1、泌尿系結石的診療,教學查房,教學目標 掌握泌尿系結石的概念定義; 掌握泌尿系結石的診斷與鑒別診斷； 熟悉泌尿系結石的治療原則。 尿路結石的預防與健康指導,教學重點及難點 重點：泌尿系結石診斷標準、治療原則 難點：泌尿系結石的手術處理原則,患者某某，男，33歲，其他勞動者，主訴：雙側輸尿管結石碎石術后2+月 現病史：現病史：2+月前患者“1、左腎結石，2、右側輸尿管結石”于松桃縣中醫(yī)院住院，行“雙側輸尿管鏡檢鈥激光碎石取石術+雙側雙J管置入術”（具體不詳），術后復查CT提示“左腎結石部分殘留”，術后恢復可，好轉出院，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿；無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無腹脹、腹瀉等不適；1

2、0+天前患者于某某醫(yī)院門診行“雙側雙J管拔出術”，術后回家休養(yǎng)；拔管后第二日患者出現畏寒、發(fā)熱，最高體溫T39.5，于當地社區(qū)醫(yī)院，行尿常規(guī)檢查提示“尿路感染”，故予“頭孢噻肟鈉”抗感染治療，經治療后體溫能恢復正常，但反復有發(fā)熱，發(fā)熱程度較前減輕。今患者為求進一步治療就診于我科門診，門診以1、腎結石；2、泌尿到感染收住我科，病來精神、飲食、睡眠尚可，大便正常，小便如上述，近期體重未見明顯增減。,病例匯報,既往史：既往體質良好，否認“高血壓、糖尿病、心臟病”等慢性病史，無傳染病史，無手術史，無外傷史,無特殊疾病史，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史，無預防接種史，系統(tǒng)回顧無特殊病史。 個人史：出生

3、于原籍，常住本地，家庭條件良好，無粉塵放射性物質接觸史，否認疫區(qū)居住史，吸煙史：20+年、10支/天，偶有飲酒史，否認性病及冶游史。,病例匯報,婚姻、生育史：26歲結婚，1子1女，子女及配偶均體鍵。 家族史：父親已故（具體死因不詳），母親健在，兄弟姐妹健在，與患者類似疾?。簾o，家族遺傳傾向的疾病，否認家族遺傳性疾病史。,病例匯報,病例匯報 T:36.4， P:80次/分， R:20次/分鐘 BP:121/63mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，無貧血貌，自動體位，無病容，表情安靜，步入病房，檢查合作。全身皮膚黏膜無黃染，無肝掌，無蜘蛛痣，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫

4、，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大同圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道順暢，無異常分泌物。鼻無畸形無鼻分泌物，無鼻翼煽動，鼻腔通暢,通氣良好，副鼻竇無壓痛，口腔無特殊氣味，口唇發(fā)紺，口腔粘膜紅潤,咽部無充血、腫脹，扁桃體無腫大。頸軟,頸靜脈無怒張，肝-頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱、無畸形，肋間隙正常，胸壁靜脈無曲張，胸壁正常，乳房正常，呼吸動度兩側一致，語顫正常，無胸膜摩擦感。雙肺叩診呈叩診清音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無語音傳導異常。,病例匯報 心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心尖搏動有力及心包摩擦感，叩心臟相對濁音界無擴大及偏移。心率80次/分鐘，心律整齊

5、，第一心音正常,第二心音正常，心音正常，無額外心音，無心包摩擦音。無異常周圍血管征。腹部平坦，無皮疹，腹壁靜脈無曲張，無胃腸型和蠕動波,全腹柔軟,腹部無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未捫及，膽囊正常，Murphy征陰性。移動性濁音陰性，肝區(qū)無叩痛，腎區(qū)無叩痛。腸鳴音正常，4次/分，無氣過水聲。外生殖器無異常，肛門直腸正常。外生殖器無異常，肛門直腸正常。脊柱生理彎曲存在，無病理性畸形，活動度正常,棘突無叩擊痛,四肢無畸形，正常。生理反射正常，病理反射陰性。,病例匯報 ?？茩z查 雙側腰部對稱，局部皮膚無異常，雙腎區(qū)未見局部隆起,雙肋脊角無壓痛,雙腎區(qū)無叩痛,雙腎下極未捫及,雙輸尿管上行程區(qū)無壓痛,

6、膀胱區(qū)無隆起及壓痛。膀胱區(qū)叩濁(),外生殖器發(fā)育無異常,尿道外口無膿血性分泌物,雙側陰囊無腫脹,雙側睪丸、附睪、精索未及異常，雙側精索未見異常。,入院輔助檢查：（2019-07-27 松桃縣中醫(yī)院）泌尿系CT提示：雙腎”術后改變，左腎、輸尿管上段結石及雙腎積水。,入院輔助檢查：泌尿系CT提示：雙腎”術后改變，左腎、輸尿管上段結石及雙腎積水。,實驗室檢查 2019-08-11 生化全套：內生肌酐清除率 64.47 ml/min、丙氨酸氨基轉移酶 92.03 U/L、超敏C反應蛋白 136.84 mg/L、-谷氨?；D移酶 103.71 U/L。2019-08-11 血常規(guī)(五分類)：白細胞 10

7、.5109/L、中性細胞比率 87.0 %。2019-08-11 尿沉渣分析：白細胞數 4258 個/l、紅細胞數 3 個/l、白細胞 3+。凝血功能未見明顯異常。心電圖未見明顯異常。胸部DR：心肺膈未見明顯異常。,病例匯報,泌尿系CT平掃提示：1、雙腎多發(fā)小結石。2、左腎盂輸尿管交界處結石，并左腎重度積水。3、右腎盂稍擴張積水。4、右腎小囊腫。5、前列腺鈣化灶。6、雙腎盂、輸尿管壁增厚，毛糙：提示泌尿系感染，請結合相關檢查。,病例匯報,主要診斷？,診斷： 1、雙側輸尿管結石碎石術后 2、 泌尿道感染 3、左腎結石 4、左側輸尿管上段結石并積水,診斷解析1： 1、青年男性患者，急性起??； 2、

8、既往有泌尿系結石病史 3、影像學資料泌尿系CT提示：1、雙腎多發(fā)小結石。2、左腎盂輸尿管交界處結石，并左腎重度積水。3、右腎盂稍擴張積水。4、右腎小囊腫。5、前列腺鈣化灶。6、雙腎盂、輸尿管壁增厚，毛糙：提示泌尿系感染，請結合相關檢查。,該病人的診療計劃？,結合患者病史、癥狀、體征及輔查，明確考慮上述診斷，患者尿路感染較重，暫可予以頭孢西丁鈉抗感染治療，寧泌泰減輕尿路炎癥等對癥處理；泌尿系CT提示：左腎盂輸尿管鏈接處結石，長徑約28mm，左腎盂擴張積水；結石較大自行排出體外可能行較低，左輸尿管梗阻重，需及時手術治療解除梗阻，減輕腎功能損害，手術指征明確，積極完善相關檢查，排出手術禁忌癥后，擇期

9、行手術治療。雙腎結石較小，暫無特殊處理，定期復查。,泌尿系結石的治療有哪些？,治療： 1.非手術治療：結石直徑小于0.6CM，表面光滑，無尿路梗阻的病人。 (1)大量的飲水 (2)加強運動 (3)調整飲食：根據結石成分調節(jié)飲食 (4)藥物治療：服用排石茶,治療原則： 2.手術治療 (1)開放手術：用于輸尿管鏡及PCNL處理困難者 (2)微創(chuàng)手術: (1)體外沖擊破碎石（ESWL） (2)經尿道輸尿管鏡碎石取石術 (3)經皮腎鏡碎石取石術（PCNL） (4)腹腔鏡輸尿管切開取石術,手術治療原則：,泌尿系石手術治療原則？,雙側輸尿管結石時，先處理梗阻嚴重側。 一側腎結石，另一側輸尿管結石時先處理輸

10、尿管結石。 雙側腎結石時，在盡可能保留腎的前提下，先處理容易一側，腎功能極差時宜先行皮腎造漏。 孤立腎上尿路結石或雙側上尿路梗阻引起急性完全性梗阻無尿時及時施行手術。全身情況不允許時應置管引流或皮腎造漏。,擴展提問討論內容,什么是尿路結石？ 泌尿系結石（Urinary calculus）是最為常見的泌尿系疾病，可位于尿路的任何部位， 95以上的結石密度較高，能在平片上顯影、稱為陽性結石。主要由磷酸鈣，草酸鈣等成分組成。極少數尿酸鹽為主的結石密度低，在平片上不能顯影，稱為陰性結石。,尿路結石常見臨床癥狀有哪些？1、鈍痛（腎結石）鈍痛是由于尿路不全梗阻引起，常位于脊肋角、腰部和腹部?；顒踊騽趧涌纱?/p>

11、使疼痛發(fā)作或加重. 2、腎絞痛 是輸尿管急性完全性梗阻表現，為陣發(fā)性劇烈絞痛，伴惡心嘔吐.當輸尿管中段梗阻時，疼痛放射至中下腹部，右側極易與急性闌尾炎相混淆.腎絞痛伴有膀胱刺激征及尿道或陰莖頭部放射痛時，說明結石位于輸尿管膀胱壁間段或輸尿管開口處. 3、血尿 可表現為肉眼或鏡下血尿，以后者更為常見。有時活動后鏡下血尿是上尿路結石唯一的臨床表現。疼痛伴血尿是上尿路結石的典型表現。 4、感染 可有發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。,尿路結石診斷檢查？ 1、尿常規(guī)：指在有無紅細胞，都可從尿中發(fā)現較多草酸鹽 或磷酸鹽結晶；如果有結石合并感染時，還可發(fā)現尿有膿細胞； 2、拍腹部平片：這是診治尿路結石最有價值的

12、檢查，大約有95%的結石患者能在X線片上顯影。必要時進一步做靜脈腎盂造影，以了解腎功能和腎積水情況； 3、B超：經濟簡便，對陽性結石和X線上不能發(fā)現的隱性結石亦可做出診斷，其缺點是對輸尿管的中下段結石顯示度不太滿意； 4、CT檢查：它可用于X線片上不能顯影的結石病人，但費用較昂貴，不列入常規(guī)檢查； 5、膀胱鏡檢+逆行造影：這種方法主要是用IVP不夠理想的患者或對造影過敏的患者。,尿路結石診斷,(一）病史和體檢：病史中多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過結石。查體可發(fā)現患側腎區(qū)有叩擊痛，并發(fā)感染、積水時叩。 擊痛更為明顯，腎積水較重者可觸及腫大的腎臟，輸尿管末端結石有時可經直腸或陰道 指檢觸

13、及。 （二）化驗檢查：尿液常規(guī)檢查可見紅細胞、白細胞或結晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結石患者常為酸性；磷酸鹽結石常為鹼性。合 并感染時尿中出現較多的膿細胞，尿細菌學培養(yǎng)常為陽性，計數大于10萬/ml以上，并發(fā)急性感染及感染較重時，血常規(guī)檢查可見白 細胞總數及嗜中性粒細胞升高。多發(fā)性和復發(fā)性結石的病人，應測定血、尿的鈣磷值、尿酸值等，以進一步明確結石的病因。,尿路結石診斷,（三）X線檢查：X線檢查是診斷腎及輸尿管結石的重要方法，約95%以上的尿路結石可在X線平片上顯影。輔以排泄性或逆行性腎盂 輸尿管造影 ，可確定結石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對側腎功能是否良好、區(qū)別來自尿路以外的鈣化陰影、排除上

14、尿路的其 它病變、確定治療方案以及治療后結石部位、大小及數目的對比等都有重要價值。密度低或透光懷石，加以輸尿管、腎盂充氣造影， 結石則顯示更為清晰。 （四）其它檢查：B超在結石部位可探及密集光點或光團，合并腎積水時可探到液平段。同位素腎圖檢查可見患側尿路呈梗阻型形。,1、急性膽絞痛：表現突然發(fā)作的右上腹疼痛，易與右側腎絞痛相混淆。但有右上腹局限性壓痛、反跳痛及腹肌緊張，肝區(qū)明顯叩擊痛，可觸及腫大的膽囊，墨菲氏征陽性；尿液常規(guī)檢查無異常發(fā)現。 2、急性闌尾炎：表現右下腹疼痛，須與腎絞痛時下腹部的放射痛相鑒別。但可伴發(fā)熱，其壓痛局限，常于右下腹麥氏點壓痛、反跳痛及腹肌緊張，Rovsings sig

15、n陽性；尿液檢查一般無異常發(fā)現；尿路平片無結石影像；放射性核素腎圖和腎超聲檢查也無結石征象。,泌尿系結石疾病的鑒別診斷？,泌尿系結石疾病的鑒別診斷？ 3、腎盂腎炎：可表現腰痛及血尿癥狀。但多見于女性，無發(fā)作性疼痛或活動后疼痛加重的病史；尿液檢查可發(fā)現多量蛋白、膿細胞及其管型；尿路平片腎區(qū)無結石影像，超聲檢查無強回聲光點及聲影。 4、腎盂血塊：在尿路造影片上也表現不規(guī)則的充盈缺損?？稍?3周后復查，充盈缺損可見縮小或消失。 5、腎結核：可表現血尿及病腎鈣化灶。但有明顯的胱刺激癥狀，多為終末血尿；尿路平片上鈣化影像分布于腎實質，呈不規(guī)則斑片狀，密度不均勻。,尿路結石的預防與健康指導？,健康指導,飲水總量：25003000 mld 飲水方法：結石成分的排泄多在夜間和清晨出現高峰， 因此，除白天飲水外，睡前、睡眠中、起床排尿后也須飲水。 餐后23h飲水特別關注 每次飲水300500ml,健康指導,飲水總量：25003000 mld 飲水方法：結石成分的排泄多在夜間和清晨出現高峰， 因此，除白天飲水外，睡前、睡眠中、起床排尿后也須飲水。 餐后23h飲水特別關注 每次飲水300500ml,健康指導,尿酸結石：可服別嘌呤醇及碳酸氫鈉、枸椽酸鉀等堿性藥物。食用堿