1、第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)提示,重點(diǎn)理解呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施 了解呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的發(fā)病機(jī)制及治療要點(diǎn)。 掌握呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的病因、概念、臨床表現(xiàn)及其特征性護(hù)理措施 會(huì)運(yùn)用護(hù)理程序的工作方法對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理,第一節(jié) 總述,呼吸系統(tǒng)的解剖與生理 呼吸系統(tǒng)疾病是常見(jiàn)病、多發(fā)病,病例分析,患者27歲，男性，因淋雨后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛兩天入院，病程中伴有輕度呼吸困難，咳痰顏色深，呈鐵銹色，量中等，查體：體溫39.2，右肺下野可聞及水泡音，門(mén)診行胸部正位片提示：右肺下葉大片狀密度增高影，臨床診斷大葉性肺炎。,呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀,咳嗽,咳痰,咯血,胸痛,肺源性呼吸困難,授課內(nèi)

2、容,護(hù)理,咳 嗽 與 咳 痰,咳嗽：是呼吸道粘膜受刺激引起的一種防御動(dòng)作，借以清除呼吸道分泌物和異物。,一、概念,咳 嗽 與 咳 痰,咳痰：是借助支氣管平滑肌的收縮、支氣管粘膜上皮的纖毛運(yùn)動(dòng)及咳嗽反射，將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動(dòng)作。,痰：是由支氣管粘膜的分泌物或肺泡的滲出物所形成,一、概念,二、病因：,感染：常見(jiàn)細(xì)菌或病毒 理化因素：異物、灰塵、刺激性氣體、過(guò)冷或過(guò)熱空氣等 過(guò)敏：如花粉、油漆等 其他：自發(fā)性氣胸、肺水腫、肺淤血,三、臨床觀(guān)察,1、咳嗽的觀(guān)察： （1）性質(zhì)：干性咳嗽、濕性咳嗽 （2）節(jié)律：?jiǎn)伟l(fā)性、連續(xù)性 （3）出現(xiàn)時(shí)間：晨咳加劇、夜間咳嗽 （4）音色：嘶啞、金屬調(diào)、犬吠樣

3、 （5）伴發(fā)癥狀：發(fā)熱、胸痛、咯血、嘔吐等,2、痰的觀(guān)察：,（1）痰量 （2）痰的顏色、性質(zhì)： 名稱(chēng) 性質(zhì) 顏色 粘液性痰 粘稠 無(wú)色透明 漿液性痰 稀薄帶泡沫 混入血呈粉紅 膿性痰 粘稠或稀薄 淡黃、黃綠 混合性痰 靜置后分三層,四、護(hù)理評(píng)估,（一） 護(hù)理病史 1、通過(guò)詢(xún)問(wèn)了解病人吸煙史、過(guò)敏史、職業(yè)史；咳嗽與體位與氣候的關(guān)系；咳嗽發(fā)生的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間。 2、主要癥狀 咳嗽的性質(zhì)、音色、頻率、程度、有無(wú)誘因；痰液的性狀、量、氣味、顏色，是否伴有咯血。 3、精神情感的變化 久咳病人尤其是夜間咳嗽，病人常感到疲乏、失眠、注意力不集中，情緒不穩(wěn)定焦慮和憂(yōu)愁。,四、護(hù)理評(píng)估,（二）身體評(píng)估,一般情況

4、 陽(yáng)性體征,（三 ） 實(shí)驗(yàn)室及 其他檢查,血常規(guī)檢查 痰液檢查 X線(xiàn)檢查,（四 ） 心理和 社會(huì)評(píng)估,有無(wú)胸悶、煩躁等 評(píng)估病人家屬、社會(huì)支持系統(tǒng),五、常用護(hù)理診斷 1、清理呼吸道無(wú)效：與呼吸道炎癥，痰液粘稠，以及疲乏、胸痛、意識(shí)障礙等導(dǎo)致無(wú)效咳嗽有關(guān)。 2、焦慮：與咳嗽劇烈、排痰不暢而影響休息、工作，久治不愈有關(guān)。 3、有窒息的危險(xiǎn)：與呼吸道分泌物增多、無(wú)力排痰、意識(shí)障礙有關(guān)。,六、護(hù)理措施,（一）清理呼吸道無(wú)效 1、病情觀(guān)察 注意記錄痰液的顏色、量和性質(zhì) 2、生活護(hù)理 （1）環(huán)境：空氣新鮮、潔凈，維持室溫18-20，濕度50-60%。 （2）合理調(diào)整營(yíng)養(yǎng)和水份： 高蛋白、高維生素、高熱量無(wú)

5、油膩易消化食物。 每日飲水1500ml以上,六、護(hù)理措施,3、用藥護(hù)理 觀(guān)察咳嗽、咳痰的性質(zhì)及痰量，采集痰液標(biāo)本及時(shí)送檢 黃綠色痰，提示感染，尊醫(yī)囑給予抗生素 痰液粘稠不易咳出，霧化吸入稀化痰液、濕潤(rùn)呼吸道，祛痰(如復(fù)方甘草片、氯化銨) 劇烈干咳：噴托維林（咳必清）、可待因,六、護(hù)理措施,4、對(duì)癥護(hù)理 促進(jìn)有效排痰： （1）深呼吸和有效咳嗽：適用于神清能配合的病人 ，間隔24h，深吸氣后屏氣片刻連續(xù)咳嗽數(shù)次用力把痰咳出 （2）濕化和霧化療法,注意事項(xiàng): 防止窒息避免濕化過(guò)度：氣管痙攣、感染 一般以10-20分鐘為宜 控制濕化溫度：35-37 防止感染,六、護(hù)理措施,（3）胸部叩擊與胸壁震蕩：

6、操作方法 注意事項(xiàng)： 適應(yīng)證與禁忌證：適用于久病體弱、長(zhǎng)期臥床、排痰無(wú)力者，禁用于未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血壓、肺水腫。 病人的思想工作 叩擊的部位：肺野，避開(kāi)乳房、心臟及骨突處，從下向上，從外向內(nèi)。,六、護(hù)理措施, 操作力度、時(shí)間和病情觀(guān)察 叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜。 叩擊及震蕩的時(shí)間：5-15分/次，餐后2h至餐前30分。 操作時(shí)注意病人的反應(yīng)。 病人的體位：側(cè)臥位，病變部位宜抬高。,六、護(hù)理措施,（4）體位引流 適用于：是痰液較多的病人，如支擴(kuò)、肺膿腫等，利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外。 時(shí)間:1530min 23次/天,早起床后或睡前，不宜

7、在飯后 禁忌：大咯血、嚴(yán)重心血管疾病,（5）機(jī)械吸痰：適用于痰量較多、排痰困難，尤其是昏迷病人、已行氣管切開(kāi)者，在無(wú)菌操作下經(jīng)口、鼻、氣管插管、氣管切開(kāi)處進(jìn)行負(fù)壓吸痰 注意：動(dòng)作輕柔，左右旋轉(zhuǎn)，邊吸邊提每次吸引時(shí)間少于10s，兩次抽吸間隔大于3min,六、護(hù)理措施,（二）有窒息的危險(xiǎn)： 1）密切觀(guān)察病人的表情、神志、生命體征及有無(wú)發(fā)紺、蒼白等，觀(guān)察咳嗽、咳痰，詳細(xì)記錄痰液的性質(zhì)和量。 2）對(duì)痰液排出困難者，鼓勵(lì)多飲水或霧化吸入，協(xié)助病人翻身、叩背或體位引流。,六、護(hù)理措施,3）如病人突然出現(xiàn)神情緊張、煩躁不安或神志不清，面色明顯蒼白或發(fā)紺、出冷汗、呼吸急促、咽喉部有明顯的痰鳴音，提示有窒息的發(fā)

8、生。 4）及時(shí)采取機(jī)械吸痰，做好搶救準(zhǔn)備工作，備齊搶救物品（如氧氣、電動(dòng)吸引器、氣管插管、氣管切開(kāi)包及急救藥品等），通知醫(yī)生，積極配合搶救。,六、護(hù)理措施,（三）焦慮 1、提供安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境。 2、建立良好的醫(yī)患關(guān)系 3、多巡視、關(guān)心病人，讓病人了解合理用藥可以控制病情發(fā)展，減輕癥狀，有利于休息和睡眠。,1、病人痰液變稀，能有效咳嗽、咳痰 2、病人呼吸平穩(wěn)，無(wú)窒息現(xiàn)象 3、病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護(hù)理,七、評(píng)價(jià),肺源性呼吸困難,肺源性呼吸困難是指呼吸系統(tǒng)疾病引起病人自主空氣不足、呼吸費(fèi)力，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律異常。,一、概念,肺源性呼吸困難,臨床分三種類(lèi)型： 吸氣性呼吸困難 呼

9、氣性呼吸困難 混合性呼吸困難,（一）健康史 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人呼吸困難 的發(fā)生急緩和進(jìn)展情況發(fā)生的時(shí)間、環(huán)境的關(guān)系，詢(xún)問(wèn)呼吸困難與活動(dòng)的關(guān)系 數(shù)分或數(shù)小時(shí)支氣管哮喘、肺水腫、氣胸等； 數(shù)天或數(shù)周胸腔積液； 數(shù)月或數(shù)年慢阻肺、肺動(dòng)脈高壓等,二、護(hù)理評(píng)估,（二）身體評(píng)估 1、觀(guān)察有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、喘息、心悸、發(fā)紺、面色蒼白和意識(shí)變化 、胸部體征：呼吸的頻率、深度和節(jié)律改變 輔助呼吸肌是否參與呼吸運(yùn)動(dòng)， 有無(wú)三凹征，有無(wú)哮鳴音、濕羅音及呼吸音減弱,二、護(hù)理評(píng)估,二、護(hù)理評(píng)估,、評(píng)估呼吸困難的程度：依據(jù)呼吸困難的程度與活動(dòng)的關(guān)系分為 度：日?；顒?dòng)不受限制，中、重度體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促； 度：能與同年齡的健

10、康人同樣地行走，但登高或上臺(tái)階出現(xiàn)氣促 度：與同年齡的健康人同樣地行走時(shí)出現(xiàn)呼吸困難； 度：按自己的步速行走，數(shù)分鐘即有呼吸困難，步行時(shí)需要休息； 度：說(shuō)話(huà)、穿衣也感到呼吸困難，不能外出活動(dòng)。,二、護(hù)理評(píng)估,（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1、動(dòng)脈血?dú)夥治?2、胸部X線(xiàn)、CT檢查 3、超聲波檢查 （四）心理及社會(huì)評(píng)估 1、是否有胸悶、心悸、呼吸急促等； 2、是否有焦慮、恐懼、情緒緊張等 3、評(píng)估病人及其家屬對(duì)病情的了解、預(yù)后的估計(jì)及醫(yī)療費(fèi)用的來(lái)源等。,三、常用護(hù)理診斷,（一）氣體交換受損,（三）睡眠型態(tài)紊亂,（二）活動(dòng)無(wú)耐力,三、護(hù)理目標(biāo),呼吸道通暢、呼吸困難減輕,缺氧、二氧化碳潴留癥狀減輕,病人睡眠

11、充足,四、護(hù) 理 措 施,（一）氣體交換受損 1.病情觀(guān)察 注意生命體征、呼吸頻率、節(jié)律、深度變化，觀(guān)察有無(wú)胸痛、氣急、發(fā)紺、面色蒼白等,2.生活護(hù)理 （1）調(diào)整合適體位半臥位或端坐位 （2）高蛋白、高維生素、易消化、無(wú)刺激、清淡飲食 （3）注意口腔護(hù)理23次/天 （4）補(bǔ)充水分,3.用藥護(hù)理 積極治療原發(fā)病，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予抗炎、解痙平喘、祛痰止咳 注意：根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素；慢性呼吸困難痰液較多，不易用強(qiáng)烈鎮(zhèn)咳藥（如可待因等）,四、護(hù) 理 措 施,給氧原則,4.對(duì)癥護(hù)理 （1）合理給氧 缺O(jiān)2嚴(yán)重而無(wú)CO2潴留者 可給高流量（4-6L/分）或高濃度間歇吸氧。 但在Pao270m

12、mHg時(shí)則應(yīng)逐漸降低吸氧的濃度，避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧引起氧中毒。 缺O(jiān)2伴有二氧化碳潴留的病人 應(yīng)給予低流量（1-2L/分）或低濃度（29%-35%）持續(xù)給O2 ，以防缺O(jiān)2糾正太快，削弱缺O(jiān)2對(duì)呼吸中樞的興奮作用，加重二氧化碳潴留。 （2）保持呼吸道通暢：翻身拍背，必要時(shí)吸痰,5.心理精神安慰：分散注意力，滿(mǎn)深呼吸，緩解癥狀,（二）活動(dòng)無(wú)耐力 1.保持環(huán)境適宜、整潔，利于休息 2.糾正呼吸困難：根據(jù)程度選擇活動(dòng)方式,（二）睡眠型態(tài)紊亂 1.尋找失眠原因，了解心理狀態(tài) 2.提供促進(jìn)睡眠的措施：環(huán)境安靜舒適指導(dǎo)合適體位因咳嗽、咳痰引起，可祛痰止咳，必要時(shí)尊醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、安眠劑,評(píng)價(jià),1.病人呼吸

13、平穩(wěn)，能采取主動(dòng)臥位,2.生活能自理,3.能敘述促進(jìn)睡眠的方法，病人休息后精神狀態(tài)較好,咯 血,一、概念 是指喉以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咯出。,咯 血,小量咯血：一次咯血量500ml/d或一次300ml,咯 血,1 、呼吸系統(tǒng)疾病 支氣管疾病 、 肺部疾病 。 2、心血管疾病 二尖瓣狹窄、急性肺水腫等。 肺水腫時(shí)咯粉紅色泡沫痰。 3、 全身性疾病 如血液病、結(jié)締組織病等。,二、常見(jiàn)病因,咯血與嘔血的鑒別,咯 血 嘔 血,病史 癥狀 出血方式 血液性狀 糞便顏色,呼吸道、肺或心臟病史 咯血前喉部癢感、異物感，伴咳嗽，咯血后數(shù)天內(nèi)有血痰 咯出 血液顏色鮮紅，常有泡沫，混有痰液，呈堿性 一般顏色正

14、常，大量咯血被咽下時(shí)有黑色糞便,常有胃病或肝臟病史 嘔血前常感上腹部不適，伴嘔吐，嘔血后無(wú)血痰 嘔出，可為噴射狀 顏色暗紅，無(wú)泡沫，?；煊惺澄铮仕嵝?嘔血后數(shù)天內(nèi)，常見(jiàn)有黑色糞便,護(hù)理評(píng)估,1.健康史 （1）咯血的性狀、量、病因和誘因，咯血的程度 （2）呼吸節(jié)律、頻率、深度， （3）有無(wú)胸痛（肺炎、肺梗死、肺癌等）；發(fā)熱或大量膿痰（肺膿腫或支擴(kuò)合并感染）；伴低熱、盜汗、乏力提示肺結(jié)核,2.身體評(píng)估 （1）咯血前有無(wú)先兆：喉發(fā)癢，口有腥味或痰中帶血絲。 （2）有無(wú)窒息：窒息先兆，大咯血突然出現(xiàn)咯血減少、情緒緊張，面色灰暗；病人表情恐怖、張口瞪眼、意識(shí)喪失 （3）胸部體征,3.實(shí)驗(yàn)室及其他 血液

15、檢查、胸部X線(xiàn) 4.心理社會(huì)評(píng)估 有無(wú)焦慮、恐懼等不良心理反應(yīng)，評(píng)估病人家屬對(duì)疾病的了解和對(duì)病人的關(guān)心程度,護(hù)理診斷,1.有無(wú)窒息危險(xiǎn) 2.恐懼、絕望,護(hù)理目標(biāo),1.呼吸平穩(wěn)，無(wú)窒息征象 2.病人情緒穩(wěn)定,護(hù)理措施,（一）有窒息危險(xiǎn) 1.病情觀(guān)察 （1）生命體征、意識(shí)狀態(tài)、面色、心率，了解咯血量，呼吸音的變化。 （2）保持呼吸道通暢，咯血時(shí)勿屏氣，防聲門(mén)痙攣 （3）做好搶救準(zhǔn)備：如吸痰器、氣管插管、氣管切開(kāi)包等 2.生活護(hù)理 （1）大咯血暫禁食；小咯血少量流質(zhì)飲食； （2）多飲水，進(jìn)食含纖維較多食物，保持大便通暢。環(huán)境安靜、限制探視； （3）臥床休息：大咯血臥床休息，減少翻動(dòng)，患側(cè)臥位。小咯血通過(guò)臥床休息能自行停止,3.用藥護(hù)理 用藥原則：鎮(zhèn)靜、止血、保持呼吸道通暢 遵醫(yī)囑： （1）止血 首選 腦垂體后葉素 先510u+25%GS40ml,iv(15 20min) 后1040u+5%GS500ml,ivgtt 副作用：血壓增高、面色蒼白、出汗、心悸、惡心、腹痛、便意 注意：孕婦、高血壓、冠心病、心衰慎用或禁用,（2）煩躁不安 ：鎮(zhèn)靜劑如地西泮510mg im 10