1、胰腺惡性腫瘤多臟器聯合切除 - 風險分析與長期結果 -,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 普外科 苗毅 教授,2010.04,目 的,評價原發(fā)性胰腺惡性腫瘤患者多臟器聯合切除 安全性 手術效果,背 景,根治性切除是胰腺癌患者唯一可能治愈方法 部分晚期患者標準胰腺切除無法治愈性切除 胰腺切除手術并發(fā)癥 死亡率 選擇擴大切除的傾向,背 景,擴大的胰腺切除包括 廣泛區(qū)域淋巴結清掃 聯合血管切除 全胰切除 聯合臟器切除 聯合臟器切除的手術風險和生存資料有限,患者與方法,病例選擇,2001.012007.12 德國海德堡大學外科 連續(xù)969例胰腺惡性腫瘤切除 101例多臟器聯合切除 多臟器聯合切除定義 胰十二指

2、腸切除（PD）/全胰切除（TP） 胰腺、胃遠側2/3、 十二指腸、近端空腸、包括膽囊在內的膽管或脾臟以外的其他器官 *聯合門靜脈或脾臟切除不包括，但計算并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率 胰體尾切除（DP） 胰腺、脾臟以外的其他器官 轉移灶切除或再次胰腺切除數據不分析,手術標準,術前評估 體格檢查 實驗室檢查 影像學檢查 胸片 CT/MRI 病理：原發(fā)性侵襲性胰腺惡性腫瘤 遠處轉移常規(guī)排除手術 導管腺癌/腺泡細胞癌 單一肝轉移灶 年輕 健康狀況好手術切除 胰腺內分泌癌：肝臟轉移手術切除,參數分析,一般指標 年齡 性別 術前體重下降 ASA 評分 切除方式 特定臟器及切除臟器數目 術中失血 手術時間 手術并發(fā)

3、癥 吻合口漏 胰瘺 胃排空延遲 腹腔出血 腹腔膿腫 腹膜炎 切口感染 二次手術 術后胰腺炎 非手術并發(fā)癥 肺 腎功能不全 肝衰竭 其他 ICU入住時間 住院時間 住院期間/術后30天死亡率,隨 訪,利用門診胰腺疾病患者資料評估長期存活情況 統(tǒng)計患者死亡 電話聯系親屬/家庭醫(yī)生/保險公司 詢問患者存活情況或死亡時間,統(tǒng)計學方法,配對分析 同期202例標準胰腺切除 手術方式 組織學診斷 年齡 性別等匹配 統(tǒng)計軟件：SAS 9.1 Fisher精確檢驗 logistic回歸分析 Kaplan-Meier法 Log-rank 檢驗 失訪：10例（聯合臟器切除組）,結 果,患者基本資料,中位年齡 63歲

4、（1381歲） 男/女 65/36 組織學類型 導管腺癌 惡性內分泌腫瘤 惡性IPMN 壺腹周圍腺癌 腺泡細胞癌 未分化胰腺癌等 與標準胰腺切除組相比 腫瘤體積大 （P0.0001） 轉移常見 （P0.0001） 分化程度低 （P0.0017） 其他指標無顯著差異,患者特征,聯合切除臟器統(tǒng)計,1個、2個、 3個、 4個及更多臟器切除病例分別占17.8%、 40.0%、25.6%和16.7% 聯合臟器切除 結腸37.6% 胃33.7% 腎上腺27.7% 肝臟18.8% 肝動脈/腹腔動脈16.8% 腎臟11.9% 小腸切除6.9% 聯合門靜脈切除20.8% 聯合脾切除 遠側胰腺切除術93.3% 全

5、胰切除術70.0% TP/DP組聯合臟器切除數量明顯多于PD組（P0.0001）,不同手術方式切除臟器的統(tǒng)計,圍手術期和術后結果,與標準胰腺切除相比， 多臟器聯合切除組 并發(fā)癥發(fā)生率 手術并發(fā)癥 （37.6% vs. 25.3%） 非手術并發(fā)癥增加趨勢 感染并發(fā)癥（胰瘺，膿腫形成或腹膜炎）增加趨勢 二次手術 ICU入住時間 住院時間 術后30天死亡率（3.0% vs 1.5% ） 住院期間死亡率（6.9% vs 3.5%） 無顯著性差異 隨著切除方式的擴大 手術時間 術中失血,圍手術期和術后結果,不同胰腺切除術結果,比較3種多臟器聯合胰腺切除手術 PD手術時間最長 TP失血量最多 手術并發(fā)癥：

6、 絕大部分手術并發(fā)癥在三種手術方式中沒有差別 腹膜炎：PD組更多見 胰瘺：PD組14.3% DP組13.3% TP組0% 胃排空延遲：PD組23.8%/DP組18.3%較TP組5.0% 增加 住院期間死亡率 TP組較PD和DP組高 ICU入住時間和住院時間 三組間無顯著性差異,不同胰腺切除方式術前和術后結果,危險因素分析,腹腔并發(fā)癥 手術時間延長會增加發(fā)生率 聯合肝臟切除較其他臟器切除發(fā)生率低 獨立危險因素 手術時間超過300分鐘 二次手術 手術時間是唯一有統(tǒng)計意義的參數 術前體重下降、聯合結腸切除或門靜脈切除可能會增加發(fā)生率，無統(tǒng)計學意義 獨立危險因素 手術時間長 聯合2個或更多臟器切除 死

7、亡 病例數太少，無法統(tǒng)計確定,腹腔并發(fā)癥相關因素的單變量logistic回歸分析,多變量logistic回歸分析終模型,再手術相關因素（似然比檢驗：P0.0001）,腹腔并發(fā)癥相關因素（似然比檢驗：P0.0001）,總體生存率分析,多臟器聯合切除患者中位生存時間 19.8個月 與標準切除組相當 存活患者中位隨訪時間為15個月 53.5%的患者(n=54) 最后一次聯系(2008.04）時仍存活 1、 2、 3年存活率 69.5% 42.7% 37.2%,303例原發(fā)性胰腺惡性腫瘤患者總體生存率,結 論,在手術量大的中心完成多臟器聯合胰腺切除手術是安全的 與標準切除相比，多臟器聯合切除手術并發(fā)癥

8、和總的并發(fā)癥增加；死亡率和長期預后無明顯差異 手術時間延長及切除2個或更多臟器與腹腔并發(fā)癥發(fā)生率增加和再手術增加有獨立相關性,討 論,胰腺癌惡性程度高 總體5年生存率 5 生物學特性 多中心起源 侵襲性強 早期淋巴轉移及胰外神經浸潤 解剖位置特殊 腹膜后 鄰近重要臟器和血管 易發(fā)生血管侵犯和遠處轉移,傳統(tǒng)手術方式（PD/ DP） 清掃不充分 切除率低 胰腺手術并發(fā)癥/死亡率下降 追求擴大手術切除 全胰腺切除 擴大的淋巴結/后腹膜神經叢清掃 聯合血管切除重建 聯合臟器切除 基本目的：達到R0切除 提高切除率 結果：有共識 有爭議,擴大淋巴結清掃,1998年 意大利胰腺癌擴大手術專題會議 根據淋巴

9、結清掃范圍 標準胰頭十二指腸切除 根治性胰頭十二指腸切除 擴大根治性胰頭十二指腸切除 應用 手術指征 手術范圍不規(guī)范,擴大淋巴結清掃,目前無循證醫(yī)學證據顯示標準胰十二指腸切除附加廣泛腹膜后淋巴結清掃能改善生存 區(qū)域性淋巴結清掃不作為胰十二指腸切除術的常規(guī)部分 淋巴結轉移應視為全身性疾病標志，擴大清掃不能改善其整體預后 擴大清掃手術應強調 合理性 有效性 安全性,聯合靜脈切除,PV/SMV侵犯主要由于腫瘤位置，而非預后不良的指標 術前顯示血管浸潤約40為炎性粘連 聯合PV/SMV切除可提高R0切除率，獲得與無血管侵犯病例相同的療效 聯合靜脈切除重建，手術并發(fā)癥和死亡率無明顯增高,聯合動脈切除,動脈侵犯提示腫瘤廣泛浸潤，后腹膜軟組織切緣陽性率高，難以達到R0切除 多數學者不主張行聯合動脈切除重建 早期研究顯示無明顯益處 新近文獻報道 部分學者傾向聯合動脈切除 臨床病例數少 結論可信度不足,聯合臟器切除,胰體尾癌手術聯合臟器切除較PD/TP多見 手術并發(fā)癥和術后并發(fā)癥多 缺乏大樣本病例報道 近期有聯合臟器切除報道 手術并發(fā)癥較標準切除高 近期效果相近 遠期效果尚未明確,聯合臟器切除,胰體尾癌根治 聯合腹腔動脈切除手術應用逐漸增多 手術切除率提高 改善生活質量 一定程度上延長生存時間,全胰切除,TP 理論基礎 癌