1、消化系統(tǒng)疾病,第一節(jié)急性胰腺炎,（Acute Pancreatitis）,1,講授目的和要求,1.掌握本病各種類型的臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)及治療措施 2.熟悉本病的并發(fā)癥、鑒別診斷及預(yù)防 3.了解本病的病因及發(fā)病機(jī)制,2,講授主要內(nèi)容,概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療,3,急性胰腺炎（acute pancreatitis） 多種原因?qū)е乱认僮陨硐碌囊认偎[、出血及壞死等炎癥性損傷 臨床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高為特點(diǎn) 多數(shù)患者病情輕，預(yù)后好；少數(shù)患者可伴有多發(fā)性器官功能障礙及局部并發(fā)癥，死亡率高,概 述,4,急性胰腺炎（acute pa

2、ncreatitis） 多種原因?qū)е乱认僮陨硐碌囊认偎[、出血及壞死等炎癥性損傷 臨床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高為特點(diǎn) 多數(shù)患者病情輕，預(yù)后好；少數(shù)患者可伴有多發(fā)性器官功能障礙及局部并發(fā)癥，死亡率高,概 述,5,病因-膽道疾病,膽石癥及膽道感染引起AP最常見 共同通道學(xué)說(shuō) 在解剖上大約70%-80%的胰管與膽總管匯合成共同通道開口與十二指腸壺腹部，一旦結(jié)石、蛔蟲嵌頓在壺腹部，將會(huì)導(dǎo)致胰腺炎與上行膽管炎 其他機(jī)制： 梗阻 由于上述的各種原因?qū)е聣馗共开M窄或（和）Oddi括約肌痙攣，膽道壓力超過(guò)胰管壓力，造成膽汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎 Oddi括約肌功能不全 膽石在移行中損傷膽總

3、管，壺腹部或膽道炎癥引起暫時(shí)性O(shè)ddi括約肌松弛，使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管，損傷胰管 膽道炎癥 細(xì)菌、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素、溶血磷脂酰膽堿等，可能通過(guò)膽腺間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺、激活胰酶，引起急性胰腺炎,6,病因,7,8,9,病因及發(fā)病機(jī)制,10,病因-酒精,酒精引起急性胰腺炎機(jī)制 1.乙醇通過(guò)刺激胃酸分泌，使胰泌素與縮膽囊素分泌，促使胰腺外分泌增加，當(dāng)胰管流出道不能充分引流大量胰液時(shí)，胰管內(nèi)壓升高，引發(fā)腺泡損傷 2.酒精在胰腺內(nèi)代謝時(shí)產(chǎn)生大量活性氧，有助于激活炎癥反應(yīng) 3.酒精引發(fā)急性胰腺炎存在較大個(gè)體差異,11,病因-胰管阻塞,胰管結(jié)石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等均可引起胰腺管阻

4、塞，當(dāng)胰液分泌旺盛時(shí)胰管內(nèi)壓增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液與消化酶滲入間質(zhì)，引起急性胰腺炎 胰腺分裂癥時(shí)，多因副胰管經(jīng)狹小的副乳頭引流大部分胰腺的胰液，因其相對(duì)狹窄而引流不暢，導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓,12,13,病因-十二指腸降段疾病,球后穿通性潰瘍 十二指腸憩室炎,14,15,病因-手術(shù)與創(chuàng)傷,腹腔手術(shù)特別是胰膽或胃手術(shù)、腹部頓挫傷等可直接或間接損傷胰腺組織與胰腺的血液供應(yīng)引起胰腺炎 ERCP檢查后，少數(shù)可因插管導(dǎo)致的十二指腸乳頭水腫或注射造影劑壓力過(guò)高發(fā)生胰腺炎,16,病因-代謝障礙,任何引起高血鈣的原因（甲狀旁腺腫瘤、維生素D過(guò)多），均可通過(guò)胰腺管鈣化，增加胰液分泌和促進(jìn)胰蛋白酶原提前激活

5、而促發(fā)胰腺炎 高甘油三酯(11.3mmol/L)，與急性胰腺炎有關(guān)。因脂球微粒影響微循環(huán)及胰酶分解甘油三酯致毒性脂肪酸損傷細(xì)胞有關(guān),17,病因-藥物,噻嗪類利尿藥、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、磺胺類可引起急性胰腺炎 機(jī)制 直接損傷胰腺組織，可使胰液分泌或粘稠度增加，多發(fā)生在服藥最初2月，與劑量無(wú)關(guān),18,病因-感染及全身炎癥反應(yīng),急性流行性腮腺炎、甲型流感、傳染性單核細(xì)胞增多癥、柯薩奇病毒、Echo病毒和肺炎衣原體感染可以伴發(fā)急性胰腺炎，病情較輕，隨感染痊愈而自行消退，常伴有特異性抗體濃度升高 全身炎癥反應(yīng)時(shí)，作為受損的靶器官之一，胰腺可發(fā)生急性炎癥損傷,19,病因-其他,自身免疫性血管炎、胰腺主要

6、血管栓塞 遺傳性急性胰腺炎 常染色體顯性遺傳，與陽(yáng)離子胰蛋白酶原基因突變所致 5%-25%病因不明，特發(fā)性胰腺炎,20,發(fā)病機(jī)制,各種因素導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓，腺泡細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平顯著上升，溶酶體在腺泡細(xì)胞內(nèi)提前激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身 損傷的腺泡細(xì)胞，激活炎癥反應(yīng)的樞紐分子NF-B,下游炎癥因子、活性氧增加血管通透性，導(dǎo)致大量炎性滲出 胰腺微循環(huán)障礙使胰腺出血、壞死 炎癥過(guò)程的眾多因素可以正反饋方式相互作用，炎癥逐級(jí)放大，超過(guò)機(jī)體的能力時(shí)，炎癥向全身擴(kuò)展，出現(xiàn)多器官炎性損傷及功能障礙,21,22,重癥胰腺炎的發(fā)病過(guò)程,腺泡細(xì)胞損傷,巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織,胰 酶受激活釋出

7、,釋放細(xì)胞因子 IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF,補(bǔ)體 激活 凝血-纖溶系統(tǒng),內(nèi) 皮細(xì) 胞損 傷,微循環(huán)障礙 缺血 血管通透性增加,中性粒細(xì)胞彈力酶 溶酶體水解酶 氧代謝產(chǎn)物,分解細(xì)胞外 基質(zhì),腸道屏障功能 失常,胰腺壞死炎癥,23,病 理,急性水腫型 大體 胰腺腫大、充血、水腫、分葉模糊、質(zhì)脆，病變累及部分或整個(gè)胰腺、胰腺周圍可有少量脂肪壞死 組織學(xué)檢查 間質(zhì)充血、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可見散在的點(diǎn)狀脂肪壞死，無(wú)明顯胰實(shí)質(zhì)壞死和出血,24,病 理,急性出血壞死型 相對(duì)較少，胰腺內(nèi)有灰白色或黃色斑塊的脂肪組織壞死，出血嚴(yán)重者，胰腺呈棕黑色并伴有新鮮出血 壞死灶周圍有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)包繞

8、。常見靜脈炎、淋巴管炎、血栓形成 病程較長(zhǎng)者可有膿腫、假性囊腫或瘺管形成,25,病理,重癥急性胰腺炎 其他臟器如小腸、肺、肝、腎的炎性病理改變 胰腺大量滲出，常有腹水、胸水,26,病理,27,病理,28,病理,腸系膜上的皂化斑,29,臨床表現(xiàn),輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis , MAP) 急性腹痛，較劇烈，多位于左上腹、甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射 病初可有惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱 常見體征：中上腹壓痛、腸鳴音減少，輕度脫水貌,30,臨床表現(xiàn),重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP) 腹痛持續(xù)不緩、腹脹逐漸加重，出現(xiàn)多器官功

9、能障礙癥狀和局部并發(fā)癥,31,SAP病理生理改變與相應(yīng)的臨床表現(xiàn),32,APACHE 評(píng)分系統(tǒng),33,APACHE 評(píng)分系統(tǒng),34,臨床表現(xiàn),中度重癥急性胰腺炎（modertely severe acute pancreatitis,MSAP) 臨床表現(xiàn)介于MAP和SAP之間，器官功能衰竭多在48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，恢復(fù)期可出現(xiàn)胰瘺或胰周圍膿腫等局部并發(fā)癥,35,臨床表現(xiàn),任何器官評(píng)分2分可定義為存在器官功能衰竭,36,臨床表現(xiàn)-胰腺局部并發(fā)癥,胰瘺 急性胰腺炎胰管破裂，胰液從胰管漏出7天 胰內(nèi)瘺 胰腺假性囊腫、胰性胸腹水及胰管與其他臟器間的瘺 胰外瘺 胰液經(jīng)腹腔引流管或切口引流出體表,37,臨床表現(xiàn)

10、-胰腺局部并發(fā)癥,胰腺假性囊腫 常在病程 4周左右形成，初期為液體積聚，無(wú)明顯囊壁，此后由肉芽或纖維組織構(gòu)成的囊壁 囊內(nèi)無(wú)菌生長(zhǎng)，含胰酶 多位于胰體尾部，大小不一，形態(tài)多樣，幾毫米至幾十厘米，容積10-500ml,可壓迫鄰近組織引起相應(yīng)癥狀。 囊腫5cm,6周內(nèi)約50%可自行吸收，穿破可致胰性腹水,38,臨床表現(xiàn)-胰腺局部并發(fā)癥,胰腺膿腫 重癥胰腺炎起病 23周后，胰腺及胰周積液或胰腺假性囊腫繼發(fā)感染而形成膿腫，臨床表現(xiàn)為高熱、腹痛、上腹部腫塊、營(yíng)養(yǎng)不良和中毒癥狀,39,臨床表現(xiàn)-胰腺局部并發(fā)癥,左側(cè)門靜脈高壓 胰腺假性囊腫壓迫和炎癥，導(dǎo)致脾靜脈血栓形成，繼而脾大，胃底靜脈曲張，破裂后可發(fā)生致

11、命性大出血,40,輔助檢查診斷AP的重要標(biāo)志物,淀粉酶 血淀粉酶：212h，48h開始下降，持續(xù)35天，超過(guò)3倍確診 出血壞死型胰腺炎淀粉酶可正?；蚪档?急腹癥(消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻）血淀粉酶可升高，不超過(guò)正常值2倍 胸腹水血淀粉酶明顯偏高 唾液腺可產(chǎn)生淀粉酶，無(wú)腹痛的血淀粉酶升高，注意排除唾液腺疾病,41,輔助檢查,一、胰腺疾病 1. 胰腺炎 4. 巨淀粉酶血癥 (1)急性胰腺炎 5. 燒傷、電擊傷 (2)慢性胰腺炎、胰管堵塞 6. 糖尿病酮癥酸中毒 (3)胰腺炎的并發(fā)癥 7. 妊娠 胰腺假性囊腫 8. 腎移植 胰源性腹水 9. 腦外傷 胰腺膿腫 10. 藥物影響 2. 胰

12、腺外傷 3. 胰腺癌 三、其他腹部疾病 二、非胰腺疾病 1. 膽道疾病 1. 腎功能不全 膽囊炎 2. 腮腺病變 膽石癥 腮腺炎 2. 消化性潰瘍穿孔 腮腺結(jié)石，腮腺管梗阻 3. 腸梗阻 放射性涎腺炎 4. 異位妊娠破裂 頜面部手術(shù)后 5. 腹膜炎 3. 腫瘤性高淀粉酶血癥 6. 動(dòng)脈瘤 肺癌 7. 慢性肝病 食管癌 8. 手術(shù)后高淀粉酶血癥 乳腺癌和卵巢癌,可引起血淀粉酶升高的各種原因,42,輔助檢查,脂肪酶 2472h，持續(xù)710天，對(duì)病后就診較晚的急性胰腺炎有診斷價(jià)值，且特異性也較高,43,輔助檢查反映SAP的指標(biāo),44,腹部B超聲 B超是直接、非損傷性診斷方法，常規(guī)初篩檢查 急性胰腺炎

13、可見胰腺腫大，胰內(nèi)及胰周圍回聲異常，了解膽囊和膽道情況，后期對(duì)膿腫及假性囊腫有診斷意義 胃腸道積氣是影響B(tài)超診斷的主要因素,輔助檢查-了解胰腺等臟器形態(tài)變化,45,輔助檢查-了解胰腺等臟器形態(tài)變化,46,腹部CT 意義 根據(jù)影像學(xué)改變進(jìn)行分級(jí)，對(duì)診斷和鑒別診斷和評(píng)估病情程度，特別是對(duì)鑒別輕和重癥胰腺炎，以及附近器官是否累及具有重要價(jià)值 表現(xiàn) 輕癥可見胰腺非特異性增大和增厚，胰周邊緣不規(guī)則 重癥可見胰腺周圍區(qū)消失，網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加，胸腹腔積液 增強(qiáng)CT清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍，早期識(shí)別及預(yù)后判斷有實(shí)用價(jià)值，是診斷胰腺壞死的最佳方法。一般在起病1周左右進(jìn)行,輔助檢查-了解胰腺等臟器

14、形態(tài)變化,47,正常胰腺的CT圖像,48,急性胰腺炎的CT圖像,49,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-影像學(xué)檢查,胰腺水腫、胰周積液,50,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-影像學(xué)檢查,胰腺假性囊腫,51,急性壞死性胰腺 炎。CT增強(qiáng)掃描 見胰腺區(qū)密度不 均勻，并見高密 度的出血灶和低 密度的壞死區(qū),52,急性壞死性胰腺炎CT平掃示胰腺?gòu)浡驮龃螅吘壞：?53,A級(jí)：正常胰腺 B級(jí)：胰腺腫大 C級(jí)；胰腺周圍炎癥累及周圍脂肪組織 D級(jí)：胰腺腫大伴滲液至腎周圍前間隙 E級(jí)：滲液超過(guò)兩個(gè)間隙，如腎周圍前間隙及小網(wǎng)膜囊 A、B、C三級(jí)病死率低，D、E級(jí)病死率達(dá)3050 增強(qiáng)動(dòng)態(tài)CT掃描提示D、E級(jí)影像，增強(qiáng)掃描胰腺顯像普遍增強(qiáng)，

15、仍考慮輕癥急性性胰腺炎，如增強(qiáng)的影像呈斑塊狀或成片或完全不增強(qiáng)，則考慮為重癥急性胰腺炎,Balthazar及Ranson CT診斷標(biāo)準(zhǔn),54,急性胰腺炎CT評(píng)分,55,診斷,確定急性胰腺炎 1.急性、持續(xù)中上腹痛 2.血淀粉酶或脂肪酶正常值上限3倍 3.急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變 具備上述條件者任何2條，即可確診,56,診斷,確定急性胰腺炎分級(jí),57,診斷,尋找病因,58,鑒別診斷,消化性潰瘍急性穿孔 有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，X線透視見膈下游離氣體 膽石癥 常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩，莫菲氏征（+），血尿淀粉酶輕度升高，B超可明確診斷 急性腸梗

16、阻 腹痛為陣發(fā)性、腹脹、嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)、有氣過(guò)水聲，無(wú)排氣，可見腸型。腹部X線可見液氣平面 心肌梗死 有冠心病史，突然發(fā)病，ECG顯示提示心肌梗塞，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常,59,治 療,治療任務(wù) 尋找并去除病因 控制急性炎癥,60,治療,急性胰腺炎，盡可能采用內(nèi)科及內(nèi)鏡治療 膽源性胰腺炎，盡可能在本次住院期間完成或康復(fù)后擇期行膽囊切除術(shù) 局部并發(fā)癥可采用內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療,61,治療,監(jiān)護(hù) 從炎癥反應(yīng)到器官功能障礙至器官衰竭，病情變化較多，應(yīng)予細(xì)致的監(jiān)護(hù)，及時(shí)了解病情變化 SAP的高危人群，采用PAACHE評(píng)分有助于動(dòng)態(tài)評(píng)估病情程度,62,治療,器官支持 液體復(fù)蘇 目的：迅速糾正組織

17、缺氧，維持血容量及水電解質(zhì)平衡 補(bǔ)液不充分是SAP常見原因 最初48小時(shí)：200-250ml/h或尿量維持0.5ml/kg.h 中心靜脈壓可指導(dǎo)補(bǔ)液量及速度 根據(jù)病情補(bǔ)充白蛋白、血漿、血漿代用品或碳酸氫鈉,63,治療,呼吸功能支持 輕癥患者可予鼻導(dǎo)管、面罩給氧，使血氧飽和度95% 急性肺損傷、呼吸窘迫時(shí)予正壓機(jī)械通氣，根據(jù)尿量、血壓、動(dòng)脈血pH等參數(shù)調(diào)整補(bǔ)液量,64,治療,腸功能的維護(hù) 導(dǎo)瀉及口服抗生素有助于減輕腸腔內(nèi)細(xì)菌、毒素在腸屏障功能受損時(shí)的細(xì)菌移位及減輕腸道炎癥反應(yīng) 胃腸減壓有助于減輕腹脹 早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于腸黏膜屏障功能的維護(hù),65,治療,連續(xù)性血液凈化 急性腎功能不全時(shí)，連續(xù)性血液凈化通過(guò)選擇或非選擇性吸附劑的作用，清除體內(nèi)有害代謝產(chǎn)物或外源性毒物 早期應(yīng)用，有助于清除部分炎癥介質(zhì)，有利于患者肺、腎、腦等器官功能的恢復(fù)和改善,66,治療,減少胰液的分泌 禁食 抑制胃酸的分泌 生長(zhǎng)抑素及其類似物 生長(zhǎng)抑素可抑制胰泌素和縮膽囊素刺激的胰液基礎(chǔ)分泌 急性胰腺炎時(shí)，循環(huán)中的生長(zhǎng)抑素水平顯著降低，可補(bǔ)充生長(zhǎng)抑素250-500ug/h,或者生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽25-50ug/h,67,治療,鎮(zhèn)痛 嚴(yán)重腹痛，可肌肉注射哌替啶50-100mg 嗎啡和膽堿能受體拮抗劑不宜用,68,治療,急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療去除病因 膽總管結(jié)石性梗阻、急性化膿性膽管炎、膽源性敗血癥等膽源性胰腺炎應(yīng)