1、第五章：腎系病證 第三節(jié)：癃閉,目錄：,概述 病因病機 診察要點 辨證論治 預(yù)防調(diào)護 結(jié)語 臨證備要,概述 一、定義 二、文獻摘要 三、討論范圍,一、定義：,癃閉是以小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥的一種病癥。,癃小便不暢，點滴而短少，病勢較緩。 閉小便閉塞，點滴不通，病勢較急。 由此可見，二者只是程度之差別，因此多合稱癃閉。,二文獻摘要,1病名： 內(nèi)經(jīng) 癃閉 閉癃 傷寒論 淋病 金匱要略 小便不利 2病因病機： 素問五常政大論“其病癃閉，邪傷腎也?！?外邪傷腎 靈樞五味“酸走筋，多食之，令人癃?！?飲食不節(jié) 素問宣明五氣“膀胱不利為癃，不約為遺溺。” 素問本輸“ 三焦，實則閉癃，虛

2、則遺溺。 ” 病機為膀胱及三焦,金匱要略 小便不利 膀胱氣化不利，水濕互結(jié)、瘀血挾熱及脾腎兩虛。 景岳全書癃閉 開始將癃閉與淋證分開論治，并將癃閉的病因病機歸為4個方面，即熱結(jié)膀胱，熱閉氣化;熱居肝腎，敗精槁血，阻塞水道；真陽下竭，氣虛不化；肝強氣逆，氣實而閉。 證治匯補癃閉肺氣不能宣布者居多，宜清 金降氣為主。,3治療： 金匱要略 氣機不利五苓散 水熱互結(jié)豬苓湯 瘀血夾熱蒲灰散或滑石白魚散 脾腎兩虛夾濕茯苓戎鹽湯 千金要方 治小便不通方劑13首。 書中載有導(dǎo)尿術(shù)治小便不通，這是世界上最早關(guān)于導(dǎo)尿術(shù)的記載。 外臺秘要小便不通方劑十三首；小便不利方劑九首；用鹽及艾灸等外治法 丹溪心法 探吐法,景

3、岳全書癃閉 當(dāng)辨其臟氣之寒熱，若素?zé)o 內(nèi)熱之氣者，是必陽虛無疑也，或病未至甚，需常用左歸、右歸、六味、八味等湯丸，或壯水以分清，或益火 以化氣，隨宜用之。對真陰敗絕而致的癃閉化陰煎、 滋腎丸。,三討論范圍,4與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的聯(lián)系：類似于西醫(yī)學(xué)中各種原因引起的尿潴留及無尿癥， 如神經(jīng)性尿閉、膀胱括約肌痙攣、尿道結(jié)石、尿路腫瘤、尿道損傷、尿道狹窄、前列腺增生癥、脊髓炎等病所出現(xiàn)的尿潴留 腎功能不全引起的少尿、無尿癥?？蓞⒖急竟?jié)內(nèi)容辨證論治。,泌尿系統(tǒng),輸尿管 尿道 腎 膀胱 排出體外 少尿、無尿 癃、閉,尿,【病因病機】,素問：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉。” 膀胱的氣化，為腎氣所主,一

4、病因病機,1外邪侵襲： （外因：肺、膀胱） 下陰不潔，濕熱穢濁膀胱氣化不利 濕熱毒邪犯肺熱邪壅滯， 肺氣閉塞水道通調(diào)失司不能下輸膀胱 燥熱犯肺，肺燥津傷水源枯竭 2飲食不節(jié)： （內(nèi)因，脾胃） 久嗜肥甘、醇酒、辛辣脾胃運化失常濕熱阻滯于中下注膀胱 飲食不足、饑飽失調(diào)脾胃氣虛，中氣下陷，無以氣化,3情志內(nèi)傷（內(nèi)因，肝） 驚恐、憂思、郁怒、緊張肝氣郁結(jié)，疏泄失司影響三焦水液運送及氣化水道通調(diào)受阻 4瘀濁內(nèi)停： （病理致病產(chǎn)物） 瘀血敗精 痰瘀積塊 尿路阻塞 小便難以排出 砂石內(nèi)生 5體虛久?。?（內(nèi)因） 年老體弱 久病體虛 久病、熱病傷津腎陰不足水府枯竭 （無陰則陽無以化）,腎陽不足，命門火衰膀胱氣

5、化無權(quán)溺不得生,（無陽則陰無以生）,病因,病機,三小結(jié),病因： 外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、痰濁內(nèi)停、體虛久病 基本病理變化：膀胱氣化功能失調(diào)， 病位：主要在膀胱與腎。與肺、脾、腎、肝密切相關(guān)。 人體小便的通暢，有賴于三焦氣化的正常，而三焦氣化主要依靠肺的通調(diào)，脾的轉(zhuǎn)輸，腎的氣化來維持，又需要肝的疏泄來協(xié)調(diào)。故肺、脾、腎、肝功能失調(diào)，亦可致癃閉。,病理性質(zhì)：有虛實之分。 實證：膀胱濕熱 肺熱氣壅 肝郁氣滯 尿路阻塞 虛證：脾氣不升 腎陽衰憊 虛實夾雜證：肝郁氣滯化火傷陰。 濕熱久戀灼傷腎陰。 肺熱壅盛損津耗液嚴重水液無以下注膀胱。 脾腎虛損日久氣虛無力運化而兼氣滯血瘀。,致膀胱氣化不利。,導(dǎo)

6、致膀胱氣化無權(quán)。,癃閉的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸： 取決于病情的輕重和是否及時有效的治療。 1、病輕邪不盛，正氣未大傷 尿量好轉(zhuǎn)愈 救治及時 2、病重正衰邪盛由“癃”而“閉”，變證， 主要變證有： 尿閉不通，水氣內(nèi)停上凌心肺喘證，心悸。 水液潴留體內(nèi)，溢于肌膚水腫 濕濁上犯于胃嘔吐 脾腎衰敗，氣化不利，濕濁內(nèi)壅關(guān)格（預(yù)后差?。?【診查要點】,一、診斷依據(jù)（要求學(xué)生掌握） 1起病急驟或逐漸加重，主癥為小便不利，點滴不暢，甚或小便閉塞，點滴全無，每日尿量明顯減少。 2觸叩小腹部可發(fā)現(xiàn)膀胱明顯膨隆等水蓄膀胱證候，或查膀胱內(nèi)無尿液，甚或伴有水腫、頭暈、喘促等腎元衰竭證候。 3多見于老年男性或產(chǎn)后婦女及腹部手術(shù)后患者

7、，或患有水腫、淋證、消渴等病，遷延日久不愈之病人。,二、病證鑒別,1癃閉與淋證,2癃閉與水腫,3癃閉與關(guān)格,有 尿路阻塞者：肛指檢查 前列腺B超 尿道及膀胱造影X線攝片 前列腺Ca特異性抗原 無尿路阻塞者：脊髓炎？ 神經(jīng)性膀胱？,判斷有否尿潴留,（ 體檢、 膀胱B超）,無 查血肌酐、BUN、血常規(guī)、B超 是急性腎衰？ 慢性腎衰？,癃閉,三、相關(guān)檢查,尿流動學(xué)檢查,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,查尿比重、尿滲透壓、尿鈉濃度,辨證論治,一、辨證要點： 當(dāng)辨虛實（參照前述病因病機） 實證辨：濕熱、濁瘀、肺熱、肝郁 虛證辨：脾、腎 陰、陽 辨緩急、輕重 急病水蓄膀胱，小便閉塞不通 緩證小便量少，但點滴能出，無水蓄膀胱

8、者 病勢加重 癃 閉 病勢減輕,二、治療原則,“腑以通為用”通利為原則。 實證清邪熱，利氣機，散瘀結(jié)。 虛證補脾腎，助氣化。 對于水蓄膀胱急癥，應(yīng)配合針灸、取嚏、探吐、導(dǎo)尿等法。,三、證治分類,1膀胱濕熱證 癥狀：小便點滴不通，或量極少而短赤灼熱，小腹脹滿，口苦口黏，或口渴不欲飲，或大便不暢， 舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。 證候分析：為癃閉的特征+膀胱濕熱的證候特點。 證機概要濕熱壅結(jié)下焦，膀胱氣化不利。 治法：清利濕熱，通利小便。 代表方：八正散加減。 常用藥：黃柏、山梔、大黃、滑石清熱利濕。 瞿表、篇蓄、茯苓、澤瀉、車前子通利小便。,加減 舌苔厚膩加蒼術(shù)、黃柏（二妙散義） 若兼心煩、口舌生

9、瘡糜爛者合導(dǎo)赤散 濕熱久戀下焦腎陰灼傷滋腎通關(guān)丸+生地、牛膝、車前子 濕熱蘊結(jié)三焦，氣化不利，尿極少或無黃連溫膽湯加味,2肺熱壅盛證,癥狀：小便不暢或點滴不通，咽干，煩渴欲飲，呼吸急促，或有咳嗽， 舌脈：舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。 證機概要：肺熱壅盛，失于肅降，不能通調(diào)水道，無以下輸膀胱。 治法:清泄肺熱，通利水道。 代表方清肺飲加減。 常用藥: 黃芩、桑白皮、魚腥草清泄肺熱。 麥冬、蘆根、天花粉、地骨皮清肺生津養(yǎng)陰。 車前子、茯苓、澤瀉、豬苓通利小便。,加減: 有鼻塞、頭痛、脈?。ū碜C）加薄荷、桔梗 肺陰不足加沙參、黃精、石斛。 大便不通者加大黃、杏仁 心煩，舌尖紅加黃連、竹葉 尿赤灼熱，小腹脹滿

10、合八正散上下并治。,3肝郁氣滯證,癥狀舌脈 小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多煩善怒，脅腹脹滿，舌紅，苔薄黃，脈弦。 證候分析 癃閉特征+肝郁氣滯證特點。 證機概要 肝氣失于疏泄，三焦氣機失宣，膀胱氣化不利。 治法 疏利氣機，通利小便。 代表方 沉香散加減。 常用藥 沉香、橘皮、柴胡、青皮、烏藥疏肝理氣； 當(dāng)歸、王不留行，郁金行下焦氣血。 石韋、車前子、冬葵子、茯苓通利小便。,加減法 肝郁氣滯癥狀嚴重者合六磨湯。 氣郁化火加丹、梔。,4濁瘀阻塞證,癥狀 小便點滴而下，或尿如細線，甚則阻塞不通，小腹脹滿疼痛， 舌脈舌緊暗，或有瘀點，脈澀。 證機概要 瘀血敗精，阻塞尿路，水道不通。 治法 行瘀散結(jié)

11、，通利水道。 代表方 代抵當(dāng)丸加減。 常用藥 當(dāng)歸尾、山甲片、桃仁、莪術(shù)活血化瘀； 大黃、芒硝、郁金通瘀散結(jié)；肉桂、桂枝助膀胱氣化。,加減法 瘀血現(xiàn)象較重加紅花、川牛膝。 病久氣血兩虛，面色不華加黃芪、丹參、當(dāng)歸。 若尿路有結(jié)石，加金錢草、海金砂、冬葵子、瞿麥、石韋。 若一時性小便不通，脹閉難忍，可加麝香0.090.15克裝膠囊吞服，以急通小便。,5脾氣不升證,癥狀舌脈 小腹墜脹，時欲小便而不得出，或量少而不暢，神疲乏力，食欲不振，氣短而語聲低微，舌淡，苔薄脈細。 證機概要 脾虛運化無力，升清降濁失職。 治法 升清降濁，化氣行水。 代表方 補中益氣湯合春澤湯加減。前方益氣升清，用于中氣下陷所致

12、諸??；后方益氣通陽利水，用于氣陽虛損，不能化水，口渴而小便不利之證。二方合用益氣升清，通陽利水，適用于中氣下陷之癃閉。 常用藥 人參、黨參、黃芪、白術(shù)益氣健脾。 桂枝、肉桂通陽以助膀胱氣化。 升麻、柴胡升提中氣。 茯苓、豬苓、澤瀉、車前子利水滲濕。,加減法 氣虛及陰，脾陰不足，清氣不升，氣陰兩虛，證見舌紅苔少改用參苓白術(shù)散。 若脾虛及腎，合濟生腎氣丸以溫補脾腎，化氣利水。,6腎陽衰憊證,癥狀 小便不通或點滴不爽，排出無力，面色白，神氣怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸軟無力， 舌脈舌淡胖，苔薄白，脈沉細或弱。 證機概要 腎中陽氣虛衰，氣化不及州都。 治法 溫補腎陽，化氣利水。 代表方 濟生腎氣丸加減。

13、 常用藥 附子、肉桂、桂枝溫腎通陽； 地黃、山藥、山茱萸補腎滋陰； 車前子、茯苓、澤瀉利尿。,加減法 形神萎頓，腰背酸痛，為精血俱虧，病及督脈，多見于老人，香茸丸補養(yǎng)精血，助陽通竅； 腎陽衰憊，命火式微，致三焦氣化無權(quán)，濁陰內(nèi)蘊，小便量少，甚至無尿、嘔吐、煩躁、神昏者，千金溫脾湯合吳茱萸湯。,辯證論治簡表,【預(yù)防與調(diào)護】,1鍛煉身體，起居有時， 2保持心情舒暢，消除緊張情緒，切忌憂思惱怒。 3消除外邪入侵和濕熱內(nèi)生的有關(guān)因素， 4老年人盡量減少使用抗膽堿類藥，如阿托品、顛茄等，以免癃閉的發(fā)生。 5早期治療淋證、水腫、尿路腫塊、結(jié)石等疾患。對疫斑熱患者，要及時補充體液，維持體內(nèi)液體的平衡。 6尿

14、潴留需進行導(dǎo)尿患者，必須嚴格執(zhí)行規(guī)范操作，避免外毒帶入膀胱內(nèi)。 7保留導(dǎo)尿管病人，應(yīng)經(jīng)常保持會陰部衛(wèi)生，鼓勵病人多飲水，保證病人每日尿量在2500毫升以上。宜每4小時開放一次。當(dāng)病人能自動解出小便時，盡快拔除導(dǎo)尿管，切忌持續(xù)引流。,【結(jié)語】,概念： 癃閉是指小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥的病證。 基本病理變化：膀胱氣化功能失調(diào)， 病位：主要為腎與膀胱，且與肺、脾、腎、肝、三焦有密切關(guān)系。 病性：有虛有實 膀胱濕熱、肺熱壅盛、肝郁氣滯、濁瘀阻塞所致膀胱氣化不利者屬實證； 中氣下陷、腎陽虛衰而致膀胱氣化無權(quán)者屬虛證， 治療原則：通利,屬實證：當(dāng)清濕熱、利氣機、散瘀結(jié)，以通水道； 屬虛證

15、宜補脾腎，助氣化，氣化則水行； 對虛實夾雜者，應(yīng)標本同治， 切忌一味利尿。 對水蓄膀胱之急癥，內(nèi)服藥緩不濟急，應(yīng)速用導(dǎo)尿、針灸等各種外治法急通小便。 癃閉病機轉(zhuǎn)化迅速，病情稍有延誤，常易并發(fā)水腫、喘促、心悸甚或關(guān)格等危重病證，臨證應(yīng)正確、及時診治，以防變證的發(fā)生。,思考題,1癃閉證的定義。 2癃閉一證涉及哪些臟腑，其病因病機是什么？ 3簡述癃閉一證的診斷依據(jù)。 4癃閉應(yīng)與哪幾個病證相鑒別，如何鑒別？ 5盡己所知簡單說一下癃閉證應(yīng)做哪些相關(guān)檢查？ 6癃閉證的辨證要點是什么？ 7癃閉證的治病原則是什么？ 8癃閉證分哪幾個證型？各證型的證候特點、治法、代表方有哪些？ 9簡述提壺揭蓋法及在癃閉治療上的

16、應(yīng)用。,【臨證備要】,1急則治其標，緩則治其本：癃閉為臨床最為急重的病證之一。 治標之法有二：對水蓄膀胱之證，內(nèi)服藥緩不濟急，可急用導(dǎo)尿、針灸、少腹及會陰部熱敷等法，急通小便。對膀胱無尿之危證，可用中藥灌腸方生大黃30g（后下），生牡蠣30g（先下），六月雪30g，丹參30g，濃煎藥120ml，高位保留灌腸，2小時后清潔灌腸1/日，10日為一個療程。 2下病上治，欲降先升：當(dāng)急性尿潴留時，小便涓滴不下時，常在原方基礎(chǔ)上稍加開宣肺氣、升提中氣之桔梗、杏仁、紫菀、升麻、柴胡等。 3謹防中藥的腎毒性：關(guān)木通、術(shù)防已、益母草等，對馬兜鈴酸腎病做一簡單介紹。 4了解水蓄膀胱急癥處理。,關(guān)格,概念：關(guān)格是

17、以脾腎虛衰，氣化不利，濁邪壅塞三焦，而致小便不通與嘔吐并見為臨床特征的危重病證。 小便不通關(guān) 嘔吐時作格 多見于水腫、淋證、癃閉的晚期。,病因病機,多種疾病反復(fù)不愈，遷延日久脾腎衰憊，氣化不利，濕濁毒邪內(nèi)蘊三焦關(guān)格 （病因） （病理變化） 病理性質(zhì)：本虛標實，脾腎虛衰為本，濕濁毒邪為標。,轉(zhuǎn)歸：初起時，病在脾腎，病至后期可損及多個臟器。 腎陽衰竭，寒水上犯，凌心射肺，久則轉(zhuǎn)變?yōu)樾募?、胸痹?陽損及陰，腎陰虧耗，肝陽上亢，內(nèi)風(fēng)自生，則可有眩暈、中風(fēng)； 濁邪內(nèi)盛，內(nèi)陷心包，而成昏迷、譫妄。,關(guān)格的治療：攻補兼施， 標本兼顧,應(yīng)首辨脾腎虛損程度，次辨濁邪之性質(zhì)，再辨是否累及它臟。,1，脾腎陽虛，濕濁

18、內(nèi)蘊證 癥狀舌脈 小便短少，色清，甚則尿閉，面色晦滯，形寒肢冷，神疲乏力，浮腫腰以下為主，納差，腹脹，泛惡嘔吐，大便搪薄，舌淡體胖，邊有齒印，苔白膩，脈沉細。 治法 溫補脾腎，化濕降濁。 代表方 溫脾場合吳茱萸湯加減。 常用藥 附子、干姜、仙靈脾溫補腎陽；人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾；姜半夏、陳皮、制大黃、六月雪化濕降濁；吳茱萸、生姜降逆止嘔。 加減法 水氣凌心者，加用己椒蔗黃丸 尿少或小便不通者，合用滋腎通關(guān)九，以滋腎明，助氣化 皮膚瘙癢者，加用土茯苓、地膚子、白鮮皮燥濕止癢。,2，肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動證 癥狀舌脈 小便短少，嘔惡頻作，頭暈頭痛，面部烘熱，腰膝酸軟，手足抽搐，舌紅，苔黃膩，脈弦細。 治法 滋補肝腎，平肝熄風(fēng)。 代表方 杞菊地黃丸合羚羊鉤藤湯加減。 常用藥 熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子滋補肝腎；羚羊角、鉤藤、石決明平肝熄風(fēng)；貝母、竹茹、膽南星、竹瀝化痰止嘔；制大黃、敗醬草、六月雪降濁解毒。 加減法 大便秘結(jié)，加用生大黃以通腑降濁