1、CKD患者PTH達標(biāo)范圍解讀,1,目錄,CKD患者PTH升高的機制和危害 控制CKD患者發(fā)生SHPT的措施 CKD患者PTH理想范圍探討,2,CKD-MBD患者PTH升高機制,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（SPHT）是CKD 患者常見的嚴重并發(fā)癥之一 高磷和低鈣的聯(lián)合作用持續(xù)刺激PTH分泌，血清骨化三醇的降低導(dǎo)致PTH的合成和分泌的增加。 由于腎1,25(OH)羥化酶的下調(diào)加重了骨化三醇的缺乏，導(dǎo)致FGF-23的表達升高，也是SHPT誘發(fā)因素。 在SHPT發(fā)生的早期，鈣敏感受體和維生素D受體的下調(diào)所致甲狀旁腺細胞不能對鈣和/或骨化三醇的缺乏發(fā)生相應(yīng)反應(yīng)綜合作用，這些因素的綜合作用導(dǎo)致PTH的升高和

2、SHPT的發(fā)生,受體數(shù)量減少 不再有作用,正常腎功能：不同PTH調(diào)節(jié)因素間的相關(guān)作用,腎衰：不同PTH調(diào)節(jié)因素間的相關(guān)作用,Cunningham J, et al. Clin J Am Soc Nephrol .2011;6: 913921,FGFR:成纖維細胞生長因子受體; FGF-23,成纖維細胞生長因子23； CaSR, 鈣敏感受體; PTH,甲狀旁腺激素,3,Nephrol Nurs J. 2004 Mar-Apr;31(2):185-94,PTH過高嚴重危害多個靶器官,4,SHPT增加透析或死亡風(fēng)險,與不伴SHPT的CKD患者相比，伴SHPT的CKD患者，透析和死亡風(fēng)險增加4-5倍

3、歷史隊列分析顯示：伴SHPT的CKD患者透析或死亡風(fēng)險增加4倍（HR=4.19） 配對隊列分析顯示：伴SHPT的CKD患者透析或死亡風(fēng)險增加5倍（HR=5.05）,歷史隊列分析,配對隊列分析,透析或死亡時間（天）,透析或死亡時間（天）,生存率,生存率,Schumock GT, et al. Curr Med Res Opin. 2008 Nov;24(11):3037-48.,該研究是一項回顧性隊列研究，納入了66644例伴或不伴SHPT的CKD患者，評估每年健康費用、疾病進展與透析或死亡的相關(guān)指數(shù)。 歷史隊列分析中，不伴SHPT的CKD患者為65352例，伴SHPT的CKD患者為667例；

4、配對隊列分析中，不伴SHPT的CKD患者為2422例，伴SHPT的CKD患者為645例,CKD不伴SHPT隊列(n=65352) CKD伴SHPT隊列(n=667),CKD不伴SHPT隊列(n=2422) CKD伴SHPT隊列(n=645),5,PTH過高增加死亡風(fēng)險,SHPT是非透析CKD患者死亡的獨立預(yù)測因素,CP Kovesdy et al. ,Kidney International 2008;73:1296-1302.,虛線：95%可信區(qū)間 對年齡、種族、BMI、吸煙狀態(tài)、查爾森合并癥指數(shù)、糖尿病、活性Vit D和含鈣藥物的使用、估計的GFR和血清鈣、磷、白蛋白和膽固醇等多變量進行了

5、校正 該研究對515例男性中重度CKD非透析患者評估不同PTH水平與死亡的相關(guān)性,PTH (pg/ml),相對死亡風(fēng)險的對數(shù)值,PTH水平與相對全因死亡風(fēng)險*呈正相關(guān),相對死亡風(fēng)險的對數(shù)值,6,目錄,CKD患者PTH升高的機制和危害 控制CKD患者發(fā)生SHPT的措施 CKD患者PTH理想范圍探討,7,控制繼發(fā)性甲旁亢措施CKD 3-5期非透析患者,高iPTH,低iPTH,合并藥物治療無效的嚴重甲狀旁腺功能亢進,建議行甲狀旁腺切除術(shù),積極控制可調(diào)節(jié)因素（如高血磷、低血鈣和維生素D 缺乏的基礎(chǔ)上），iPTH進行性升高并持續(xù)高于正常值上限,建議使用活性維生素D 及其類似物治療,在CKD 3-5 期非

6、透析患者中最佳的iPTH 水平目前尚不清楚。需要對這些患者iPTH 水平進行早期監(jiān)測和動態(tài)評估,iPTH 水平超過目標(biāo)值后首先應(yīng)評估是否存在高磷血癥、低鈣血癥及維生素D 缺乏,控制血磷、維持血鈣達標(biāo)： 限制磷攝入 含鈣磷結(jié)合劑 補鈣和/或活性維生素D,中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年,8,控制繼發(fā)性甲旁亢措施CKD 5D期患者,高iPTH,低iPTH,傳統(tǒng)治療無法將iPTH 控制在目標(biāo)范圍內(nèi),建議使用擬鈣劑,iPTH 超過目標(biāo)值上限,建議可間斷使用較大劑量的活性維生素D 及其類似物治療,合并藥物治療無效的嚴重甲狀旁腺功能亢進，建議行甲狀旁腺切除術(shù),目標(biāo)值范圍

7、內(nèi)iPTH 有明顯上升趨勢者,建議開始使用小劑量活性維生素D 及其類似物,iPTH 升高,iPTH 在目標(biāo)范圍內(nèi)快速增加或降低,建議開始或調(diào)整活性維生素D治療,中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年,建議根據(jù)iPTH、血鈣、血磷水平對活性維生素D 及其類似物進行劑量調(diào)整。,9,活性維生素D在治療甲旁亢中的用法用量,中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年,治療慢性腎臟疾病的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，靜脈和口服骨化三醇兩種給藥途徑均可選擇 間斷使用骨化三醇的劑量最好不要超過7-8ug/wk,10,CKD患者甲旁亢控制流程圖,中華醫(yī)學(xué)會腎臟病

8、學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年,注： iPTH，全段甲狀旁腺激素 流程1是指慢性腎臟病患者的血磷控制 流程2是指慢性腎臟病患者的血鈣控制,11,CKD患者血磷和血鈣控制流程圖,注：CKD 患者血清校正鈣的目標(biāo)值為 2.102.50mmol/L,注：CKD 35 期患者血磷的目標(biāo)值為 0.871.45mmol/L，CKD 5D 期患者血磷的目標(biāo)值為1.131.78mmol/L。虛線箭頭表示可選,中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年,12,目錄,CKD患者PTH升高的機制和危害 控制CKD患者發(fā)生SHPT的措施 CKD患者PTH理想范圍探討,1

9、3,CKD-MBD患者iPTH目標(biāo)值,在CKD 3-5 期非透析患者中最佳的iPTH 水平目前尚不清楚。需要對這些患者iPTH 水平進行早期監(jiān)測和動態(tài)評估 建議CKD 5D 期患者的iPTH 水平應(yīng)維持于正常值上限的2-9 倍。,iPTH 觀察必須是個動態(tài)的變化值，而不是單純看2-9倍。,中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年,14,KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113). K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799. K Kalantar-Zadeh

10、, et al., Kidney International (2010) 78 (Suppl 117), S10-S21. F Tentori et al., Am J Kidney Dis 2008;52:519-530. J-C Souberbielle et al., Kidney Int. 2006;70:345-350.,KDIGO指南(5D期) iPTH目標(biāo)范圍的依據(jù),*指通常US人群正常上限65 pg/ml,15,JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. Shigeru Nakai, et al.

11、, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(1):49-54.,JSDT指南(5D期) iPTH目標(biāo)范圍：60-180 pg/ml,16,n=27,404；日本HD患者,P=0.0320,P=0.0180,P=0.0173,P=NS,P=NS,P=NS,NS：無統(tǒng)計學(xué)顯著性。 圖表中所有P值均為與參考組相比的P值。,Shigeru Nakai, et al., Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(1):49-54.,JSDT指南 iPTH目標(biāo)水平的界定 (5D期) ：3年縱向研究,對來自日本27

12、404例HD患者為期3年的大型、全國性隊列研究數(shù)據(jù)進行的一項流行病學(xué)研究，旨在描述日本HD患者隨時間推移的礦物質(zhì)代謝情況，并確定鈣、磷、PTH水平與患者死亡風(fēng)險的相關(guān)性。,17,不同研究與透析患者死亡率增加相關(guān)的iPTH范圍,中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年,18,透析患者合理PTH范圍 DOPPS研究,DOPPS研究是一項隊列研究，共納入25,588例血液透析終末期腎病患者 該研究分為3期， DOPPS I (1996-2001),17,034 例患者 DOPPS II (2002-2004), 12,839例患者 DOPPS III (2005-2007

13、） 9000例患者 DOPPS隨訪10年，評估血磷、血鈣、PTH與死亡風(fēng)險的相關(guān)性,Tentori F, et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(3):519-30.,19,透析患者合理PTH范圍DOPPS研究（續(xù)）,Tentori F, et al. Am J Kidney Dis. 2008, 52: 519-530,當(dāng)iPTH為150-300 pg/ml時，死亡風(fēng)險最低,20,iPTH 低于150 pg/ml 和高于500 pg/ml 時全因死亡率和心血管死亡率均增加 當(dāng)iPTH為150-300 pg/ml時，死亡風(fēng)險最低,Naves-Daz M,et al. Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 19381947,*P0.05與對照組相比,全因死亡,心血管死亡,CORES 研究對拉丁美洲16173 例HD 患者的iPTH 水平與死亡風(fēng)險進行相關(guān)分析,透析患者合理PTH范圍CORES研究,21,PTH理想達標(biāo)范圍的探討,PTH,PTH基礎(chǔ)達標(biāo),PTH理想達標(biāo),PT