1、,作者 : 呂 濱 于 薇 冉海濤,單位 : 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,第五章,循環(huán)系統(tǒng),第一節(jié) 檢查技術(shù),第二節(jié) 正常影像表現(xiàn),重點(diǎn)難點(diǎn),循環(huán)系統(tǒng)的正常影像學(xué)表現(xiàn),循環(huán)系統(tǒng)的檢查技術(shù),各種影像檢查技術(shù)在循環(huán)系統(tǒng)應(yīng)用的適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn),檢查技術(shù),第一節(jié),醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）,檢查技術(shù),一、X線檢查 二、超聲檢查 三、CT檢查 四、MRI檢查,（一）心臟攝片 優(yōu)點(diǎn)：直觀顯示肺循環(huán)情況，判斷肺血多少和肺淤血程度，對心腔大小作出初步判斷 缺點(diǎn)：不能直接顯示心腔和血管內(nèi)的病變,一、X線檢查,（二）心導(dǎo)管術(shù)和心血管造影 優(yōu)點(diǎn)：心導(dǎo)管檢查是測量肺動脈壓力

2、、跨壓力差、計(jì)算全肺阻力、肺毛細(xì)血管嵌頓壓等的“金標(biāo)準(zhǔn)” 冠狀動脈造影是判斷冠狀動脈狹窄程度的“金標(biāo)準(zhǔn)” 缺點(diǎn)：有創(chuàng)檢查,醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）,（三）經(jīng)導(dǎo)管血管腔內(nèi)成像技術(shù)（血管內(nèi)超聲和光學(xué)相干斷層成像） 優(yōu)點(diǎn)：顯示冠狀動脈斑塊、冠狀動脈內(nèi)支架貼壁情況、判斷易損斑塊的最佳技術(shù) 缺點(diǎn)：有創(chuàng)檢查，價(jià)格昂貴，無法在臨床常規(guī)開展,醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）,二、超聲檢查,優(yōu)點(diǎn)： 方便、安全、實(shí)時(shí)，為循環(huán)系統(tǒng)首選影像檢查技術(shù)，可直觀顯示各心腔大小、瓣膜病變（包括反流及狹窄）情況，測量跨瓣壓差、峰值流速，明確心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，異常分流等，是各類心臟病尤其是先天性心臟病和瓣膜性心臟病最重要的檢查方法 缺點(diǎn)： 有時(shí)心臟

3、成像受肺部氣體干擾而影響檢查效果，尤其是肺氣腫病人；術(shù)后臥床病人由于聲窗有限，影響檢查效果；對于心外病變評價(jià)受限,醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）,二、超聲檢查,二維超聲心動圖：直觀、實(shí)時(shí)動態(tài)顯示心臟各結(jié)構(gòu)的形態(tài)、大小、空間位置及連接關(guān)系等，具有較好的空間分辨力，是心臟超聲檢查最基本和最常用的檢查方法 M型超聲心動圖：主要用于心臟結(jié)構(gòu)細(xì)微運(yùn)動的觀察，心腔和大血管內(nèi)徑、室壁厚度和搏動幅度、瓣膜運(yùn)動幅度和速度、以及左心室收縮功能的測量等 多普勒超聲心動圖：利用多普勒效應(yīng)原理檢測心臟的血流動力學(xué)和心肌運(yùn)動情況 彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging, CDFI）：通過彩色編碼來

4、顯示血流頻移信號，朝向探頭的血流以紅色代表，背離探頭的血流以藍(lán)色代表 頻譜多普勒（spectral Doppler）：通過頻譜圖來對血流的方向、性質(zhì)、時(shí)相、速度、流量及壓力階差等進(jìn)行定性和定量分析 組織多普勒成像（tissue Doppler imaging, TDI）：以彩色編碼或頻譜多普勒技術(shù)，實(shí)時(shí)顯示心肌運(yùn)動產(chǎn)生的低頻高振幅頻移信號，主要用于評價(jià)心肌運(yùn)動,醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）,三、CT檢查,優(yōu)點(diǎn)：成像速度快，對冠狀動脈及全身大血管及分支顯示清晰，是冠狀動脈以及大血管病變首選的無創(chuàng)檢查方法 缺點(diǎn) 時(shí)間分辨率不足：心率快或心律不齊病人圖像質(zhì)量可能受影響 空間分辨率不足：1.5mm以下小血管顯

5、示受限 組織分辨率不足：難以對斑塊中的纖維、脂肪成分進(jìn)行分辨 X線輻射 與碘對比劑相關(guān)的過敏反應(yīng)、對比劑腎病等不良事件,醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）,三、CT檢查,平掃檢查：平掃檢查的最大價(jià)值是通過計(jì)算鈣化積分，對冠狀動脈整體鈣化情況進(jìn)行評價(jià) 增強(qiáng)檢查：是心血管系統(tǒng)疾病最主要的檢查方法，幾乎所有的心血管系統(tǒng)疾病，均需在平掃基礎(chǔ)上行增強(qiáng)檢查，以進(jìn)一步明確病變性質(zhì)。冠狀動脈成像采用心電門控技術(shù)，大血管成像多采用螺旋掃描,醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）,四、MRI檢查,優(yōu)點(diǎn)：無X線輻射，通常作為超聲和（或）CT檢查后的補(bǔ)充方法 良好的組織分辨率，多參數(shù)、多序列和多方位成像的優(yōu)勢，顯示心臟運(yùn)動及血流的動態(tài)信息，并進(jìn)一步

6、顯示病變的特征，有利于疾病的診斷與鑒別診斷，尤其對心肌病的診斷具有獨(dú)特價(jià)值 缺點(diǎn)：成像速度較慢，時(shí)間長，心率快或呼吸配合較差病人圖像質(zhì)量可能受影響；體內(nèi)有金屬物體植入者及幽閉恐懼癥病人禁忌此檢查,正常影像表現(xiàn),第二節(jié),醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）,一、心臟與心包正常表現(xiàn) 二、冠狀動脈正常表現(xiàn) 三、主動脈和肺血管正常表現(xiàn) 四、外周（下肢）血管正常表現(xiàn),正常影像表現(xiàn),醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）,一、心臟與心包正常表現(xiàn),1. X線表現(xiàn),心胸比即為心臟橫徑與最大胸廓橫徑之比，該比值的正常上限是0.5,正常心影分為三型： 橫位心 斜位心 垂位心,正位胸片上左心緣由三段構(gòu)成，上段凸出的為主動脈結(jié)，中段為肺動脈段，下段為

7、左心室。右心緣由兩段構(gòu)成，上段為升主動脈和上腔靜脈的復(fù)合投影，下段為右心房,橫位心,斜位心,垂位心,醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）,一、心臟與心包正常表現(xiàn),2. 超聲表現(xiàn),（1）二維超聲心動圖 胸骨旁左心室長軸切面（圖a）：顯示左心室、左心房、室間隔、右心室、主動脈、主動脈瓣與二尖瓣 大動脈根部短軸切面（圖b）：顯示主動脈、主肺動脈、右室流出道 胸骨旁左心室短軸切面（圖c）：可獲得系列不同的切面。觀察瓣膜的形態(tài)、開放幅度、心室大小、室壁活動。 胸骨旁四腔心切面（圖d）：包括心尖四腔心切面、胸骨旁四腔心切面和劍突下四腔心切面?？娠@示房室結(jié)構(gòu)、大小與比例；房間隔和室間隔；二尖瓣、三尖瓣以及十字交叉結(jié)構(gòu),醫(yī)學(xué)

8、影像學(xué)（第8版）,一、心臟與心包正常表現(xiàn),2. 超聲表現(xiàn),（2）M型超聲心動圖 心底波群：其解剖結(jié)構(gòu)自前至后分別為胸壁、右心室流出道、主動脈根部及左心房 二尖瓣波群：其解剖結(jié)構(gòu)為胸壁、右心室腔、室間隔、左心室流出道、二尖瓣前后葉及左心室后壁。二尖瓣前葉曲線正常人呈雙峰，分別表示心室快速充盈期和緩慢充盈期 心室波群（見右圖）：自前至后，所代表的解剖結(jié)構(gòu)為胸壁、右心室前壁、右心室腔、室間隔、左心室（二尖瓣波群及其內(nèi)的腱索）與左心室后壁。該波群為測量左心室內(nèi)徑、室間隔和左心室后壁厚度的標(biāo)準(zhǔn)區(qū),醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）,一、心臟與心包正常表現(xiàn),2. 超聲表現(xiàn),（3）彩色多普勒超聲心動圖 在心尖四腔心切面和

9、左心室長軸切面上，正常二尖瓣口和三尖瓣口血流顯示為舒張期朝向探頭的紅色血流信號（圖a），而左心室流出道和主動脈瓣口的血流顯示為收縮期背離探頭的藍(lán)色血流信號,（4）頻譜多普勒超聲心動圖 包括脈沖波多普勒（PW）和連續(xù)波多普勒（CW），頻譜曲線橫軸代表時(shí)間，縱軸代表多普勒頻移大小或血流速度（圖b）。從頻譜曲線上可了解血流方向、流速、性質(zhì)等,醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）,一、心臟與心包正常表現(xiàn),3. CT表現(xiàn),（1）橫軸位 與人體長軸垂直的橫軸位是常用的標(biāo)準(zhǔn)體位。它可清楚顯示心臟的結(jié)構(gòu)，各房室間的解剖關(guān)系及大小，心包呈12mm厚的弧線狀軟組織密度影，其內(nèi)側(cè)見低密度脂肪影,（2）短軸位 與心臟長軸垂直的短軸位

10、主要用于觀察左心室壁心肌，結(jié)合電影軟件還可動態(tài)了解心肌收縮運(yùn)動和各室壁厚度。左心室體部層面可顯示左心室前間壁、側(cè)壁、側(cè)后壁、后壁及室間隔；左心室腔內(nèi)前、后乳頭肌影,（3）長軸位 與人體長軸垂直的橫軸位是常用的標(biāo)準(zhǔn)體位。它可清楚顯示心臟的結(jié)構(gòu)，各房室間的解剖關(guān)系及大小，心包呈12mm厚的弧線狀軟組織密度影，其內(nèi)側(cè)見低密度脂肪影,醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）,一、心臟與心包正常表現(xiàn),4. MRI表現(xiàn) 心?。涸谧孕夭ㄐ蛄兄?，心肌呈中等信號強(qiáng)度，與胸部肌肉組織相似。右心室壁較薄，僅相當(dāng)于左心室壁的1/3。心肌厚度應(yīng)在舒張末期長軸位或短軸位上測量。正常左心室心肌厚度在收縮期比舒張期至少增加30%以上 心內(nèi)膜：

11、圖像質(zhì)量好的MRI上顯示心內(nèi)膜比心肌信號略高，呈細(xì)線狀影 瓣膜：可清晰顯示二尖瓣、三尖瓣和主動脈瓣，一般呈中等信號強(qiáng)度，比心肌信號略高。電影序列上可觀察瓣膜的形態(tài)和運(yùn)動功能 心包：心包在SE序列上呈線樣低信號，周圍有高信號脂肪組織襯托,四腔心、兩腔心和短軸位正常心臟MRI圖像,醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）,二、冠狀動脈正常表現(xiàn),冠狀動脈造影表現(xiàn),冠狀動脈造影目前是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，用于明確冠狀動脈狹窄的部位和程度，要求多角度投照，避免血管重疊。 常用的造影體位參考體位如下： 左冠狀動脈采用左前斜位60；左前斜位60足頭位20；左前斜位45頭足位25（圖b）；右前斜位30（圖c）；右前斜位30足頭

12、位20；右前斜位30頭足位20（圖a）； 右冠狀動脈采用左前斜位60（圖d）；后前位；右前斜位30（圖e）等。,a,b,c,d,e,醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）,二、冠狀動脈正常表現(xiàn),2. CT表現(xiàn),容積再現(xiàn)圖像（圖a）可清晰顯示左主干自主動脈左竇發(fā)出后分為前降支（雙箭頭）和回旋支（彎箭頭），前降支沿前室間溝到達(dá)心尖部，沿途發(fā)出對角支?；匦а刈笮姆渴覝献咝校l(fā)出鈍緣支。右冠狀動脈自主動脈右竇發(fā)出后，沿右心房室溝走行至心底部（單箭頭），發(fā)出后降支和左心室后支曲面重組圖像可清晰顯示各血管管腔內(nèi)情況（圖b）,醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）,三、主動脈和肺血管正常表現(xiàn),1. X線表現(xiàn),X線胸片無法直接顯示正常主動脈和

13、肺動脈的形態(tài)結(jié)構(gòu),肺動脈造影可清晰顯示主肺動脈與左右肺動脈主干及肺內(nèi)分支,主動脈造影可清晰顯示升主動脈、主動脈弓、弓降部及頭臂動脈,醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）,三、主動脈和肺血管正常表現(xiàn),2. 超聲表現(xiàn),在胸骨上凹切面可顯示升主動脈、主動脈弓及其主要分支,在肺動脈長軸切面可顯示主肺動脈及左右肺動脈分支起始段,醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）,三、主動脈和肺血管正常表現(xiàn),3. CT表現(xiàn),主動脈由左心室發(fā)出，全程共分為主動脈根部、升主動脈、主動脈弓、胸降主動脈、腹主動脈。腹主動脈的主要分支為腹腔干、腸系膜上動脈、腎動脈和腸系膜下動脈（右圖）,肺動脈起自右心室漏斗部，經(jīng)主動脈根部前方向左上后方上升，分為左、右肺動脈。

14、左肺動脈主干較短，分成兩支入上、下肺葉。右肺動脈主干較長，分為三支入上、中、下肺葉（左圖）,醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）,四、下肢血管正常表現(xiàn),1. X線造影表現(xiàn),雙下肢動脈由兩側(cè)髂外動脈延續(xù)，主要包括股動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈、腓動脈、足背動脈及足底動脈等。下肢靜脈包括淺靜脈和深靜脈。下肢淺靜脈包括小隱靜脈和大隱靜脈及其屬支,2. 超聲表現(xiàn) 動脈橫斷面呈圓形，縱斷面呈兩條平行條帶狀，管腔內(nèi)為無回聲?？梢妱用}壁為三層結(jié)構(gòu)。靜脈壁薄，超聲不易顯示，有時(shí)可見靜脈瓣回聲。CDFI正常下肢動脈為層流，頻譜多普勒表現(xiàn)為三相血流頻譜（見右圖）,醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）,四、下肢血管正常表現(xiàn),3. CT表現(xiàn),股動脈、腘動脈、脛前動脈和脛后動脈在CT上均可以顯示。脛前動脈至踝關(guān)節(jié)前方移行為足背動脈，脛后動脈經(jīng)內(nèi)踝后方轉(zhuǎn)至足底，分為足底內(nèi)側(cè)動脈和足底外側(cè)動脈兩個(gè)終支；腓動脈為脛后動脈的重要分支,醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）,四、下肢血管正常表現(xiàn),4. MRI表現(xiàn) 下肢血管MRI平掃，血管內(nèi)的血液信號與流速和方向有關(guān)，呈低信號，管壁呈中等信號；增強(qiáng)掃描血管呈高信號。MRI可清晰顯示正常血管解剖結(jié)構(gòu)、位置、與鄰近結(jié)構(gòu)