1、重癥急性胰腺炎診治進(jìn)展,一、發(fā)病機(jī)制,感染或損傷等誘因,M,PAF,PMNS,炎性介質(zhì),補(bǔ)體,IL-10,ILS,TNF,內(nèi)皮細(xì)胞,SIRS,MOF,SAP發(fā)病機(jī)理,二、發(fā)病過程,三、影像學(xué)診斷,1、CT（spiral CT優(yōu)選） SAP表現(xiàn)：,并發(fā)癥表現(xiàn)：,CT分級(jí),Balthager分級(jí),2、B超和MRI同CT,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,1、WBC16109/L 2、生化： Ca2+400u/L，AST250u/L Glu11.1mmol/L，Pao2120mg/L LDH270u/L SAP（85%） 彈力蛋白酶120g/L,五、嚴(yán)重度評(píng)價(jià),為了對(duì)急性胰腺炎的嚴(yán)重度便于進(jìn)行比較和描寫，Ranson

2、于1947年提出了多因素評(píng)分系統(tǒng)?，F(xiàn)將該評(píng)分表（表9-1）及其他評(píng)分系統(tǒng)（表9-2表9-6）描述如下。,表9-1 Ranson評(píng)分表,注：凡符合表中標(biāo)準(zhǔn)的，每項(xiàng)記1分，體液隔離或喪失計(jì)算公式=48h入水量（48h胃腸減壓量48h尿量48h其他引流量）；死亡率02分1%，34分，15%，56分，40%6分，100%。,表9-2 急性胰腺炎的CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）,CTSI=急性胰腺炎分級(jí)+胰腺壞死程度,表9-3 Balthazar CT分級(jí)系統(tǒng),表9-4 瑞金醫(yī)院CT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),注：將胰腺分為12個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)打1分，將胰外侵犯分7個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)打1分。胰外侵犯：每區(qū)為1分。共7分。 1、小網(wǎng)膜；

3、2、腸系膜血管根部；3、左側(cè)結(jié)腸后區(qū)；4、右側(cè)結(jié)腸后區(qū)；5、左腎區(qū)；6、右腎區(qū)；7、后腹膜分離,表9-5 Binder并發(fā)癥評(píng)分,Binder M, et al. Digestion, 1994,55:21,表9-6 APACHE 評(píng)分系統(tǒng),表9-6 APACHE 評(píng)分系統(tǒng),APACHE(acute physiology and chronic health evaluation) 評(píng)分=A+B+C,FiO2(吸氧濃度）的計(jì)算方法： FiO2空氣氧濃度常數(shù)21鼻導(dǎo)管吸氧流量(L/min)4(%) AaDO2（肺泡動(dòng)脈氧壓差）計(jì)算方法： AaDO2肺泡氧分壓PAO2動(dòng)脈氧分壓PaO2 PAO2簡(jiǎn)

4、化計(jì)算公式： PAO2平原大氣壓常數(shù)760mmHg氣道內(nèi)水蒸氣壓常數(shù)470mmHgPaCD2713FiO2PaCD2 AaDO2713FiO2PaCD2PaO2,慢性健康狀況評(píng)分：凡有下列器官系統(tǒng)功能衰竭或免疫障礙，采用非手術(shù)或急診手術(shù)者記5分，采用擇期手術(shù)者記2分。 肝：活檢證實(shí)肝硬化，伴門脈高壓，上消化道出血，肝功能衰竭，腦病或昏迷史 心血管：休息或輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛或心功能不全 呼吸系統(tǒng)：慢性限制性，梗阻性或血管性疾病，活動(dòng)嚴(yán)重受限，不能上樓梯或做家務(wù)，或有慢性缺氧，高碳酸血癥，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（40mmHg)，或需要呼吸機(jī)支持。 腎：長(zhǎng)期接受透析。 免疫障礙：接受免

5、疫抑制劑、化療、放療、長(zhǎng)期類固醇激素治療，或近期使用大劑量激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。,Glasgow評(píng)分方法：,M運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（motor response,M):,V言語(yǔ)反應(yīng)（verbal response, V):,E睜眼反應(yīng)（eye opening, E):,Glasgow積分=M+V+E,六、治療,（一）膽源性重癥急性胰腺炎 有膽道梗阻（膽總管結(jié)石或腫瘤多見） 手術(shù) EST+ENBD（或ERBD） 無(wú)膽道梗阻（膽囊炎或膽囊結(jié)石） 非手術(shù)治療擇期手術(shù),（二）非膽源性SAP 1、SIRS期 （1）內(nèi)環(huán)境調(diào)理 糾正休克 補(bǔ)充血漿、白蛋白、全血 水電平衡 防治ARDS、

6、ARF、DIC等,（2）營(yíng)養(yǎng)治療 Total parenteral nutrition TPN （第一步 4872小時(shí)內(nèi)） TPN+(enteral nutrition) EN TEN 第二步(尿Amy正常，在多主張盡早行空腸管或空腸造瘺） 第三步 注意點(diǎn)： TPN內(nèi)脂肪乳： MCT為好，TG1.7mmol/L正常用 1.75.1mmol/L慎用 qod 5.1mmol/L禁用 谷氨酰胺（glutamine, Gln）,（3）持續(xù)胃腸減壓 （4）抑酸 （5）抑制酶活性 （6）改善胰腺微循環(huán)，復(fù)方丹參或PGE （7）生長(zhǎng)抑素： 8肽（善寧）0.1ugivst25ug50ug/h 維持靜注 14肽（施他寧）250ugivs+250ug500g/h 維持靜注 （8）抗感染 早期、合理、易透過血胰屏障、G-原則 一線：碳青霉烯類+抗厭氧菌 二線：頭孢三代+喹諾酮類+抗厭氧菌 三線：青霉素類 二重感染，注意真菌感染,2、全身感染期治療 同上抗感染，但該期二重感染多 3、局部并發(fā)癥 （1）急性液體積液：皮硝500g外用bid，多無(wú)需手術(shù)和引流。 （2）胰腺及胰周組織壞死：無(wú)感染征象嚴(yán)密