1、休克(Shock),血壓,血壓 = 流量X 阻力 Flow = 心輸出量 心輸出量= 每搏輸出量x 心率 Resistance 血管阻力 與血管的管徑有關(guān),流量,血壓 = 流量X 阻力 Flow = 心輸出量 心輸出量= 每搏輸出量x 心率 每搏輸出量：心臟每次收縮時射血量,流量,stroke volume -心臟每次收縮時射血量 心肌收縮力 流出道是否通暢 心臟舒張期容量負(fù)荷（前負(fù)荷）,前負(fù)荷,Preload 回心血量,前負(fù)荷降低,回心血量降低 靜脈梗阻 體液丟失（失血失液） 毛細(xì)血管滲漏,阻力,血壓 = 流量X 阻力 Resistance 血管阻力 與血管的管徑有關(guān),后負(fù)荷,血壓 = 流量

2、X 阻力 血管阻力后負(fù)荷 體循環(huán)阻力（systemic vascular resistance SVR) 血管擴(kuò)張- 后負(fù)荷下降 ( SVR) 血管收縮 后負(fù)荷增加 ( SVR),低血壓的常見原因,“Pump” problems 收縮力 Afterload problems 血管擴(kuò)張(SVR) Preload problems 回心血量減少,提高血壓的措施,contractility 正性肌力藥物 beta 腎上腺素類藥物 afterload 血管收縮 ( SVR) alpha腎上腺素類藥物 preload 容量,休克的定義,全身微循環(huán)障礙,導(dǎo)致組織灌注不足,代謝紊亂和重要臟器功能損害.早期血

3、壓可正常,Classification of Shock Hypovolemic Distributive (anaphylaxis, neurogenic, drug toxicity,septic) Cardiogenic Obstructive (pulmonary embolism：air, blood, fat) Cardiovascular Obstructive Lesions (CHD) Septic shock Miscellaneous (heat stroke, adrenal insufficiency, drug overdose) textbook of PICU,

4、膿毒性休克(septic shock),Sepsis的死亡率 (在非心血管疾病ICU內(nèi)重癥Sepsis) 19791999年sepsis發(fā)病率增加了300% 膿毒癥發(fā)生率： 英國：51/每10萬 美國：300/每10萬 27患者住ICU24小時內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥 1995年美國人口調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示每年大約有23萬6000患者死于此癥。而實(shí)際的死亡數(shù)可能高過目前的估計(jì)。Sepsis的死亡率高達(dá)40-50% 中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2004,2,5 第9版 (Crit Care Med 2003,31:2332,膿毒癥及相關(guān)疾病的定義,感染：由于微生物的存在或微生物侵入正常無菌的機(jī)體組織 而引發(fā)炎癥反應(yīng)的微生物

5、現(xiàn)象 菌血癥：血液中存在活的細(xì)菌，可伴隨或不伴隨癥狀，但 無全身炎癥反應(yīng)綜合征的體征 全身炎癥反應(yīng)綜合征 膿毒癥 重癥膿毒癥 膿毒性休克 多器官功能障礙綜合征 Crit Care Med,1992,20:864-874,全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)systemic inflammatory response syndrome,體溫38C或12 x 109/L或 4 x 109/L，或桿狀核細(xì)胞10% 1991,ACCP/SCCM,膿毒癥的概念（Sepsis),膿毒癥(Sepsis) 感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) 重癥膿毒癥(Sever Sepsis) 膿毒癥+急性群器官功能不全 膿毒

6、性休克(Septic Shock) 膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓 1992, ACCP/SCCM,多器官功能障礙(MODS)Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS是同時或相繼發(fā)生的兩個或兩個以上器官或系統(tǒng)功能障礙，甚至衰竭 (1992年提出） 動態(tài)性和可逆性 MOF指發(fā)病24小時以上，有兩個或兩個以上器官或系統(tǒng)以連鎖序貫性或累加的形式，同時或相繼發(fā)生功能障礙，不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 MOF累及4個器官，死亡率幾乎100% SIRS-MODS-MOF，SIRS貫穿整個過程,膿毒癥的臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)發(fā)熱（中心溫度38.3C)或低體溫(30次/分）；

7、呼吸性堿中毒明顯的水腫或體液正平衡（24h20ml/kg)；無糖尿病的病人出現(xiàn)高血糖（7.7mmol/L) 炎癥反應(yīng)：WBC12*109/L or WBC4*109/L；CRP（正常值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差） ； PCT （正常值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差）,膿毒癥的臨床表現(xiàn),血液動力學(xué)改變：低血壓（收縮壓40mmHg）；心動過速（心率90次/分）；混合靜脈血氧飽和度3.5L/min/m2 組織低灌注：少尿（尿量3mmol/L）指端發(fā)冷；毛細(xì)血管充盈緩慢；皮膚花斑,膿毒癥的臨床表現(xiàn),器官功能障礙 呼吸功能 心血管功能 精神狀態(tài)改變 凝血功能障礙 腎功能障礙 消化道功能障礙,器管功能障礙標(biāo)準(zhǔn),呼吸 PaO2/FiO26

8、5torr或超過基線20mmHg 證明需要高氧或FiO20.5，SaO292% 需緊急侵入或非侵入機(jī)械通氣,器管功能障礙標(biāo)準(zhǔn),心血管功能 等張液體40ml/kg 1h iv仍有 血壓下降 用血管活性藥物 具備以下兩條 不能解釋的代酸 動脈血乳酸增加 無尿：尿量.ml/kgh 毛細(xì)血管再充盈時間秒 中心與周圍溫差,器管功能障礙標(biāo)準(zhǔn),中樞 Glasgow昏迷評分 精神狀態(tài)急性改變伴Glasgow昏迷評分從基線下降分,Glasgow評分(15分),睜眼 4 最佳運(yùn)動反應(yīng) 6 最佳語言反應(yīng) 5,睜眼,自發(fā) 4 聲音刺激 3 疼痛刺激 2 刺激后無反應(yīng) 1,最佳運(yùn)動反應(yīng),自發(fā) 6 因去除局部疼痛而動 5

9、 因疼痛而屈曲回縮 4 因疼痛而屈曲反應(yīng)(去皮層) 3 因疼痛而伸展反應(yīng)(去大腦) 2 無運(yùn)動反應(yīng) 1,最佳語言反應(yīng),0-2y 2-5y 5y 微笑發(fā)聲 單詞短語 定向說話 5 哭鬧可安慰 詞語不當(dāng) 交談,定向障礙 4 持續(xù)哭叫 持續(xù)哭叫 不能交談,不成句 3 呻吟不安 呻吟不安 出聲不成句,呻吟 2 無反應(yīng) 無反應(yīng) 無語言反應(yīng) 1,器管功能障礙標(biāo)準(zhǔn),血液 血小板80000/mm3;在過去天內(nèi)從最高值下降50（適用于慢性血液腫瘤患兒） 國際標(biāo)準(zhǔn)化倍（標(biāo)準(zhǔn)化的PT),器管功能障礙標(biāo)準(zhǔn),腎臟 血肌酐為各年齡組正常值上限的倍及以上或 較基線增加倍 肝臟 總膽mg/dl（新生兒不適用） ALT倍于同年

10、齡正常值上限,膿毒性休克的診斷,代償期(早期):下列6項(xiàng)中符合3項(xiàng) 意識改變： 煩躁不安或萎靡 淡漠嗜睡 皮膚改變： 面色蒼白發(fā)灰，唇周指趾紫紺，皮 膚花紋，四肢涼 心率快，脈搏細(xì)弱 毛細(xì)血管再充盈時間s 尿量1ml/kg.h 代謝性酸中毒 pediatrics ,2006,117:e1005-e1028,膿毒性休克的診斷,膿毒性休克(失代償期) 臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降 收縮壓該年齡組第5百分位或該年齡組 正常2個標(biāo)準(zhǔn)差 1-12月 70mmHg 1-10歲70mmHg+(2年齡歲) 10歲90mmHg pediatrics ,2006,117:e1005-e1028,嚴(yán)重膿毒癥的有效治療（證

11、據(jù)醫(yī)學(xué)）,*早期目標(biāo)性治療臟器的高供血供氧 低潮氣量低壓力機(jī)械通氣肺保護(hù)策略 *重組活化蛋白C(APC) *強(qiáng)化胰島素治療 *小劑量/較長時間激素補(bǔ)充療法 免疫調(diào)節(jié)策略 ,IVIG降低sepsis病死率 持續(xù)腎替代療法 Pediatr Crit Care Med 2005,6(1):2-8,早期目標(biāo)性治療,Severe Sepsis/Septic Shock 在發(fā)病6小時內(nèi)逐步完成目標(biāo)治療，病死率降低16 目標(biāo) 中心靜脈壓(CVP) 8-12mmHg 平均動脈壓(MAP) 65mmHg 尿量 0.5ml/kg.h 中心靜脈或混合靜脈血氧飽合度 70% 紅細(xì)胞壓積30%,血流動力監(jiān)測,常規(guī)監(jiān)測

12、血壓 脈搏 心音 毛細(xì)血管再充盈時間(CRT) 核心外周溫差 尿量 心功能和前后負(fù)荷監(jiān)測 中心靜脈壓(CVP) 肺動脈壓(PAWP) 胸腔內(nèi)血容量(ITBV) 血管外肺水含量(EVLW) 每搏排出量變異度(SVV),血壓：是心功能、血容量、血管阻力的綜合反映，脈壓差3s提示循環(huán)障礙；6s提示循環(huán)障礙和心搏指數(shù)下降 核心外周溫差：意義同CRT，若6C提示預(yù)后不良 尿量：監(jiān)測循環(huán)狀態(tài)的重要指標(biāo),CVP反映右室舒張功能、血管內(nèi)容量、全身靜脈容積 PAWP反映左室舒張功能及左室前負(fù)荷 CVP、PAWP在反映容量負(fù)荷受多種因素的影響 心臟順應(yīng)性變化 心臟瓣膜反流 機(jī)械通氣 肺毛細(xì)血管通透性,液體復(fù)蘇,2

13、0ml/kg 5-10min over 40-60ml/kg 呼吸機(jī)應(yīng)用時CVP可達(dá)12-15mmHg 晶體與膠體在最初的液體復(fù)蘇無明顯的差別 不推薦用林格氏液，pH7.15不影響血管活性的作用（碳酸氫鈉慎用） 脈壓差過小時建議用膠體液,液體復(fù)蘇,在缺乏出血證據(jù)或創(chuàng)傷性操作，不主張用血漿糾正實(shí)驗(yàn)檢查的凝血異常 液體復(fù)蘇CVP 8-12mmHg，而中心靜脈或混合靜脈血氧飽合度70%或血紅蛋白30% 血小板的輸入：血小板5000/mm3； 血小板5000-30000/mm3，有出血傾向；血小板50000/mm3，需外科手術(shù)者,血管活性藥物的應(yīng)用,去甲腎上腺素和多巴胺為首選藥物，對難治性休克可聯(lián)合應(yīng)

14、用多巴胺+去甲腎上腺素或腎上腺 去甲腎上腺素通過血管收縮增加平均動脈壓 多巴胺通過增加每搏輸出量和心率增加平均動脈壓 和心輸出量 腎上腺素和新福林由于使心率過快不推薦應(yīng)用 小劑量的多巴胺無腎臟保護(hù)作用（血肌酐，尿量，腎功能的恢復(fù)時間，CRRT),血管活性藥物的應(yīng)用,血管加壓素(Vasopressin) 難治性休克（液體復(fù)蘇和高劑量常規(guī)血管活性藥物） 病程的24-48小時有相對血管加壓素缺乏 成人劑量為0.01-0.04 units/min 小兒(Sepsis)0.0001-0.001 units/kg.min 心臟指數(shù)0.04 units/min有心肌缺血，心輸出量下降和心臟驟停的危險,正性肌

15、力藥物,感染性休克病人有低、正常和高心輸出量之分 對于低心輸出量病人在適當(dāng)液體復(fù)蘇的同時多巴酚丁胺為首選藥物 在無法做心輸出量監(jiān)測，血壓不能維持正常的情況下，推薦正性肌力藥物和血管活性藥物聯(lián)合應(yīng)用,正性肌力藥物,超正常劑量的多巴酚丁胺不能增加氧的輸送 對腎上腺素抵抗的低心排和體循環(huán)阻力增加的休克，硝普鈉、硝酸甘油為一線藥物 磷酸二酯酶抑制劑為二線藥物（米力農(nóng)，氨力農(nóng)）,常用藥物劑量,多巴胺 5-20g/kg.min 多巴酚丁胺 2-20 g/kg.min 腎上腺素 0.01-1.0 g/kg.min 去甲腎上腺素 0.01-0.5 g/kg.min 硝酸甘油 0.5-10 g/kg.min 硝

16、普鈉 0.5-10 g/kg.min 氨力農(nóng) Load 0.5-0.75mg/kg over 10min then 5-10g/kg.min 米力農(nóng) Load 0.05mg/kg over 10min then 0.3-0.75 g/kg.min,兒科膿毒性休克特點(diǎn),代償潛力差,液體復(fù)蘇優(yōu)為重要 6月多巴胺抵抗(交感顆粒數(shù)量不足)-去甲腎 休克時部分病人a受體敏感性下調(diào)-血管加壓素 12月正性肌力選擇時,部分病人有多巴酚丁胺抵抗-腎上腺素或米力儂,激素應(yīng)用,休克病人存在相對性皮質(zhì)功能不全 快速ACTH激發(fā)試驗(yàn)（250 ug ACTH iv后30-60min),皮質(zhì)醇增加9 ug/dl(248n

17、mol/L)或隨機(jī)測定總皮質(zhì)醇濃度18ug/dl(496nmol/L) 大劑量，短療程的激素不能改善嚴(yán)重感染及感染性休克的預(yù)后 小劑量，長療程的激素應(yīng)用，氫化考的松被推薦為首選藥物(成人劑量200-300mg/d iv分3-4次應(yīng)用 *7天),強(qiáng)化胰島素治療,大規(guī)模、隨機(jī)對照研究證明：血糖控制于4.4-6.1mmol/L（與常規(guī)治療血糖控制于10.0-11.1mmol/L）明顯改善危重病人的預(yù)后，監(jiān)護(hù)室的死亡率從20.2%降至10.6% 病人預(yù)后的改善與血糖控制有關(guān)，而與胰島素劑量無關(guān)（胰島素0.05u/kg/hr始） 改善預(yù)后的機(jī)制還不清楚（高血糖損害白細(xì)胞的吞噬功能；誘發(fā)細(xì)胞凋亡） N Engl J Med 2001,345:1359-1367,重組人活性蛋白C(rhAPC),內(nèi)源性抗凝和抗炎蛋白 抑制凝血因子a和a的功能-抗凝作用 抑制單核細(xì)胞產(chǎn)生促炎因子-TNF-a, IL-1, IL-6等 減少中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，增強(qiáng)纖維蛋白的溶解活性 研究表明：rhAPC水平降低發(fā)生在SIRS和休克之前 2001年美國FDA批準(zhǔn)rhAPC用于重癥膿毒癥治療,重組人活性蛋白C(rhAPC),適用APCHE評分25, 膿毒性休克,感染誘導(dǎo)的MODS及ARDS 符合治