1、三叉神經疼痛的發(fā)病病理,面部三叉神經痛,三叉神經,面神經,三叉神經痛,面神經麻痹,三叉神經痛（trigeminal neuralgia),定義：,三叉神經痛是指在三叉神經分布區(qū)域內出現陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時數秒至數分鐘，間歇期無癥狀； 疼痛可由于口腔頜面部的任何刺激引起； 以中老年人多見，多為單側性。,三叉神經痛（trigeminal neuralgia),分類：,原發(fā)性： （1）應用現有的各種檢查手段未發(fā)現明顯與發(fā)病有關的器質性病變； （2）無神經系統(tǒng)體征，如三叉神經分布區(qū)的感覺、運動正常，角膜反射無異常。,繼發(fā)性： （1）有明確病因可查，三叉神經痛只是由機體其他病變如炎癥、腫瘤、多發(fā)性

2、硬化等疾病侵犯三叉神經所引起的一種臨床癥狀； （2）一般尚有神經系統(tǒng)體征，如三叉神經分布區(qū)內的感覺減退、麻木、角膜反射遲鈍或消失、疼痛呈持續(xù)性，并常合并其他腦神經麻痹。,病因,原發(fā)性TN的病因學說：,中樞病變學說,認為三叉神經痛是屬于一種感覺性癲癇發(fā)作，其發(fā)放 部位可能在三叉神經脊束核內； 病變在腦干； 病變在丘腦。,周圍病變學說,認為病變在周圍部，在三叉神經感覺根、半月神經節(jié) 或其周圍支及末梢。,病因,原發(fā)性TN的病因學說：,三 叉 神 經 痛 trigeminal neuralgia，TN,周圍病變學說：,1.血管神經壓迫學說：腦橋小腦角部的微血管壓迫鄰近的神經感覺根是引起TN的主要原因，

3、其壓迫血管常見的有小腦上動脈、小腦下前動脈、椎動脈、巖靜脈、或多血管壓迫，血管的壓迫可導致神經出現切跡、神經移位或扭曲，并發(fā)生脫髓鞘性變，這種脫髓鞘的軸突與鄰近的無鞘纖維發(fā)生“短路”，輕微的觸覺刺激即可通過“短路”傳入中樞，而中樞的傳出沖動亦可再通過“短路”而成為傳入沖動，如此很快達到一定的“總和”引起一陣疼痛發(fā)作。,病因,原發(fā)性TN的病因學說：,周圍病變學說：,1、解剖結構異常：三叉神經壓跡處尖銳的小骨刺、顳骨巖部肥厚、巖嵴過高、局部硬腦膜增厚等，對神經根和半月神經節(jié)產生局部壓迫。 2、頸內動脈管前端的骨質缺陷，使該動脈與半月神經節(jié)接近，它的搏動長期影響半月神經節(jié)和感覺根，使之發(fā)生脫髓鞘性變

4、。 3、高血壓，供應神經血運的動脈硬化，血管張力的破壞。,病因,繼發(fā)性TN的病因：,病理,有關TN病理組織學改變意見不一致。有人認為TN并無神經組織的明顯病理性改變。多數人認為在三叉神經半月神經節(jié)及感覺根內有明顯的變化。,主要變化為髓鞘的病變：表現為節(jié)細胞軸突上常有不規(guī)則的球狀莖塊；受損的髓鞘明顯增厚，失去原有的層次結構；有的髓鞘破碎形成橢圓形顆粒，甚至成粉末狀，其內的軸突顯得不規(guī)則并有節(jié)段性的斷裂改變；有的發(fā)生退行性變；有的軸突只剩下殘余物或完全消失。,目前已公認：脫髓鞘改變是引起三叉神經痛的主要病理變化。,臨床表現,三 叉 神 經 痛 trigeminal neuralgia，TN,1.主

5、要臨床特點：在三叉神經分布區(qū)域內，驟然發(fā)生、電擊樣、陣發(fā)性、短暫性、劇烈疼痛；中老年人多見；多為單側；疼痛可自發(fā)，也可由輕微刺激扳機點所激發(fā)；多在白天發(fā)作；每次持續(xù)數秒至12分鐘；間歇期無癥狀，或僅有輕微鈍痛。,2.扳機點（trigger point）：是指在三叉神經分支區(qū)域內，存在某個固定的、局限的、小塊皮膚或粘膜特別敏感，對此點稍加觸碰，立即引起疼痛發(fā)作。扳機點有一個或多個，取決于罹患分支的數目。扳機點常位于牙齦、牙齒、唇、鼻翼、口角、頰粘膜等處。此點一觸即發(fā)，常在刷牙洗臉、進食、說話、微笑等情況下觸發(fā)疼痛，因此病人常不敢刷牙洗臉而導致顏面及口腔衛(wèi)生不良、牙石堆積、舌苔增厚；不敢說話微笑而

6、導致面部表情呆滯、木僵；不敢進食導致身體消瘦。,3.痛性抽搐：在一些三叉神經痛患者，疼痛發(fā)作時，常伴有顏面部表情肌的痙攣性抽搐，口角被牽向患側。,臨床表現,三 叉 神 經 痛 trigeminal neuralgia，TN,4.伴隨動作：TN疼痛如電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛，疼痛發(fā)作時患者表情極度痛苦，為了減輕疼痛，患者常作出各種特殊的動作，如咬緊牙關、咬唇、伸舌、一連串迅速咀嚼動作、用手緊按痛處、用力揉搓面部（導致皮膚粗糙、增厚、色素沉著、甚至擦傷并繼發(fā)感染）等。,5.周期性：病程可呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作期持續(xù)數周至數月；然后有一段自動的暫時緩解期，緩解期可為數天至數年，期間疼痛緩解甚至消失

7、；部分病例發(fā)作期與氣候有關，在春季及冬季易發(fā)病。,6.拔牙史：有些TN患者，由于疼痛牽涉到牙齒，常疑為牙痛而堅持要求拔牙，故不少TN患者有拔牙史。,7.神經系統(tǒng)檢查：原發(fā)性TN患者，無陽性體征；繼發(fā)性TN患者，伴有面部皮膚感覺減退或麻木、角膜反射遲鈍或消失、聽力降低等神經系統(tǒng)陽性體征。,檢查與診斷,三 叉 神 經 痛 trigeminal neuralgia，TN,一、定分支檢查：,目的：明確罹患分支，即查明發(fā)生疼痛癥狀的分支。,1，尋找“扳機點”：以由輕至重的刺激強度，按順序檢查各分支常見扳機點。,檢查與診斷,三 叉 神 經 痛 trigeminal neuralgia，TN,一、定分支檢查

8、：,目的：明確罹患分支，即查明發(fā)生疼痛癥狀的分支。,2，診斷性封閉：由末梢支向中樞端，在神經孔處行阻滯麻醉，以阻斷相應的神經干后，如果疼痛停止，1h內不發(fā)作，則可確定是相應分支的疼痛。,第一支痛,第二支痛,第三支痛,眶上孔,眶下孔、切牙孔、腭大孔、上頜結節(jié)、圓孔,頦孔、下牙槽神經孔、卵圓孔,阻滯麻醉,檢查與診斷,三 叉 神 經 痛 trigeminal neuralgia，TN,二、三叉神經功能檢查：,目的：通過檢查感覺、反射、運動功能的改變，以鑒別原發(fā)性TN和繼發(fā)性TN。,鑒別診斷,三 叉 神 經 痛 trigeminal neuralgia，TN,（一）與牙源性疼痛的鑒別：,臨床上有不少T

9、N患者誤認為牙痛而要求拔牙，此時必須認真鑒別。,牙髓炎,疼痛呈持續(xù)性，對冷熱刺激敏感，夜間疼痛加劇，有病灶牙存在。,髓石,疼痛多在體位改變時或睡下后發(fā)生，無扳機點，無周期性，X線查見牙髓腔內有結石。,根尖周炎,有病灶牙存在，疼痛呈持續(xù)性，叩痛明顯，X線查見根尖病變。,其他牙源性感染,疼痛呈持續(xù)性、深在性鈍痛，有明顯病灶可查，無扳機點，除去病灶后疼痛消失。,埋伏牙、頜骨腫瘤,壓迫神經時可引起神經痛，X線檢查可確診。,鑒別診斷,三 叉 神 經 痛 trigeminal neuralgia，TN,（二）與顳頜關節(jié)紊亂病的鑒別：,一般無自發(fā)痛，其臨床表現為在張大口及咀嚼時誘發(fā)顳下頜關節(jié)區(qū)及其周圍肌群出

10、現疼痛，常伴有關節(jié)彈響、開口型偏斜歪曲等癥狀，并在關節(jié)后區(qū)、髁突部及相應肌群和骨質破壞區(qū)有壓痛。,（三）與鼻竇炎的鑒別：,急性上頜竇炎、額竇炎等,疼痛呈持續(xù)性，不如TN劇烈；多在感冒后發(fā)生，可伴有嗅覺障礙、流膿性鼻涕、鼻阻塞等癥狀，局部皮膚可有紅、腫、壓痛及其他炎癥表現；X線可見鼻竇腔密度增高，呈普遍性模糊陰影，有時可見液平面。,鑒別診斷,三 叉 神 經 痛 trigeminal neuralgia，TN,（四）與舌咽神經痛的鑒別：,舌咽神經痛是指發(fā)生在舌咽神經分布區(qū)域的陣發(fā)性劇烈疼痛。 疼痛性質與三叉神經痛相似，但疼痛部位在咽后壁、舌根、軟腭、扁桃體、咽部、耳道深部及下頜后區(qū)等處。 GN與T

11、N一樣，也有扳機點存在，此點常位于扁桃體、外耳道、舌根等處，觸之即可引起疼痛發(fā)作，在吞咽、咀嚼、打哈欠、咳嗽時均可誘發(fā)疼痛；用丁卡因噴霧于咽部、扁桃體及舌根部，如能止痛即可確診。 疼痛呈間歇性發(fā)作，通常早晨或上午發(fā)作頻繁，下午或傍晚逐漸減少；但GN也可在睡眠時發(fā)作，這在TN很少見。,鑒別診斷,三 叉 神 經 痛 trigeminal neuralgia，TN,（五）與非典型面痛的鑒別：,是指病因不同，性質、部位、范圍均無規(guī)律性的顏面部疼痛；一般認為由自主神經病變所引起；其疼痛特點是不局限于某一感覺神經支配區(qū)域內，疼痛范圍廣泛、深在，部位不定，無扳機點，疼痛發(fā)作時常伴有自主神經癥狀。,鑒別診斷,三 叉 神 經 痛 trigeminal neuralgia，TN,思考題,三 叉 神 經 痛 trigeminal neuralgia，TN,名詞解釋：,1，三叉神經痛（trigeminal neuralgia） 2，扳機點（trigger point）,1，關于原發(fā)性三叉神經痛的描述，錯誤的是（ ） A.疼痛為陣發(fā)性劇烈切割痛 B.間隙期無癥