1、X線(xiàn)檢查在乳腺癌診斷中的價(jià)值,1,乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，并已成為婦女死亡的最主要原因 乳腺癌的五年生存率在原位癌為100%，期為84%100%，期為76%87%， 期為38%77%，表明乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是改善預(yù)后的重要因素 目前在乳腺癌一級(jí)預(yù)防尚無(wú)良策的階段，乳腺癌早期診斷具有舉足輕重的作用，而影像學(xué)檢查更是早期檢出、早期診斷的重中之重,2,乳腺疾病常用影像檢查方法,X線(xiàn)：鉬靶、銠靶、鎢靶 超聲 MRI CT PET-CT 紅外線(xiàn),3,乳腺X線(xiàn)攝影（mammography）,乳腺X線(xiàn)攝影為最常用的檢查方法，包括： 1、乳腺常規(guī)攝片：通常包括雙側(cè)乳腺以便對(duì)比，常規(guī)采用頭

2、尾位（或稱(chēng)上下位）（craniocaudal,CC）和內(nèi)外斜位（mediolateral oblique,MLO）,必要時(shí)輔以側(cè)位（lateral）、局部點(diǎn)壓放大攝影片 2、乳腺導(dǎo)管造影（galactoraphy）：適用于乳頭溢液的患者，為經(jīng)乳腺導(dǎo)管在乳頭開(kāi)口注入對(duì)比劑使乳腺導(dǎo)管顯影的X線(xiàn)檢查方法,4,5,6,內(nèi)外側(cè)斜位（MLO） 將平板置于乳腺的外下方，與水平面成30 60，使得平板與胸大肌平行 X線(xiàn)束自乳腺的內(nèi)上方投射向外下方。角度必須調(diào)整到與患者體型相適應(yīng)使最大量的組織成像 此投照位置所暴露出的乳腺組織最多，特別是對(duì)一些深位病變顯露較好,7,內(nèi)外側(cè)斜位（mediolateral obli

3、que MLO）,8,照片顯示,1.胸大肌充分顯示，且延伸至或低于后乳頭線(xiàn) 2.可見(jiàn)所有纖維腺體組織后的脂肪 3.深部和表面乳房組織分離充分 4.乳房下皺褶打開(kāi) 5.無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)偽影,9,頭尾位（CC）,頭尾位應(yīng)確保MLO位中容易漏掉的內(nèi)側(cè)組織顯示出來(lái)，同時(shí)應(yīng)盡可能多的包含外側(cè)組織 對(duì)較表淺的內(nèi)、外側(cè)病變顯示比較清晰，但所暴露出的乳房組織較少，深部病變?nèi)菀妆宦┑?10,頭尾位(craniocaudal,CC),11,照片顯示 1. 內(nèi)外側(cè)乳房組織充分顯示 2. 乳頭位于影像中心 3. 腺體組織和脂肪組織清晰顯示 4. 在乳房后部即膠片邊緣部分可見(jiàn)胸大?。s20%病例可見(jiàn)）,12,乳腺X線(xiàn)檢查優(yōu)點(diǎn)

4、,操作簡(jiǎn)單，比較經(jīng)濟(jì)，特別對(duì)鈣化型乳腺癌的顯示明顯優(yōu)于其他方法 熟練掌握正確的投照技術(shù)和診斷技能，X線(xiàn)攝影能夠?qū)θ橄侔┳龀鲈缙谠\斷，已成為乳腺疾病診斷首選的影像學(xué)檢查方法，并被用于40歲以上婦女乳腺疾病的普查手段,13,乳腺X線(xiàn)檢查的限度,對(duì)于年輕女性的致密型乳腺內(nèi)腫瘤的發(fā)現(xiàn)（X線(xiàn)對(duì)不同乳腺類(lèi)型中發(fā)生的病變檢出的敏感性不同，對(duì)發(fā)生在脂肪型乳腺中病變的檢出率可達(dá)80%，而對(duì)發(fā)生在致密型乳腺中病變的檢出率則可能只有30% ） 對(duì)特殊部位病灶的顯示仍有其所限，如病變位于乳腺高位、深位時(shí)常常不能被X線(xiàn)攝影發(fā)現(xiàn)而造成漏診,14,正常X線(xiàn)表現(xiàn),乳頭及乳暈（nipple,areola） 皮膚及皮下脂肪（sk

5、in,subcutaneous ） 懸吊韌帶（suspensory ligament or Cooper,s ligament） 淺筋膜淺層（superficial layer of superficial fascia） 腺體組織（glandular tissue） 乳導(dǎo)管（ducts） 乳腺后脂肪（retromammary adipose） 血管（vessel） 淋巴結(jié)（lymph node）,15,正常乳腺X線(xiàn)分型,美國(guó)放射學(xué)會(huì) 乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting Data System BI-RADS） 脂肪型，少量腺體型，多量腺體型，致密型。,1

6、6,正常乳腺導(dǎo)管造影,17,腫塊,18,腫塊、暈圈征,19,腫塊、毛刺，皮膚增厚、乳頭內(nèi)陷、漏斗癥、血管增粗,20,低密度腫塊,21,鈣化、腫塊,22,23,分葉狀腫塊、腋前份淋巴結(jié)腫大,24,25,26,27,28,導(dǎo)管擴(kuò)張癥 鈣化沿導(dǎo)管走行廣泛分布，直徑通常大于0.5mm,呈環(huán)狀、管狀，粗大樹(shù)枝狀，也可有針狀和棒狀鈣化。,29,30,31,乳腺癌X線(xiàn)表現(xiàn) 主要征象 腫塊形狀多呈類(lèi)圓形、分葉狀或不規(guī)則形，密度多較高，邊緣多數(shù)可見(jiàn)毛刺或浸潤(rùn)，或兩者兼有。 局限性致密浸潤(rùn)表現(xiàn)為乳腺某一區(qū)域的密度異常增高或兩側(cè)乳腺比較有不對(duì)稱(chēng)性致密影。 鈣化鈣化可位于腫塊內(nèi)部或外部，或兼有，也可單獨(dú)存在。多表現(xiàn)為

7、微細(xì)鈣化為主，大小、形態(tài)及密度不一。 毛刺通常見(jiàn)于腫塊或浸潤(rùn)區(qū)的邊緣，毛刺的形態(tài)表現(xiàn)多樣，可為較短小的尖角狀突起或粗長(zhǎng)觸須狀、蟹足狀、火焰狀、不規(guī)則形等。,32,次要征象 皮膚增厚和局限性凹陷腫瘤的直接侵犯，造成皮膚局限性增厚和凹陷。癌細(xì)胞阻塞淋巴管，造成淋巴回流障礙時(shí)，皮膚較廣泛性增厚，伴有皮下脂肪層密度增高。 乳頭內(nèi)陷多見(jiàn)于近乳頭側(cè)腫塊，形成漏斗征，常伴有乳暈區(qū)皮膚增厚。 血供增加表現(xiàn)為乳腺內(nèi)血管增多、增粗、迂曲。 導(dǎo)管征表現(xiàn)為乳頭下一支或數(shù)支導(dǎo)管增粗、密度增高、邊緣粗糙，并指向癌灶方向。 彗星尾征系乳腺實(shí)質(zhì)被癌細(xì)胞侵犯或牽拉造成，通常位于癌灶的后或上方，形成一向外逐漸變細(xì)的狹長(zhǎng)三角形致密

8、陰影，較少見(jiàn)。 淋巴結(jié)腫大常呈圓形或不規(guī)則形，密度增高，淋巴結(jié)門(mén)結(jié)構(gòu)消失。,33,非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 （non-invasive ductal carcinoma） 亦稱(chēng)導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ,DCIS ），導(dǎo)管內(nèi)癌（intraductal carcinoma），發(fā)生于中小導(dǎo)管，病變局限在導(dǎo)管內(nèi)，管壁基底膜完整。鈣化是唯一的X線(xiàn)征象。,34,35,36,非浸潤(rùn)性小葉癌 （non-invasive lobular carcinoma） 亦稱(chēng)小葉原位癌（lobular carcinoma in situ,LCIS），較少見(jiàn)。病灶小，密度較低，在致密型乳腺中常被掩蓋

9、，當(dāng)病變較廣泛時(shí)，則可出現(xiàn)局限性致密影，可伴有細(xì)鈣化。,37,浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 （infiltrating ductal carcinoma） 由導(dǎo)管內(nèi)癌發(fā)展而 來(lái)，58表現(xiàn)為腫塊，形態(tài)可呈規(guī)則形或不規(guī)則形，高或稍高密度，邊緣毛糙或有明顯毛刺。少部分病例表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)紊亂或局限性致密影。常伴有鈣化。,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,三個(gè)月后,53,54,浸潤(rùn)性小葉癌 （infiltrative lobulal carcinoma） 通常由小葉原位癌發(fā)展而來(lái)。腫瘤組織呈彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，通常X線(xiàn)表現(xiàn)為局限性致密影，沒(méi)有明確腫塊形成，可伴有結(jié)構(gòu)紊亂和

10、鈣化。,55,單純癌（carcinoma simplex） 病理基礎(chǔ)為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴少量纖維組織增生。X線(xiàn)表現(xiàn)為腫 塊、結(jié)構(gòu)紊亂、片狀致密影或大量鈣化灶。,56,髓樣癌 （medullary carcinoma） 癌實(shí)質(zhì)成分多，間質(zhì)成少，癌細(xì)胞體積大、排列緊密。X線(xiàn)多表現(xiàn)為較大腫塊，類(lèi)圓形，可有分葉，邊界清晰，鈣化少見(jiàn)。少數(shù)病變與周?chē)M織分界不清，出現(xiàn)毛刺征或彗星尾征。,57,58,乳腺葉狀囊肉瘤 （systosacoma phyllodes） 是結(jié)締組織和上皮組織兩種成份混合組成。X線(xiàn)表現(xiàn)為圓形、卵圓形或分葉狀腫塊，高密度，邊緣較光整，沒(méi)有毛刺現(xiàn)象，偶見(jiàn)鈣化。周?chē)M織受壓移位。,59,乳腺X線(xiàn)診斷BI-RADS評(píng)估分類(lèi),0類(lèi)：需要進(jìn)一步其他影像學(xué)檢查 1類(lèi)：陰性，無(wú)異常發(fā)現(xiàn) 2類(lèi)：良性 3類(lèi)：可能是良性（惡性率 2% ），建議短期隨訪(fǎng) 4類(lèi)：有惡性可能，需要考慮活檢 5類(lèi)：高度懷疑惡性（可能性 95%），臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施 6類(lèi)：活檢已經(jīng)證實(shí)為惡性腫瘤的治療前檢查,60,導(dǎo)