1、,上消化道出血的護(hù)理查房 主查護(hù)士： 被查護(hù)士：,查房目的,1.熟悉上消化道出血的病因及發(fā)病機(jī)制 2.掌握上消化道出血臨床表現(xiàn)及常見的并發(fā)癥觀察 3.掌握上消化道出血的臨床護(hù)理及辯證施護(hù) 4.掌握上消化道出血的護(hù)理重點(diǎn)及難點(diǎn),查房流程,責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史,1,2,3,4,病情分析闡述,相關(guān)知識(shí)鏈接提問、討論,查房小結(jié),簡要病史(一),一般情況：患者 、9床、男、34歲、住院號(hào)：1408 醫(yī)保病人、海南人，自由職業(yè)、已婚已育、配偶及孩子體健、家庭支持良好。,入院日期：2014-10-2 出院日期：2014-10-12 中醫(yī)診斷：嘔血（濕熱內(nèi)蘊(yùn)） 西醫(yī)診斷：上消化道出血,簡要病史 （二）,主訴：嘔血

2、，排柏油樣便4小時(shí) 現(xiàn)病史：患者4小時(shí)前因飲酒后出現(xiàn)嘔出暗紅色血性液150ml，排柏油樣稀爛便70ml。伴有心悸，頭暈，四肢乏力，無伴有呼吸困難，無發(fā)熱畏寒。為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診以“上消化道出血”收入院。 即往史：患者患有乙肝10年余 家族史：無特殊,簡要病史 （三）,體 格 檢 查:T:36.5，P:100次/分，R:16次/分 BP:106/64mmHg 望：舌質(zhì)紅 聞：無氣味 問：無特殊 切：脈滑,簡要病史 （四）,?？茩z查：腹部稍膨隆，未見胃腸型，劍突下有輕度壓痛，未觸及包塊，肝脾無腫大。雙腎區(qū)無叩擊痛，膽囊觸痛征（-），麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，腸鳴音4-5次/分。 輔助檢查:1.

3、隨機(jī)血糖：7.1mmol/L。（餐后） 2.輸血全項(xiàng)：正常,簡要病史 （五）,治療經(jīng)過：給予西咪替丁抑酸護(hù)胃，血凝酶止血，頭孢呋辛抗炎及營養(yǎng)支持治療。,護(hù)理診斷,體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān)。 活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)。 清理呼吸道無效：與無力咳嗽，呼吸到痙攣有關(guān)。 排便異常：與上消化道出血有關(guān)。 焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。 知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識(shí)。 潛在并發(fā)癥：窒息。,查房流程,責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史,1,2,3,4,病情分析闡述,相關(guān)知識(shí)鏈接提問、討論,查房小結(jié),一、概念,上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化

4、道，包括食管、胃、十二指腸病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍 。 上消化道大出血：指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000或循環(huán)血容量的,部位與范圍,二、病因,消化性潰瘍（常見） 食管胃底靜脈曲張破裂（常見) 急性糜爛出血性胃炎（常見) 胃癌(常見） 膽道出血 胰腺疾病 全身性疾?。貉翰　⒛蚨景Y、血管性疾病、風(fēng)濕性疾病、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷,胃潰瘍并出血,十二指腸潰瘍并出血,食管靜脈曲張破裂出血,急性糜爛性胃炎,胃癌,三、臨床表現(xiàn),1.嘔血、黑便 2.失血性周圍 循環(huán)衰竭 3.氮質(zhì)血癥 4.發(fā)熱 5.血象,1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位

5、、量及速度 3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊 4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,三、臨床表現(xiàn),1.嘔血、黑便 2.失血性周圍循環(huán)衰竭 3.氮質(zhì)血癥 4.發(fā)熱 5.血象,1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)。 2、程度隨出血量多少而異。 3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降、收縮壓在80mmhg以下，呈休克狀態(tài)。 4、老年人死亡率高。,三、臨床表現(xiàn),1.嘔血、黑便 2.失血性循環(huán)衰竭 3.氮質(zhì)血癥 4.發(fā)熱 5.血象,1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 2、出血后數(shù)小時(shí)血尿酸氮開始上升，24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-4天后恢復(fù)正常。 3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如尿素氮持續(xù)

6、升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,三、臨床表現(xiàn),1.嘔血、黑便 2.失血性循環(huán)衰竭 3.氮質(zhì)血癥 4.發(fā)熱 5.血象,1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38，可持續(xù)3-5天； 2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高 3、若發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,三、臨床表現(xiàn),1.嘔血、黑便 2.失血性循環(huán)衰竭 3.氮質(zhì)血癥 4.發(fā)熱 5.血象,1、失血性貧血，正細(xì)胞正色素性 2、出血3-4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血； 3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止； 4、出血后2-5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10-20109/L

7、；血止后2-3天恢復(fù)正常.,四、輔助檢查,1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血象的變化有助于估計(jì)出血量及動(dòng)態(tài)觀察有無出血。 2.血象檢查：是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診檢查。 3.X線劑造影檢查：在出血停止前且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜。,與下消化道出血鑒別,鑒別要點(diǎn) 1.上消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病肝 膽疾患病史或有嘔血史 出血先兆 上腹部悶脹，疼 痛或絞痛，惡心 出血方式 嘔血伴柏油樣便 便血特點(diǎn) 柏油樣便，稠或 成形，無血塊。,2.下消化道出血 多有下腹部疼痛及排便異常病史或便血史 中、下腹不適或下 墜， 欲排大便便血，無嘔血暗紅或鮮紅，稀， 不成形，

8、大量出血時(shí) 可有血塊,失血量估計(jì),大便潛血陽性（）：出血量 5ml 黑便： 出血量50ml 嘔血： 出血量250ml,失血量估計(jì),出血是否停止的判斷,1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便， 2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善 3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高 4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止,五、治療,一、一般治療 二、病情觀察 三、補(bǔ)充血容量 四、止血 1、藥物止血 2、器械止血 三腔二囊管，TIPS、內(nèi)鏡下止血,1、臥床休息、體位、頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢。 2、監(jiān)測(cè)血壓、脈搏。 3、測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)

9、胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能。,五、治療,一、一般治療 二、病情觀察 三、補(bǔ)充血容量 四、止血 1、藥物止血 2、器械止血： 三腔二囊管，TIPS、內(nèi)鏡下止血,1、嘔血與黑便情況。 2、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況 3、肢體是否溫暖。皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時(shí)尿量。 4、定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮。 5、必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定、老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)。,五、治療,一、一般治療 二、病情觀察 三、補(bǔ)充血容量 四、止血 1、藥物止血 2、器械止血 三腔二囊管， TIPS、 內(nèi)鏡下止血,1、積極補(bǔ)充血容量 立即配血、大號(hào)針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜

10、脈插管輸液、測(cè)量中心靜脈壓 2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量 3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l 4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病 5、補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定 6、注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量,五、治療,一、一般治療 二、病情觀察 三、補(bǔ)充血容量 四、止血 1、藥物止血 2、器械止血 三腔二囊管， TIPS、 內(nèi)鏡下止血,一、一般止血藥 1、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4-8mg加以生理鹽水100ml，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入. 2、凝血酶：使纖維蛋白原

11、轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入 3、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和粘附性，使血管收縮 4、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用 5、維生素K1：為肝脹合成凝血因子所必需的藥物,五、治療,一、一般治療 二、病情觀察 三、補(bǔ)充血容量 四、止血 1、藥物止血 2、器械止血 三腔二囊管， TIPS、 內(nèi)鏡下止血,二、抑酸藥 1、H2受體拮抗劑 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁 2、質(zhì)子泵抑制劑 奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑,五、治療,一、一般治療 二、病情觀察 三、補(bǔ)充血容量 四、止血 1、藥物止血 2、器械止血 三腔二囊管， TIPS、

12、內(nèi)鏡下止血,三、降門脈壓藥 1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素 2、血管擴(kuò)張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定 3、生長抑素-善寧、施它寧 4、心得安,氣囊壓迫止血,優(yōu)點(diǎn):止血徹底 缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高,食管囊 (3545mmHg),三腔二囊管,胃囊 (5070mmHg),三腔二囊管的應(yīng)用,三腔二囊管的應(yīng)用,三腔二囊管的應(yīng)用,六、護(hù)理措施,1.體位與保持呼吸道通暢：大出血時(shí)病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧。 2.

13、治療護(hù)理：迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當(dāng)回快補(bǔ)液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以。免補(bǔ)液量大引起肺水腫或再次出血。補(bǔ)液過程中注意晶體和膠體的搭配 3.飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食。 4.心理護(hù)理：觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有地對(duì)治療失去信心，不合作。解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時(shí)陪伴病人，使其有安全感。

14、嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡、污物，以減少對(duì)病人的不良刺激。解釋各項(xiàng)檢查、治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮。,六、護(hù)理措施,5.病情監(jiān)測(cè)：生命體征：有無心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。精神和意識(shí)狀態(tài)：有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識(shí)不清甚至昏迷。觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時(shí)留置導(dǎo)尿管，測(cè)每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量30毫升每小時(shí)。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血，

15、以了解貧血程度、出血是否停止。監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓杭毙源蟪鲅獣r(shí)，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。 6.出血量的估計(jì)：根據(jù)嘔血與黑便估計(jì)：糞便潛血試驗(yàn)陽性，提示每日出血量在5毫升以上；出現(xiàn)成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油樣大便時(shí)，出血量在100毫升以上；胃內(nèi)積血250毫升以上時(shí)可引起嘔血。 7.休息與活動(dòng)：精神上的安靜和減少身體活動(dòng)有利于出血停止。少量出血者應(yīng)臥床休息。大出血者絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時(shí)變換體位，注意保暖，治療和護(hù)理工作應(yīng)有計(jì)劃集中進(jìn)行，以保證病人的休息和睡眠。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量。,六、護(hù)

16、理措施,8.安全的護(hù)理：輕癥病人可以起身稍事活動(dòng)，可上廁所大小便。但應(yīng)注意有活動(dòng)性出血時(shí)，病人常因有便意而至廁所，在排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥。指導(dǎo)病人坐起、站起進(jìn)動(dòng)作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士；必要時(shí)由護(hù)士陪同如廁或暫時(shí)改為在床上排泄。重癥病人應(yīng)多巡視，用床欄加以保護(hù) 9.生活護(hù)理：限制活動(dòng)期間，協(xié)助病人完成個(gè)人日常生活活動(dòng)，例如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄。臥床者特別是老年人和重癥病人注意預(yù)防壓瘡。嘔吐后及時(shí)漱口。排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護(hù)。,查房流程,責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史,1,2,3,4,病情分析闡述,相關(guān)知識(shí)鏈接提問、討論,查房小結(jié),食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理,1.飲食護(hù)理：活動(dòng)性出血時(shí)應(yīng)禁食。止血后12天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，且應(yīng)細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血 2.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予降低門脈壓力的藥物：垂體后葉素、酚妥拉明、普奈洛爾等。注意藥物副作用，如垂體后葉素滴速不宜過快，以防腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死及高血壓等。普奈洛爾對(duì)心動(dòng)過緩、心功能不全、哮喘病人及急性大出血