1、1,急性冠狀動脈綜合征(ACS)診斷及治療的進展,廣州中山大學附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科 曾 群 英 教授,二OO五年十二月九日,2, 概 念 ,ACS 系不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起CA內(nèi)血栓形成致嚴重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴重進展性的疾病譜。 ACS包括： (1) 不穩(wěn)定性心絞痛(UA) (2) 非Q波心肌梗死(NQMI)、Q波心肌梗死 (QMI) (3) 心臟性猝死 (Sudde death),3,不穩(wěn)定性冠狀動脈疾病(UCAD) 系穩(wěn)定性絞痛與QMI/猝死之間中間狀態(tài)。 UCAD包括： (1) UA(716%可發(fā)展為AMI/猝死) (2) NQMI,4,ACS圖譜,靜息時缺血不適,無ST段 ST段

2、,UA NQMI QMI,由于UA/NQMI與QAMI規(guī)范治療上有原則差別，近年來多數(shù)作者推薦UCAD分類。,5,發(fā)病機制,ACS發(fā)生是不穩(wěn)定斑塊(90%)所致。 不穩(wěn)定斑塊致ACS機制：,主動破裂(巨噬細胞分泌金屬蛋白酶) 被動破裂(纖維帽最薄處物理應力) 斑塊侵蝕(女性多見，占40%),炎癥細 胞介導,血小板粘附、激活、聚集,血栓形成,完全性堵 塞性血栓,非完全性堵塞性血栓,QMI,NQMI,UA,急性血栓堵塞,心性猝死，室顫,斑塊破裂,6,斑塊破裂因素,四高一抽：高血壓病、高血糖(糖尿病) 高血脂、高體重(肥胖)、抽煙 有關因素： (1) 炎癥斑塊裂處、活化T淋巴細胞積聚、活化T淋巴細胞

3、釋放或激活巨噬細胞(為穩(wěn)定斑塊69倍) (2) 血管內(nèi)皮細胞功能-不穩(wěn)定斑塊處40%的新生內(nèi)膜增生； (3) 血栓形成富含血小板血栓，血栓形成又與高凝因子，Tc，纖維蛋白原，纖溶損傷，感染有關 (4) 血管收縮5-羥色胺(5-HT) 、血栓素 A2(TXA2) (5) 遺傳因素。,7,不穩(wěn)定斑塊：(易損斑塊) 特點： (1) 脂質(zhì)含量多(占斑塊40%) (2) 纖維帽薄 (3) 膠質(zhì)與血管平滑肌少 (4) 炎癥細胞多，易于破裂 UCAD與AMI血栓形成的區(qū)別： UCAD：(1) 血栓為富含血小板的白血栓/灰血栓； (2) 易引起CA周期性,不完全性閉塞病變 AMI： (1) 血栓富含纖維蛋白的

4、紅血栓； (2) 可引起CA完全閉塞性病變。,8, 診 斷 ,1. 臨床表現(xiàn)： (1) 典型缺血性心臟疼痛： 靜息性AP(20min) 新近發(fā)生嚴重AP；(發(fā)病時間2個月以內(nèi)) 惡化性AP； (2) 不典型： 靜息性疼痛 上腹痛 初發(fā)的消化不良； 胸部刺痛(22%) 逐漸加重呼吸困難 胸部觸痛(7%),9,2. 體格檢查： 目的：排除 (1) 非心源性胸痛；(2) 非缺血性心臟病(心包炎，瓣膜疾病)；(3) 心外原因(氣胸痛)。 3. 心電圖： 靜息ECG：診斷ACS關鍵 (1) 如何做ECG： 發(fā)作/癥狀時做靜息ECG 癥狀消失時再做ECG 與過去ECG作對照 從中篩選或排除心包炎、肺梗塞、

5、心肌病等.,10,(2) 如何分析ECG： ST移位/T波改變是ACS最可靠ECG標志，2個或2個以上ST1mm(胸導2mm)提示CA閉塞致透壁性缺血； 持續(xù)ST MI進展標志 短暫ST：變異性AP特征： ECG正常，但癥狀可疑不能排除ACS(5%)T波改變：胸前導聯(lián)“冠狀T”：LAD嚴重狹窄。,11,多導聯(lián)ST-T監(jiān)測 低運動負荷試驗 適應癥： AP發(fā)作停止2448h； 靜息ECG穩(wěn)定； 要 求：運動后HR達100120次/分負荷 量； 意 義： 低運動負荷試驗耐受良好者，預后 好，很輕運動即誘發(fā)嚴重缺血，近 期預后極差，必盡早做PTCA/CABG。,12,4. 心肌損傷的生物學標志 (1)

6、 心肌肌鈣蛋白T/I(CTnT/cTnI)： 肌鈣蛋白有三種 CTnT-心肌 CTnI-心肌 CTnC-骨骼肌, 基因編碼不同，獨特氨基酸序列的單克隆抗體； 1/340%CK-MB正常的UA者CTnT/CTnI，新的“金標準”；,13,(2) CK、CK-MB (峰值正常值上限2倍為異常) (3) 纖維蛋白原/D-=聚體， c-RP(正常10ng/L) (非特異性炎癥活動的敏感指標) 5. UCG 作用：(1) LVEF：是ACS重要預后變量； (2) 缺血時，LV壁暫時局限性運動或消失； (3) 有無LVH或Aos, AMI發(fā)病34h后 CTnT/CTnI持續(xù)12w； UCAD發(fā)病后34h

7、cTnT/cTnI峰值1224h持續(xù)增高45d cTnI特異性cTnT (cTnT正常值0.1g/L),14,6. CAG(冠脈造影) TIMI臨床標準：(四級) 0 級 (無灌注)、1級(滲透而無灌注) 2 級 (部分灌注)、3級(完全灌注),作用： (1) 提供有無CA疾病及嚴重性，“金標 準”。 (2) LVEF,15,危險性分層,危險性評價建議方法： A. 血栓形成的危險性標志(急性危險性) a. 再發(fā)的胸痛 b. ST段 c. 心肌肌鈣蛋白 d. ST段動態(tài)改變 e. CAG發(fā)現(xiàn)血栓 B. 基礎疾病的標志(長期危險性) B1. 臨床標志：a. 年齡 b. OMI; c. 嚴重AP d

8、. 糖尿病 B2. 生物學標志 CRP(纖維蛋白原？D-=聚體？) B3. 造影標志:a. Lv功能障礙 b. CAD范圍,16,UA危險性分層, AP發(fā)作步頻率，嚴重程度，持續(xù)時間增加；無靜息時發(fā)作。 AP發(fā)作的閾值下降； 2w-2個月內(nèi)新發(fā)生AP. ECG正常/未改變。 CTnT、CTnI正常。,(1) 低 危：,17, 靜息AP發(fā)作時間20min以上，現(xiàn)已緩解，但仍具有CAD的中、高危險因素 靜息性AP(發(fā)作時間20min以上，休息或用NG后可緩解) 夜間AP AP發(fā)作時伴有動態(tài)T波改變； 具有CAD中、高危因素，過去已有新近發(fā)作CCSC(加拿大心血管協(xié)會)或級AP 多導聯(lián)出現(xiàn)病理Q波或

9、靜息性ST65a,(2)中 危：,18, 缺血性胸痛時間延長(20min) 與缺血有關肺水腫； 靜息性AP伴動態(tài)ST、1mm; AP時伴新近出現(xiàn)二漏雜音/系有二漏雜音加重； AP伴S3奔馬律，新近出現(xiàn)/加重的肺部音； AP伴LBP；或AMI后AP或室性心律失常； CTnT或CTnI,(3) 高 危：,19,中國UA臨床危險度分層,低 危 中 危 高 危,AP類型 初發(fā)、惡化勞 力型，無靜息 A. 1個月內(nèi)出現(xiàn)靜息AP，但48h內(nèi)無發(fā)作 B. MI后AP A. 48h內(nèi)反復發(fā)作靜息型AP B. MI 后AP,發(fā)作時ST 1mm 1mm 1mm,持續(xù)時間 20min,CTnT/CTnI 正常 正常

10、/輕度 ,20, 治 療 ,治療新概念： 1. 強調(diào)危險分層： 高?；颊咦鰿AG或血運重建，不贊成所有ACS患者一律做PTCA。 2. “預治療”處理概念， “三抗”治療后23d，以純化不穩(wěn)定斑塊擬化活化。 3. “預治療”23d后，仍有反復缺血發(fā)作，才推 薦CAG和血運重建。,21,治療原則： 1. 擬/診斷ACS，收入CCU，23d，經(jīng) 危險分層和積極內(nèi)科治療后，把患者分類： (1) 高危者“預治療”23d早期積極作CAG和 PTCA； (2) 低危者轉入普通病房治療 (3) 穩(wěn)定后出院，門診隨訪 2. 嚴格使用溶栓藥物，UCAD禁用纖溶蛋白溶 解劑(溶栓藥物),22,ACS推薦策略：,A

11、CS(體檢、ECG、血),持續(xù)ST,溶栓或 血管成形,無持續(xù)ST ,三抗(抗凝、抗缺血抗脂),CTnTCTnI反復發(fā)作缺血、 血流動力學/心律不穩(wěn)定、MI后AP,抗 凝 CAG,入院時和12h后 CTnT、CTnT正常,出院前/后行運動負荷試驗,門 診 隨 診,3. 規(guī)范藥物治療方案,23,具體治療措施 (三 抗),(一) 抗缺血 1. 硝酸酯類 (1) 作用： 擴張靜脈致前負荷 LVDEV ，心肌 氧耗 擴張CA，增加CA側支循環(huán) 抑制血小板聚集,24,(2) 證據(jù)：試驗規(guī)模小，為觀察性，少有隨機、雙盲、安慰劑對照 (3) 制劑： 三硝基：亞硝酸異戊酯，亞硝酸辛酯 二硝基：NG、硝酸異山梨醇

12、酯(愛信、 肖心痛) 單硝基：長效異樂定、異舒吉、欣康,25,(4) 建議： ACS者無禁忌，靜脈給硝酸酯、劑量逐漸上調(diào)至癥狀減輕/出現(xiàn)副反應；可加入極化液； 多采用短期持續(xù)滴注(2448h)； 癥狀控制后改口服，或間隔或同類藥物 (syndonnimines)或K+通道抑制劑 注意耐藥現(xiàn)象。,26,2.- 阻滯劑： (1) 作用： 抑制受體 mvo2 對AMI/MI后者降低死亡率 (2) 證據(jù)： 3項雙盲，隨機、安慰劑對照-A治療UA； 薈萃分析：使AMI危險性13%，對UA死亡率影響無差異。,27,(3) 制劑： 選擇性： 美托洛爾、比索洛爾(康可，博蘇)醋丁洛爾 非選擇性： 普茶洛爾、納

13、多洛爾 吲哚洛爾、氧烯洛爾 -阻滯劑： 卡維地洛(達利全、洛德、金洛),28,(4) 建議/注意事項： CAS并HR/HBP者效果好 脂溶性-A(美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛)可減少心臟性事件及AMI發(fā)生率， 從小劑量開始2448h調(diào)整一次劑量，使HR降至60次/分以下，(6050次/分)，清醒時HR50次/分是安全 注意用藥禁忌癥：嚴重AVB、支哮、ALVHF,29,3. 鈣拮抗劑： (1) 作用： 抑制Ca+1 L通道的1上，是血管擴張劑，擴張CA，增加心肌氧供； 對AV傳導，HR有明顯作用； 抑制心肌收縮力，mvo2,30,(2) 依 據(jù)： UA治療中有幾個隨機試驗：HINT、DBT(5

14、1個月) 地爾硫卓 -及異搏定對無ST的AMI有保護作用， 短效雙氫吡啶可使CAS的劑量依賴性死亡率 (3) 制 劑： 維拉帕米(異搏定)：異搏定，緩釋異搏定，心鈣靈 硝苯地平(心痛定)： 主張用控釋、緩釋、長效制劑：氨氯地平(絡活喜施慧達)，非洛地平(波依定)：拉西地平(樂息平)拜心同等。 地爾硫卓(硫氮卓酮、恬爾心、合心爽)。,31,(4) 建議/注意事項： 具有減慢心率的Ca+1-A對ACS是安全有效的，但與-A合用需謹慎； 短效雙氫吡啶反射引起HR兒茶酚胺 ；血壓波動大，加重心肌缺血， MI或死亡率風險，不主張單用于治療ACS。 頑固性UA，變異型AP可聯(lián)合用長效Ca+2-A 注意禁忌

15、癥：明顯LVHF-AVB等。,32,(二) 抗栓,1. ACCP(第六屆美國胸科醫(yī)師學會)關于抗栓藥物治療七項進展： (1) 低制量(80325mg)的ASA與較大劑量 (5001000mg)防治心腦血管病同樣有效； (2) 口服GPb/a受體拮抗劑對于心肌缺血無效； (3) 和ASA與力抗栓聯(lián)合使用相同，ASA和氯吡格 雷(clopidogrel)聯(lián)合應用對于支架安置術病人具 有協(xié)同作用，而氯吡格雷使WBC要比力抗栓少。,33,(4) 口服抗血小板藥物，氯吡格雷和靜脈GP b/a受體拮抗劑被公認重要抗栓藥物。 (5) 在ACS和靜脈血栓栓塞(VTE)治療中，低分子肝素可有效取代靜脈用普通肝素

16、。 (6) AF時口服華法令(可密定)抗凝的低限國際標準化比值 (INR ) 2.0或2.0以上 (7) AF聯(lián)合使用小劑量華法令或IR2.0和ASA未被證明有效。,34,2 分類及制劑： 抗血小板藥物 ASA：首劑 0.15,以后 80325mg Qd 力抗栓 ： 0.25 BidQd 氯吡格雷75150mg Qd (CURE試驗，CAPRIE試驗等) 泰嘉(Talcom)25mg Qd 海力生 2片 Bid,35,GP b/a受體抑制劑： (a) 阿昔單抗(abciximab) 0.25mg/kg.iv 10g/kg.h 靜滴12h (b) 自然產(chǎn)生的GP b/a受體拮抗劑：裂解素Barb

17、ourin(小響尾蛇尾) (c) 人工合成的肽類/非肽類拮抗劑。,36,肽類： RGD肽：線性， Eptifibatide bitistatin. 環(huán)狀：埃替巴肽(選擇性) KG肽：(賴-甘一天冬氨酸)：Integzelin 非肽類： 替羅非班(Tirofiban 默沙東 A to Z試驗) 塞米非班(xemilofiban) 試驗：PUKSUIT、PRISm、PRISMPLUS、PARAGON、加拿大Lamifiban 研究。,37,B. 抗凝血酶： 低分子肝素(速避凝、克賽、法安明、低分子肝素鈣)0.4ml 腹壁皮下 Bid 普通肝素： 水蛭素(hirudin)未批準用于ACS,上述出現(xiàn)嚴

18、重出血時，處理：即停藥，用硫 酸魚精蛋白.0.1ml LMWH=1mg魚精蛋白 C. 纖維蛋白溶解制(鏈/脲激酶應用等) 無ST的ACS者不推薦應用纖溶治療。,38,(三)抗脂 (調(diào)/降脂),1. 調(diào)/降脂作用(以他訂類為代表) (1) 全面調(diào)/降脂 (2) 調(diào)/降脂外的作用 改善內(nèi)皮功能； 減少炎癥反應(CRPSAA -血清淀粉樣蛋白)； 穩(wěn)定斑塊；, 抑制脂質(zhì)氧化； 改善糖耐量； 減少血小板聚集； 逆轉LVH。,39,2. 分類及用法： 他汀類： 洛伐他汀(美降之)2040mg QN 普伐他汀(普拉固)1020mg QN 辛伐他汀 (舒降之)2040mg QN 氟伐他汀(來適可)4080mg QN 阿托伐他汀(立普妥，阿樂LiPitor)1040mg QN 西立伐他汀(拜斯亭)0.30.8mg QN 血脂康 36# tid 脂必妥 2# tid 試驗 MIRAC、A to E、TNT、SEAR cH、IDEAL等。,40,貝特類 非諾貝特(立/力平酯)0.2 QN 0.1 tid 益多脂(特調(diào)脂)0.25 Bid 吉非貝齊(諾衡)0.6 Bid 苯扎貝特(必陰脂)200mg tid-ti