1、1,頭 痛,概述,歷史沿革,病因病機(jī),辨證論治,辨證要點(diǎn),類(lèi)證鑒別,治療要點(diǎn),分型論治,轉(zhuǎn)歸、預(yù)防與調(diào)護(hù),2,一、概述： 1.定義：一種頭部疼痛的自覺(jué)癥狀。 2.別稱(chēng)：“腦風(fēng)”、“首風(fēng)”。 按程度不同分為 淺而近者頭痛 深而遠(yuǎn)者頭風(fēng) 3.臨床范圍：本篇討論內(nèi)科范圍內(nèi)以頭痛為主訴的病證。 常見(jiàn)的包括： 顱內(nèi)病變：顱內(nèi)感染、腦血管意外、高血壓腦病、腦供血不足、顱內(nèi)占位性病變、偏頭痛及各種血管性頭痛、頭痛型癲癇等。 顱外病變：神經(jīng)性頭痛、緊張性頭痛、顳動(dòng)脈炎、五官疾病所致頭痛、頸源性頭痛等。 全身性疾?。杭毙愿腥荆ㄈ缌鞲小?、瘧疾、鉤端螺旋體病等）、心血管疾病（如高血壓、腦動(dòng)脈硬化、心衰等）、中毒

2、（如鉛、一氧化碳、酒精、有機(jī)磷等）、中暑及其他疾病。 神經(jīng)官能癥：神經(jīng)衰弱、癔病。,3,二、歷史沿革： 1.內(nèi)經(jīng)： 病名：“首風(fēng)”“新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)”；“首風(fēng)之狀，頭面多汗，惡風(fēng)”。“腦風(fēng)”“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”；癥狀為“項(xiàng)背怯寒，腦戶(hù)極冷”。 病因：1）外邪：風(fēng)、寒、濕、熱；2）內(nèi)因：六經(jīng)皆有頭痛，主要與肝腎不足、肝風(fēng)上揚(yáng)、氣機(jī)逆亂、痰火上逆有關(guān)。 治則：“夫年長(zhǎng)求之于腑，年少則求之于經(jīng)，年壯則求之于臟” 2.難經(jīng)： “厥頭痛”“乃五臟不平之氣上逆（氣厥頭痛），或濁陰不降（痰厥頭痛），阻遏清陽(yáng)上升而產(chǎn)生的頭痛?！保ㄇ夭矗?“真頭痛”“天門(mén)真痛，上引泥丸，夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死。腦為髓海

3、，真氣之所聚，卒不受邪，受邪則死不可治，與黑錫丹，灸百會(huì)，猛進(jìn)參沉烏附，或可生?！保ㄍ蹩咸茫?4,3.漢張仲景：分經(jīng)辨證，并提出具體治法用藥： 傷寒論：“太陽(yáng)之為病，脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”；“陽(yáng)明病，反無(wú)汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛”；“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)”；“干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。” 金匱要略：“語(yǔ)聲啾啾然，細(xì)而長(zhǎng)者，頭中痛”；“（頭痛）不惡寒，反惡熱，胃實(shí)也，調(diào)胃承氣湯”；“少陽(yáng)頭痛，往來(lái)寒熱，不可發(fā)汗，用柴胡湯調(diào)解之”；“厥陰頭痛，干嘔吐涎沫，用吳茱萸湯”。 4.晉王叔和脈經(jīng) 頭痛：“足厥陰與少陽(yáng)氣逆，則頭目痛，耳聾不聰，頰腫”認(rèn)識(shí)到肝膽氣逆是頭痛

4、的重要原因。 5.隋諸病源候論： 描述頭風(fēng)、首風(fēng)主要為體虛傷于風(fēng)邪引起的頭痛； 提出治療方法：“舉手左右導(dǎo)引，手掩兩耳，治頭風(fēng)”；“端坐伸腰，左右傾頭，閉目以鼻內(nèi)氣，除頭風(fēng)?！?6.唐外臺(tái)秘要：承上啟下地提出了治療體虛風(fēng)襲、風(fēng)熱及脾虛痰濕頭痛的方劑。,5,7.宋嚴(yán)用和濟(jì)生方提出“偏正頭風(fēng)”：“偏正頭風(fēng)，婦人氣盛血虛，產(chǎn)后失血過(guò)多，氣無(wú)所主，皆致頭痛?！?8.金李東垣： 明確將頭痛分為外感及內(nèi)傷頭痛：“內(nèi)證頭痛有時(shí)而作，有時(shí)而止；外感頭痛，常常有之，直須傳入里實(shí)方罷?！?根據(jù)癥狀及病因不同分為傷寒、濕熱、氣虛、血虛、氣血俱虛、厥逆頭痛等，并補(bǔ)充了太陰頭痛及少陰頭痛。 開(kāi)始分經(jīng)用藥：“三陽(yáng)頭痛，羌

5、活、防風(fēng)、荊芥、升麻、葛根、白芷、柴胡、川芎、芍藥、細(xì)辛、蔥白連須，分兩旋加；若陰證頭痛，只用溫中藥足矣，乃理中姜附之類(lèi)也?！薄按蟛『髿馓擃^痛，四桂散，另茶一撮煮服?！?9.元朱丹溪： 補(bǔ)充了痰厥頭痛及氣滯頭痛； 頭痛不愈，可加引經(jīng)藥：“頭痛需用川芎，如不愈各加引經(jīng)藥，太陽(yáng)川芎，陽(yáng)明白芷，少陽(yáng)柴胡，太陰蒼術(shù)，少陰細(xì)辛，厥陰吳茱萸?！?6,10.明李中梓醫(yī)宗必讀： “須知新而暴者，但名頭痛；深而久者，名為頭風(fēng)?！?提出“雷頭風(fēng)”一證：“雷頭風(fēng)，頭痛而起核塊，或頭中如雷鳴，震為雷?！贝四藵駸峋贫緬短瞪蠜_，治用清震湯合普濟(jì)消毒飲，以除濕化痰，清熱解毒。 11.明王肯堂證治準(zhǔn)繩：“醫(yī)書(shū)多分頭痛頭風(fēng)為二

6、門(mén)，然一病也，但有新久去留之分耳。淺而近者名頭痛，其痛卒然而至，易于解散速安也；深而遠(yuǎn)者為頭風(fēng)，其痛作止不常，愈后遇觸復(fù)發(fā)也?！?12. 明徐春甫古今醫(yī)統(tǒng)大全：“頭痛自?xún)?nèi)而致者，氣血痰飲，五臟氣郁之病，東垣論氣虛血虛、痰厥頭痛之類(lèi)是也；自外而致者，風(fēng)寒暑濕之病，仲景傷寒、東垣六經(jīng)之類(lèi)是也?！?13.清陳士鐸提出“非風(fēng)”之說(shuō)，主張頭痛不可概加風(fēng)藥。 14.清王清任醫(yī)林改錯(cuò)倡瘀血致病論，用血府逐瘀湯治之。,7,三、病因病機(jī)： 寒寒凝血滯，阻遏脈絡(luò) 感受外邪風(fēng) 熱上擾清空，氣血逆亂 外感頭痛 濕蒙蔽清竅，清陽(yáng)不升 情志不和 肝氣不舒 郁而化火 臟 肝 火盛傷陰 內(nèi) 腑 腎水不足 肝腎陰虧 肝陽(yáng)上亢

7、功 腎 稟賦不足 不能上充于腦 腦髓空虛 傷 能 腎精久虧 陰損及陽(yáng) 腎陽(yáng)衰微 清陽(yáng)不升 失 勞倦過(guò)度 氣血生化之源不足 腦失濡養(yǎng) 頭 調(diào) 脾 病后體虛 脾胃受傷 飲食不節(jié) 痰濕內(nèi)生 阻遏清陽(yáng) 痛 跌仆損傷 血行不暢 絡(luò)脈瘀阻 腦失濡養(yǎng) 久病入絡(luò) 腦絡(luò)不通,8,四、類(lèi)證鑒別：,1.頭痛與類(lèi)中風(fēng)：頭痛同時(shí)是否伴見(jiàn)半身不隧或舌強(qiáng)語(yǔ)謇。 2.頭痛與真頭痛：后者疼痛程度更甚，且持續(xù)不減，甚至伴見(jiàn)嘔吐如噴、肢厥、抽搐、昏迷等。 五、辨證論治： （一）辨證要點(diǎn)： 1.辨外感與內(nèi)傷頭痛：,9,2.辨頭痛性質(zhì)： 重墜或脹痰濕；脹痛并作肝陽(yáng)；跳痛掣痛肝火； 刺痛固定瘀血；隱痛空痛虛證 晨起為重氣虛 午后尤甚陰血

8、虧虛 3.辨頭痛部位： 1）按臟腑辨： 全頭作痛氣血虧虛，肝腎陰虛；痛在枕部，連及頸肌肝陽(yáng)上亢； 痛在兩顳肝火上炎；偏頭痛則痛在一側(cè)，連及同側(cè)眼齒。 2）按經(jīng)絡(luò)辨： 太陽(yáng)頭后，下連于項(xiàng)；陽(yáng)明前額及眉棱骨處； 少陽(yáng)頭之兩側(cè)，并連于耳；厥陰巔頂，或連于目系。 4.辨誘因： 過(guò)勞加重氣虛；情緒激動(dòng)誘發(fā)肝火；天氣變化加重寒濕； 飲酒或暴食而加重陽(yáng)亢；失眠而作肝腎陰虛。,10,5.輔助檢查： 1）測(cè)血壓：血壓過(guò)高、過(guò)低、脈壓差過(guò)小或血壓驟降均可致頭痛 2）TCD：排除腦血管痙攣、腦動(dòng)脈供血不足等腦血管病變； 頸椎攝片：排除頸椎疾?。?腦電圖：排除頭痛型癲癇； 頭顱CT、MRI：排除顱內(nèi)占位性病變； 腰穿

9、：劇烈頭痛，原因不明者，據(jù)此以測(cè)顱內(nèi)壓，做腦脊液生化及培養(yǎng)以排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、腦炎。 全身性檢查：血常規(guī)、血脂、血流變等。,11,（二）治療原則： 1.初病多實(shí)，治宜祛邪；久病多虛，治宜補(bǔ)虛為要。 2.兼顧通絡(luò)：慢性頭痛可加蟲(chóng)類(lèi)通絡(luò)藥 3.藥宜輕靈，以達(dá)上竅。 4.分經(jīng)論治，選用引經(jīng)藥：太陽(yáng)羌活、蔓荊子、川芎； 陽(yáng)明葛根、白芷、知母；少陽(yáng)柴胡、黃芩、川芎； 厥陰吳萸、藁本；太陰蒼術(shù)；少陰細(xì)辛。 （三）分型論治： 1.外感頭痛： 風(fēng)寒頭痛：頭痛較劇，痛連項(xiàng)背，口不渴，苔薄白，脈浮。 治法：疏風(fēng)散寒； 方藥：川芎茶調(diào)散。 加減：寒邪侵犯厥陰經(jīng)吳茱萸湯加減； 寒邪客于少陰經(jīng)脈麻附細(xì)辛湯加減

10、。,12,風(fēng)熱頭痛：頭痛而脹，或頭痛如裂，口渴面赤，便秘溲黃，苔薄黃舌紅，脈浮數(shù)。 治法：疏風(fēng)清熱； 方藥：桑菊飲。 加減：熱甚傷津；熱結(jié)腸腑黃連上清丸；雷頭風(fēng)清震湯 風(fēng)濕頭痛：頭重如裹，納呆困重，苔白膩，脈濡。 治法：祛風(fēng)勝濕； 方藥：羌活勝濕湯。 加減：濕濁中阻；小便短少；惡心嘔吐；暑濕內(nèi)侵黃連香薷飲加減,13,2.內(nèi)傷頭痛 肝陽(yáng)頭痛：脹痛而眩，心煩易怒，脅痛口苦，苔薄黃，脈弦。 治法：平肝潛陽(yáng)； 方藥：天麻鉤藤飲； 加減：肝腎陰虛；肝火上炎；腎陰虧虛杞菊地黃丸。 加減：1）頭痛甚者；2）久病氣血不足者。 腎虛頭痛：空痛眩暈，腰膝酸軟，遺精帶下，耳鳴少寐，舌紅少苔，脈細(xì)無(wú)力。 治法：補(bǔ)腎養(yǎng)

11、陰； 方藥：大補(bǔ)元煎； 加減：平時(shí)杞菊地黃丸；腎陽(yáng)不足右歸丸；外感寒邪侵犯少陰經(jīng)脈麻附細(xì)辛湯。,14,血虛頭痛：頭痛而暈，心悸神疲，面色不華，爪甲失榮，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。 治法：養(yǎng)血為主； 方藥：加味四物湯。 加減：氣血兩虧；肝血不足；肝陰虧損。 痰濁頭痛：頭痛昏蒙，頭重脘悶，嘔惡痰涎，苔白膩，脈滑。 治法：健脾化痰，降逆止痛； 方藥：半夏白術(shù)天麻湯 加減：痰郁化熱,15,瘀血頭痛：刺痛不移，經(jīng)久不愈，或有頭部外傷史，舌紫有瘀斑，苔薄白。 治法：通竅活血化瘀； 方藥：通竅活血湯 加減：頭痛甚者；久病氣血不足者；頭暈健忘，不寐多夢(mèng)者；氣虛瘀阻當(dāng)歸補(bǔ)血湯。 六、演變與預(yù)后： 外感頭痛預(yù)后好，可轉(zhuǎn)

12、為痙證或內(nèi)傷頭痛； 內(nèi)傷頭痛一般病程較長(zhǎng)，較難治愈，可演變?yōu)橹酗L(fēng)。 七、防護(hù)：情志、飲食、寒溫調(diào)護(hù)，并盡早明確病因。,16,病案分析： 1.某男，55歲，自訴多年來(lái)體豐，自感痰濕較盛，數(shù)月來(lái)頭痛，以頭頂為顯，睡眠不佳時(shí)加重，右脅部亦有隱痛，煩燥，睡眠不實(shí)，汗多，食納尚可，口苦口干喜飲，二便正常，脈右沉滑，左弦細(xì)數(shù)，舌正紅，苔薄微黃膩。,例一分析：證屬肝熱脾濕風(fēng)動(dòng)之象，治法宜清肝和脾，兼熄風(fēng)潛鎮(zhèn)為治。處方： 焦梔子3 川芎3 制香附3 神曲3 白芍6 菊花4.5 白蒺藜9 桑葉6 天麻6 鉤藤6 石決明（先煎）12 上方加減服半月余，睡眠恢復(fù)正常，頭痛消失。 （摘自蒲輔周醫(yī)案2728頁(yè)）,17,2.某女，35歲，前額隱痛不休2年，服西藥“去痛片”稍得緩解，頃刻又作。逐漸蔓延整個(gè)頭部游走性疼痛。近1月余，頭脹隱痛日益加劇，每因疲勞、當(dāng)風(fēng)、日曬、情緒急躁等誘發(fā)，有時(shí)頭額汗出，微微惡風(fēng)，失眠多夢(mèng)，神疲肢倦，