不能超過內(nèi)外髁橫徑 側(cè)位片：測量的價(jià)值較正位片更大。模板前后徑必須要與患者股骨、脛骨皮質(zhì)骨前后徑相吻合,測量股骨髁側(cè)位前后徑,測量方法：經(jīng)由股骨干解剖軸線作垂線L，與前后髁表面相交，取最大長

14、度為股骨髁前后徑大小,測量股骨髁側(cè)位前后徑,測量前后徑時(shí)，取內(nèi)外髁在側(cè)位投照的中點(diǎn)，連線后測量。 側(cè)位投照時(shí)，內(nèi)外髁因解剖大小、投照角度等影響不能完全重合；同時(shí)側(cè)位片是股骨髁重疊形成的影像，股骨髁外的骨性結(jié)構(gòu)重疊在底片上對(duì)測量結(jié)果造成干擾。,測量脛骨平臺(tái)側(cè)位前后徑,黑線代表脛骨解剖軸 虛線垂直于脛骨解剖軸 兩條虛線之間的距離為截骨厚度 紅線與虛線夾角為7 紅線與脛骨前后骨皮質(zhì)相交， 測量紅線長度為前后徑數(shù)據(jù),脛骨平臺(tái)假體模板數(shù)據(jù),型號(hào) 橫徑 前后徑 1 58mm 40mm 2 62mm 41mm 3 66mm 42mm 4 66mm 46mm 5 74mm 46mm 6 74mm 50mm,脛

15、骨平臺(tái)假體模板測量,膝關(guān)節(jié)等比全長片上測量 模板上的力線柄長軸與下肢力線保持 平行 使用不同的假體模板測量其與脛骨平臺(tái)的吻合度，以脛骨平臺(tái)左右橫徑與模板左右橫徑相吻合為最佳，模板橫徑不能超過脛骨平臺(tái)邊緣 測量時(shí)注意排除脛骨平臺(tái)邊緣骨贅形成對(duì)測量結(jié)果的干擾,脛骨平臺(tái)假體模板測量,側(cè)位片測量價(jià)值高于正位片測量，選取模板時(shí)優(yōu)先滿足側(cè)位測量要求。 側(cè)位模板力線柄與側(cè)位脛骨解剖軸向平行，模板前后徑與脛骨前后徑向吻合為最佳，測量時(shí)預(yù)留脛骨截骨空間。 測量時(shí)前側(cè)模板邊緣重疊脛骨平臺(tái)前緣骨皮質(zhì)，后側(cè)模板重疊平臺(tái)后緣骨皮質(zhì) 測量時(shí)注意模板的設(shè)計(jì)依據(jù)7的后傾角度，顧可能與患者自身后傾角存在差異，顧不宜符合患者脛骨

16、平臺(tái)整體輪廓進(jìn)行測量,股骨髁假體數(shù)據(jù),型號(hào) 橫徑 前后徑 A 54mm 44.3mm B 58mm 48.7mm C 60mm 52.2mm D 64.3mm 56.5mm E 67.8mm 60mm F 72.2mm 64.3mm G 76.5mm 69.6mm,股骨髁假體模板測量,膝關(guān)節(jié)正位等比全長片測量 放大比率盡量相同 模板的左右側(cè)邊緣重合股骨髁左右緣，橫徑相互吻合 股骨髁輪廓大致吻合,股骨髁假體模板測量,膝關(guān)節(jié)側(cè)位等比全長片測量 放大比率盡量相同 股骨髁輪廓與模板輪廓大致吻合 假體前后徑與股骨髁前后徑一致 決定假體型號(hào)側(cè)位片測量價(jià)值大于正位片測量,術(shù)前術(shù)后測量對(duì)比,術(shù)前術(shù)后測量對(duì)比,術(shù)前計(jì)劃不當(dāng)導(dǎo)致的結(jié)果,股骨前（或后）切跡形成