1、第十三章 呼吸系統(tǒng)疾病,肺部解剖,呼吸系統(tǒng)常見疾病,呼吸系統(tǒng)級疾病最為多見，而且種類 繁多。如慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管 哮喘和支氣管擴(kuò)張等；肺炎、肺源性心臟病、呼吸衰竭等。,慢性支氣管炎：,1、概念：氣管、支氣管粘膜 及其周圍組織的 慢性非 特異性炎癥 。,2、特點(diǎn)：多發(fā)病、常見病,任何年齡均可 發(fā)病，老年人為多見。臨床上以 病程長、遷延不愈、反復(fù)發(fā)作為 特征。,3、診斷標(biāo)準(zhǔn)： 臨床上反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰伴有喘息，每年發(fā)作三個月，持續(xù)兩年以上，均可診斷為：慢性支氣管炎。晚期常并發(fā)肺氣腫和慢性肺源性心臟病。,4、病因和發(fā)病機(jī)制：,5、病理變化 黏膜上皮纖毛粘連、倒伏、斷裂、 甚至脫落： 慢性支

2、氣管炎最主要病變?yōu)轲つは?黏液腺增生、肥大： 支氣管壁的損傷：,呼吸道粘膜上皮損傷與修復(fù) 粘膜上皮纖毛倒伏，脫失 上皮細(xì)胞變性壞死 杯狀細(xì)胞增生,鱗狀化生,再生修復(fù),正常支氣管,鱗狀化生,呼吸道腺體變化 粘液腺肥大增生 分泌亢進(jìn) 漿液腺發(fā)生粘液化 杯狀細(xì)胞增多 咳嗽、咳痰,呼吸道管壁變化： 管壁充血，淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞浸潤 管壁平滑肌束斷裂萎縮 軟骨可發(fā)生變性萎縮，鈣化或骨化,6、病理與臨床聯(lián)系： 泡沫痰、白色、膿性痰、咳嗽、干濕啰音、哮鳴。 7、結(jié)局與并發(fā)癥： 支氣管擴(kuò)張 肺氣腫 肺源性心臟病,第二節(jié) 肺炎,1、概念： 呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，是指肺的急性 滲出性炎癥。 2、分類 根據(jù)病變累及

3、的部位和范圍分為：大葉性肺炎、小 葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎。 根據(jù)病原體分為：細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原 體肺炎、真菌性肺炎、寄生蟲性肺炎、過敏性肺炎等。 根據(jù)病變的性質(zhì)分為：漿液性、纖維素性、化膿性、 出血性、干酪性等。,臨床上以細(xì)菌性肺炎最常見，包括大葉性肺炎、小葉性肺炎、軍團(tuán)菌肺炎等。,細(xì)菌性肺炎,大葉性肺炎 1、概念： 主要是由肺炎鏈球菌引起的以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。,2、臨床特點(diǎn)： 病變起始于局部肺泡，并迅速蔓延至 一個肺段或整個大葉。 起病急驟，常以高熱、惡寒開始； 繼而出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰，呼 吸困難； 肺實(shí)變體征及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等； 病程大約一周，體溫

4、驟降，癥狀消失； 該病多發(fā)生于青壯年，冬春季節(jié)。,3、病因和發(fā)病機(jī)制：,原因：肺炎鏈球菌引起。90%以上， 機(jī)制：當(dāng)機(jī)體在受寒、疲勞、醉酒、感冒、糖 尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功 能被削弱，細(xì)菌侵入肺泡通過變態(tài)反應(yīng) 使肺泡壁毛細(xì)血管通透性增加，漿液及 纖維素滲出，富含蛋白的滲出物中細(xì)菌 迅速繁殖，并通過肺泡間孔或呼吸細(xì)支 氣管向鄰近肺組織蔓延，波及一個肺段 或整個肺葉。,4、病理變化： 大葉性肺炎的病變特點(diǎn)為肺泡內(nèi)纖維素性炎。 一般多發(fā)生于單側(cè)肺，多見于左肺下葉，其次是 右肺下葉。典型的病變可分為： 充血水腫期 1-2天 紅色肝樣變期 3-4天 灰色肝樣變期 5-6天 溶解消散期 7-8

5、天 特點(diǎn)： 一個或兩個以上肺葉組織大面積廣泛實(shí)變,充血水腫期 NE:肺葉腫大、重量增加、呈暗紅色，切面濕潤，并能擠出較多量的血性漿液。,LM：肺泡壁毛細(xì)血管顯著擴(kuò)張、充血，肺泡內(nèi)有較多的漿液滲出物,并混有少量紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞。,病理臨床聯(lián)系：,臨床上患者可有高熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高等癥狀（毒血癥引起），聽診時肺泡內(nèi)有較多漿液滲出而出現(xiàn)濕性啰音。 X線檢查見病變肺葉呈大片淡薄而均勻的陰影。,紅色肝樣變期,NE：病變肺葉更加腫脹、暗紅色、質(zhì)實(shí)如肝，故 稱紅色肝樣變期。病變處胸膜有纖維蛋白滲出物覆蓋。,LM：肺泡壁的毛細(xì)血管進(jìn)一步擴(kuò)張充血，通透性增強(qiáng)，肺泡腔內(nèi)有大量的紅細(xì)胞和纖維素滲出、少

6、量中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。其中纖維素連接成網(wǎng)，并穿過肺泡間孔與相鄰肺泡中的纖維素相連成網(wǎng)狀。,臨床病理聯(lián)系：,臨床上病人出現(xiàn)咳嗽、咳鐵銹色痰（肺泡腔內(nèi)的紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬，崩解形成含鐵血黃素混入痰中，使痰液呈鐵銹色）。由于炎癥波及胸膜，引起纖維素性胸膜炎，患者常常感覺胸痛。 肺通氣、換氣功能減弱，動脈血氧降低呼吸困難，發(fā)紺、肺實(shí)變體征 X線檢查：病變的肺葉肺紋理增粗，并見大片均勻致密陰影。,灰色肝樣變期,NE:肺葉仍腫大，重量增加，灰白色、質(zhì)實(shí)如肝，故稱：灰色肝樣變期，切面干燥呈細(xì)顆粒狀。,LM:由于肺泡腔內(nèi) 纖維蛋白滲出物繼續(xù)增 加，壓迫肺泡壁毛細(xì)血管，以致管腔狹窄或閉塞，使病變組織呈貧血狀

7、。肺泡腔內(nèi)充滿致密纖維素網(wǎng)，網(wǎng)眼種有大量的中性粒細(xì)胞、而滲出的紅細(xì)胞大部分崩解消失，相鄰肺泡中纖維素經(jīng)肺泡間孔互相連接更為顯著，肺實(shí)變加重。,臨床病理聯(lián)系：,臨床癥狀基本同紅色肝樣變期，咳出的鐵銹色痰逐漸變?yōu)檎骋耗撎怠?X線檢查病變肺葉恢復(fù)原來大片狀致密陰影。,溶解消散期,特點(diǎn)： 中性粒細(xì)胞變性、壞死，并釋放出大量蛋白溶解酶， 使?jié)B出的纖維素逐漸溶解。 NE： 實(shí)變的肺組織質(zhì)地變軟，病灶消失，漸近黃色，擠壓切面可見少量膿樣混濁的液體溢出。 LM： 肺泡壁毛細(xì)血管由貧血狀態(tài)逐漸恢復(fù)正常，肺泡腔內(nèi)滲出的中性粒細(xì)胞變性壞死，纖維蛋白消失，出現(xiàn)均勻紅染的液體，肺泡壁結(jié)構(gòu)未遭破壞。,5、結(jié)局和并發(fā)癥：

8、（1）痊愈： （2）并發(fā)癥： 肺肉質(zhì)變： 肺膿腫及膿胸： 敗血癥或膿毒血癥： 感染性休克：是大葉性肺炎最嚴(yán)重 的一種并發(fā)癥。,大葉性肺炎四期病理變化,大葉性肺炎四期表現(xiàn),病理切片觀察,大葉性肺炎紅肝期,大葉性肺炎灰肝期,小葉性肺炎,1、概念：以肺小葉為病變單位的急性 化膿性炎癥。 2、臨床特點(diǎn)：咳嗽、咳痰、呼吸困 難、發(fā)熱；多見于機(jī)體抵抗力過低，如小 兒、老人、體弱久病或臥床不起的病人， 冬春季多發(fā)。,3、特征：以細(xì)支氣管為中心的急性化膿性炎癥。,4、病因和發(fā)病機(jī)制： 原因：多種細(xì)菌混合感染，如肺炎鏈球菌、葡萄球菌、綠 膿桿菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌等。 誘因：如患急性傳染病、營養(yǎng)不良、受寒等

9、使機(jī)體抵抗力 下降，呼吸道的防御機(jī)能受損，粘液分泌增多，這 些細(xì)菌即可入侵細(xì)支氣管及末梢肺組織并繁殖，引 起小葉性肺炎。 因此，小葉性肺炎常是某些疾病的并發(fā)癥。,部位：兩肺下葉及背側(cè) NE：典型病例雙肺出現(xiàn)散在分布的多發(fā)性實(shí)變病灶，病灶大小不等，一般直徑在0.5-1cm左右，尤以兩肺下葉及背側(cè)較多。病灶形狀不規(guī)則，色暗紅或灰黃色，質(zhì)實(shí)，多數(shù)病灶中央可見受累的細(xì)支氣管，擠壓可見淡黃色膿性滲出物溢出。嚴(yán)重者，病灶互相融合成片，甚至累及全葉，形成融合性小葉性肺炎。,5、病理變化,（1）細(xì)支氣管管壁及間質(zhì)充血，中性粒細(xì)胞浸潤，纖毛柱狀上皮變性壞死或脫落。 （2）管腔及肺泡內(nèi)充滿膿性滲出物。 （3）病灶

10、附近肺組織充血水腫，正常肺泡呈代償性肺氣腫。,LM：,寒戰(zhàn)、高熱 細(xì)菌、毒素及代謝產(chǎn)物的作用 ； 咳嗽、咳膿痰支氣管粘膜的炎癥刺激 毒血癥細(xì)菌毒素代謝產(chǎn)物 呼吸困難及發(fā)紺滲出物肺通氣換氣 缺氧 聽診可聞及濕性啰音此乃病變區(qū)支氣管及肺泡腔內(nèi) 含有炎性滲出物所致。 肺實(shí)變不明顯病灶散在 X線散在的、不規(guī)則斑點(diǎn)狀或片狀陰影,6、臨床病理聯(lián)系：,（1）痊愈： （2）并發(fā)癥： 呼吸衰竭： 心力衰竭： 肺膿腫、膿胸： 膿毒敗血癥：,7、結(jié)局和并發(fā)癥：,病毒性肺炎,1、概念：多為上呼吸道病毒感染向下蔓延所 致的肺部炎癥。在非細(xì)菌性肺炎中 最為常見。 2、病因：流感病毒、副流感病毒、腺病毒、 呼吸道合胞病毒等

11、。,3、病理變化 ：,NE：病變可不明顯，肺組織因充血水腫而體 積輕度增大。 LM：間質(zhì)充血水腫，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸 潤，致使肺泡間隔明顯增寬，肺泡腔內(nèi) 無滲出物或僅見少量漿液。 支氣管、肺泡壁組織發(fā)生變性壞死。 滲出明顯者，漿液纖維素性滲出物濃縮 在肺泡腔面形成一層均勻紅染的膜狀 物，即透明膜。,支氣管上皮和肺泡上皮可增生形成多核巨細(xì)胞；有時候在增生的上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞的胞質(zhì)和胞核內(nèi)可檢出病毒包涵體，病毒包涵體是診斷病毒性肺炎的組織學(xué)依據(jù)。,4、臨床病理聯(lián)系：,由于病毒血癥患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠 由于炎癥刺激支氣管壁患者出現(xiàn)劇烈咳嗽、無痰。 由于間質(zhì)炎性滲出患者出現(xiàn)明顯缺氧、

12、呼吸困難和發(fā) 紺等癥狀。 X線檢查肺部可見斑點(diǎn)狀、片狀或均勻的陰影。 無并發(fā)癥的病毒性肺炎預(yù)后較好。但重癥者可并發(fā)心 力衰竭及中毒性腦炎，預(yù)后較差。,支原體性肺炎,3、特點(diǎn)：支原體肺炎多發(fā)生于20歲以下的青少年，秋、冬季節(jié)發(fā)病較多。散發(fā)性，偶可流行。起病較急，伴有發(fā)熱、劇烈咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀。,1、概念：支原體性肺炎是由肺炎支原體 引起的急性間質(zhì)性肺炎。 2、病變特征：病變主要以淋巴細(xì)胞、單 核細(xì)胞浸潤于肺間質(zhì)為特征。,4、病理變化：,肺炎支原體可侵犯整個呼吸道粘膜和肺。引起上呼 吸道感染、氣管炎、支氣管炎及肺炎。 NE：常累及單側(cè)一葉肺組織，下葉多見。病變多 呈節(jié)段性分布。肺組織無明顯

13、實(shí)變，因充血而呈暗紅 色，胸膜光滑。切面可見少量泡沫狀液體溢出，支氣 管及細(xì)支氣管內(nèi)可有黏液性滲出物。 LM：呈非特異性間質(zhì)性肺炎改變。肺泡間隔充血 水腫，明顯增寬，其間有多量淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸 潤，肺泡腔內(nèi)通常無滲出，僅有少量漿液、紅細(xì)胞、 巨噬細(xì)胞滲出。小、細(xì)支氣管壁及其周圍組織也常有 淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤。,5、臨床病理聯(lián)系：,患者起病較急可有發(fā)熱、頭痛、全身不適 等一般癥狀； 支氣管和細(xì)支氣管急性炎癥引起頑固和劇 烈的咳嗽， 由于肺泡腔內(nèi)滲出物少咳嗽常為干咳，咳 痰少； X線顯示肺部有較淺的陰影，范圍一般不超過一 個肺葉。,大葉性肺炎與小葉性肺炎區(qū)別,病例分析,患者楊某，男，20歲

14、，學(xué)生。酗酒后遭雨淋，于當(dāng)天晚上突然起病，寒顫、高熱、呼吸困難、胸痛，繼而咳嗽，咳鐵銹色痰，其家屬急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。聽診，左肺下葉有大量濕性啰音；觸診語顫增強(qiáng)；血常規(guī)：WBC：17X109/L；X線檢查，左肺下葉有大片致密陰影。入院經(jīng)抗生素治療，病情好轉(zhuǎn)，各種癥狀逐漸消失；X線檢查，左肺下葉的大片致密陰影縮小2/3面積。病人于入院后第7天自感無癥狀出院。冬季征兵體檢，X線檢查左肺下葉有約3cmX2cm大小不規(guī)則陰影，周圍邊界不清，懷疑為“支氣管肺癌”。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院即做左肺下葉切除術(shù)。病理檢查，肺部腫塊肉眼為紅褐色肉樣，鏡下為肉芽組織。 問題： 1、患者為什么會出現(xiàn)咳鐵銹色痰？ 2、左肺下葉為什么會出現(xiàn)大片致密陰影？ 3、懷疑左肺下葉的“支氣管肺癌”在病理檢查后確診為什么病變？是如何形成的？