1、燃?xì)饨?jīng)營許可申請書申請人名稱（公章） 填 寫 須 知一、除特別限定外，申請人均須填報本申請書中的各頁內(nèi)容。二、填報時可打印或用藍(lán)色、黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡要端正清楚。三、項目填寫不下時可加附頁。四、表內(nèi)數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字，日期用公歷。五、名稱、地址一律使用全稱。六、表內(nèi)項目沒有內(nèi)容填寫的，應(yīng)寫“無”。七、申請人應(yīng)當(dāng)如實填寫，并對所填內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。申 請 人 基 本 情 況申請人名稱或預(yù)核準(zhǔn)名稱注冊地址設(shè)施所在地法定代表人或主要負(fù)責(zé)人身份證號聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話辦公手機電子郵箱傳 真工商注冊號或預(yù)核準(zhǔn)通知書編號開戶銀行及帳號工商注冊期限自 年 月 日至 年 月 日建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督備案號備案日

2、期氣源供應(yīng)單位名稱氣源供應(yīng)單位工商執(zhí)照號氣源供應(yīng)單位經(jīng)營許可證號經(jīng)營場所信息設(shè)施所在地占地面積（平方米）土地取得形式自有 租用租用期限: 年 月至 年 月 設(shè)施周邊建（構(gòu)）筑的說明附: 示意圖或現(xiàn)場圖片主要燃?xì)庠O(shè)施設(shè)備信息序號名 稱規(guī) 格型 號數(shù) 量投運時間檢驗檢測時間備 注說明：1.本表所稱設(shè)施設(shè)備包括：液化石油氣儲罐、液化石油氣氣瓶，各類壓縮機、烴泵，壓縮天然氣儲氣瓶組、加氣設(shè)施，液化天然氣儲罐，燃?xì)夤芫€、閘井、調(diào)壓設(shè)施，燃?xì)鈿赓|(zhì)檢測設(shè)備。2.“投運時間”是指設(shè)備設(shè)施首次投入使用的時間；“檢驗檢測時間”是指最近一次的檢驗檢測時間。3.本表不夠時，可以自行續(xù)頁。燃?xì)膺\輸車輛信息運 輸 單 位

3、 名 稱: 危險化學(xué)運輸許可證號： 序號車輛牌照車 型載重量道路運輸證號產(chǎn)權(quán)人備 注說明：1.液化石油氣、液化天然氣運輸車輛的載重量單位為噸；壓縮天然氣運輸車輛的的載重量單位為立方米。2.本表不夠時，可以自行續(xù)頁。主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員的基本情況類別姓名性別職務(wù)及崗位身份證編號安全資格證書編號主要負(fù)責(zé)人安全管理人員操 作 人 員 基 本 情 況姓名性別身份證號從事崗位或工種受過何種專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)取得何種證書天然氣用戶情況用戶情況用戶類別戶數(shù)年用氣量（立方米）銷售價格（元/立方米）居民商業(yè)、公服采暖制冷工業(yè)車用發(fā)電其它液化石油氣用戶情況用戶用戶情況情況用戶類別戶數(shù)年用氣量（噸）銷售價格（元）居民

4、商業(yè)、公服車用其它單位用戶信息統(tǒng)計表序號用戶名稱用氣地點燃?xì)庥猛灸昃脷饬總渥⒆ⅲ?.燃?xì)庥猛臼侵腹I(yè)生產(chǎn)、發(fā)電、采暖制冷、炊事、生活熱水。2.本表填不下時，可另附頁。瓶裝液化石油氣供應(yīng)站信息（液化石油氣充裝站填寫）名稱地址性質(zhì)存瓶量（規(guī)格數(shù)量）備注注：1.“性質(zhì)”是指供應(yīng)站是充裝站自有，或?qū)俟夂贤秶鷥?nèi) 2. 本表填不下時，可另附頁。申請人承諾本申請人鄭重承諾以下事項：一、取得燃?xì)饨?jīng)營許可證后，不倒賣、抵押、出租、出借、轉(zhuǎn)讓、涂改；二、依據(jù)法規(guī)的規(guī)定和合同的約定，履行安全管理和用戶安全服務(wù)責(zé)任。三、不從未取得燃?xì)饨?jīng)營許可的供氣單位購買燃?xì)?；四、申請事項變動時，及時向區(qū)（縣）市政市容委辦理變更手續(xù)。五、確保銷售的燃?xì)赓|(zhì)量符合國家和本市的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。六、加強對燃?xì)膺\輸車輛和相關(guān)人員的管理，發(fā)生事故的本申請人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。七、車用燃?xì)饧託庹緝?nèi)保證客戶車輛通行順暢。八、配合行政