1、蛛網(wǎng)膜下腔出血,中航工業(yè)三六三醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科：徐東勛,蛛網(wǎng)膜下腔出血,一、概述,1、定義： 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指顱內(nèi)血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病。 2、分類： 自發(fā)性：原發(fā)性和繼發(fā)性 外傷性,二、病因,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：最常見，約占50%-80%。 血管畸形：約占10%，其中動(dòng)靜脈畸形占血管畸形80%。多見于青年人。 其他：moyamoya病、顱內(nèi)腫瘤、垂體卒中、血液系統(tǒng)疾病、抗凝治療并發(fā)癥等。 原因不明：約占10%。,三、臨床表現(xiàn),1、典型臨床表現(xiàn)： （1）頭痛：異常劇烈頭痛，“一生中經(jīng)歷的最嚴(yán)重的頭痛”，頭痛不能緩解或進(jìn)行性加重。多伴有一過性意識(shí)障礙和惡心、嘔吐。 （

2、2）腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征。老年、衰弱患者或小量出血者，可無明顯的腦膜刺激征。,三、臨床表現(xiàn),（3）眼部癥狀：20%患者眼底檢查可見玻璃體下片狀出血，發(fā)病1小內(nèi)即可出現(xiàn)，對(duì)診斷具有提示。 （4）精神癥狀：約25%的患者可出現(xiàn)精神癥狀。如：欣快、譫妄、幻覺等。 （5）其他癥狀：如癲癇、局限性神經(jīng)功能缺失癥狀、腦心綜合征等。,三、臨床表現(xiàn),2、常見并發(fā)癥： （1）再出血：是SAH主要的急性并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后再次發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷甚至去大腦強(qiáng)直發(fā)作，腦膜刺激征加重，可能為再出血，復(fù)查CSF為鮮紅色。 （2）腦血管痙攣：是死亡和致殘的重要原因。臨床癥狀取

3、決于發(fā)生痙攣的血管，常表現(xiàn)為波動(dòng)性的輕偏癱或失語。TCD或DSA可確診。,三、臨床表現(xiàn),2、常見并發(fā)癥： （3）急性或亞急性腦積水：發(fā)病一周內(nèi)約15%-20%發(fā)生腦積水。輕者僅有嗜睡、短時(shí)記憶受損、展神經(jīng)麻痹及下肢腱反射亢進(jìn)等，重者造成顱內(nèi)高壓，甚至腦疝。亞急性腦積水發(fā)生于起病數(shù)周后，表現(xiàn)為隱匿出現(xiàn)的癡呆、步態(tài)異常和尿失禁。 （4）其他：5%-10%患者發(fā)生癲癇發(fā)作，不少患者發(fā)生低鈉血癥。,四、輔助檢查,頭顱CT:是SAH的首選診斷方法，可見蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象。 頭顱MRI：在急性期通常不采用，因有可能誘發(fā)再出血的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)SAH發(fā)病后數(shù)天CT檢查的敏感性降低時(shí)，可發(fā)揮較大作用。 腦脊液檢

4、查：均一血性腦脊液是SAH特征性表現(xiàn)。血性腦脊液離心后上清液發(fā)生黃變，或者發(fā)現(xiàn)吞噬的紅細(xì)胞、含鐵血黃素或膽紅素結(jié)晶的吞噬細(xì)胞，這些均提示腦脊液中紅細(xì)胞已存在一段時(shí)間，支持SAH診斷。 DSA：明確有無動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。但約20%-25%的SAH患者不能發(fā)現(xiàn)出血來源或病因。,四、輔助檢查,頭顱CT,四、輔助檢查,DSA,五、診斷與鑒別診斷,診斷： （1）突然出現(xiàn)的持續(xù)性劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性； （2）伴或不伴意識(shí)障礙； （3）檢查無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征； （4）頭CT可見腦池、腦溝內(nèi)高密度影，或腦脊液壓力增高和均一血性腦脊液。,五、診斷與鑒別診斷,鑒別診斷： （1）腦炎及腦膜炎：起病較緩，多

5、伴發(fā)熱。頭CT及腦脊液可資鑒別。 （2）腦出血：有局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀及體征。腦CT即可鑒別。,六、治療,急性期治療目的 防治再出血，降低顱內(nèi)壓，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，減少并發(fā)癥，尋找出血原因、治療原發(fā)病和預(yù)防復(fù)發(fā)。,六、治療,1、一般處理 （1）保持生命體征平穩(wěn)：有條件收入重癥監(jiān)護(hù)室，密切監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化。保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。 （2）降低顱內(nèi)壓：主要使用脫水劑，如甘露醇、甘油果糖、呋塞米，也可選用白蛋白。,六、治療,1、一般處理 （3）避免用力和情緒波動(dòng)，保持大便通暢：煩躁者給予鎮(zhèn)靜藥，頭痛給予鎮(zhèn)痛。注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的藥物或嗎啡、哌

6、替啶等可能影響呼吸功能的藥物。 （4）其他對(duì)癥支持治療：包括維持水電解質(zhì)平衡，給予高纖維、高能量飲食，加強(qiáng)護(hù)理，注意預(yù)防尿路感染和吸入性肺炎。,六、治療,2、預(yù)防再出血 （1）絕對(duì)臥床休息：4-6周 （2）調(diào)控血壓：防止血壓過高導(dǎo)致再出血，同時(shí)注意維持腦灌注。如果平均動(dòng)脈壓125mmHg或收縮壓180mmHg，可在密切監(jiān)測(cè)下使用短效降壓藥，可選用鈣通道阻滯劑、受體阻滯劑，一般將收縮壓控制在160mmHg以下。,六、治療,2、預(yù)防再出血 （3）抗纖溶藥物：如6-氨基己酸、氨甲苯酸和酚磺乙胺等。 （4）破裂動(dòng)脈瘤的外科和血管內(nèi)治療：動(dòng)脈瘤夾閉或血管內(nèi)治療是預(yù)防SAH再出血最有效的治療方法。,六、治療,3、腦血管痙攣防治 口服尼莫地平能有效減少蛛網(wǎng)膜下腔出血引發(fā)的不良結(jié)局。推薦早期使用口服或者靜脈泵入尼莫地平改善預(yù)后，一般使用三周或以上。,六、治療,4、腦積水處理 急性期合并癥狀性腦積水應(yīng)進(jìn)行腦脊液分流術(shù)治療。對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血后合并慢性癥狀性腦積水患者，推薦進(jìn)行永久的腦脊液分流術(shù)。,六、治療,5、放腦脊液療法 每次放腦脊液10-20ml，每周2次，可促進(jìn)血液吸收和緩解頭痛，也可能減少腦血管痙攣和腦積水發(fā)生。但須注意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血