1、美國兒科學(xué)會 美國心臟協(xié)會 第五版新生兒窒息復(fù)蘇 教材解讀,大約30sec時間完成一個步驟，然后決定是否需要進(jìn)入下一步驟。 做出的評價和決策主要基于呼吸、心率和膚色，而非Apgar評分 。,復(fù)蘇新流程及其特點,-原則不變，操作有序； -直線流程，行動快速； -EABCD的倒金字塔頻率； -評估、決策和措施的循環(huán)。,原則不變，操作有序（1）,-初步復(fù)蘇處理：保持體溫、擺正體位；清理氣道（必要時）、擦干全身，給予刺激，重新擺正體位。 -評價呼吸、心率和膚色； -給氧和正壓人工呼吸； -胸外按壓； -用藥。,原則不變，操作有序（2）,操作順序： A （通暢氣道，包括氣管插管） B（給氧和正壓通氣）

2、C（胸外按壓） D（用藥） E（評估，貫穿始終）。,直線流程、行動快速（1）,新生兒出生后，立即評價其狀態(tài)； 內(nèi)容4項(足月、胎糞、呼吸、肌張力、）、耗時5秒。,足月嗎？ 羊水清嗎？ 有呼吸或哭聲嗎？ 肌張力好嗎？,足月嗎？ 羊水清嗎？ 有呼吸或哭聲嗎？ 肌張力好嗎？ 膚色紅潤嗎？,直線流程，行動快速（2）,保持體溫 擺正體位 清理氣道 擦干全身，給予刺激 （必要時）給氧,保持體溫 擺正體位 清理氣道 擦干全身，給予刺激,直線流程，行動快速（3）,評價患兒呼吸、心率和皮色； 評價后再進(jìn)行下列步驟，每步耗時約30秒； 實施下列步驟時，可考慮氣管插管。 呼吸/心率/膚色 腎上腺素 呼吸暫停 HR6

3、0 胸外按摩,倒金字塔-每個步驟的相對頻率,評價新生兒生后反應(yīng) 評估 每次需要（E） 保暖、體位、吸痰、 擦干、刺激 100%要做（A） 氧氣（氣囊、 面罩、插管） 約10%需要通氣（B） 胸外按壓 較少需要（C） 用藥 很少需要，但并非不需要（D） 國內(nèi)外最新指南均強調(diào)這一頻率,評價、決策和措施的循環(huán),評價 決策 措施,復(fù)蘇的最初步驟,確定新生兒是否需要復(fù)蘇 通暢氣道，施行復(fù)蘇的最初步驟 復(fù)蘇有胎糞污染的新生兒 必要時常壓給氧,是否需要復(fù)蘇？,通暢氣道,保暖（1）,置新生兒于輻射臺；,保暖(2),干凈、預(yù)熱的毛巾全身擦干； 拿走濕毛巾； 重新擺好體位。,體位（1）,體位（2）,正壓人工通氣時

4、的體位：肩部稍墊高，使頭稍后仰。,氣道清理-先M后N,先吸引口腔， 然后是鼻腔。,無胎糞存在時的氣道清理,觸覺刺激,正確方法： 彈足底 輕拍足底 摩擦 錯誤方法： 用力拍打 猛搖 摑擊,對呼吸暫停的新生兒繼續(xù)使用觸覺刺激是浪費時間。 對持續(xù)的呼吸暫停，應(yīng)及時開始提供正壓人工呼吸。,如果有胎糞且新生兒無活力，在進(jìn)行其他步驟前應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。 如果新生兒是有活力的，只吸引口腔和鼻，進(jìn)行需要的復(fù)蘇步驟。,有胎糞吸入時的氣道清理,有胎糞吸入，但新生兒有活力,指征： - 呼吸有力； - 肌張力好； - 心率大于100次/分。 處理： 用吸球和12-14F吸管清吸口腔和鼻腔。,有胎糞吸入，但新生兒活力差

5、,指征： 呼吸無力、肌張力差、心率小于100次/分。 處理： - 插入氣管導(dǎo)管； - 將氣管導(dǎo)管與胎糞吸引管連接； - 慢慢退出導(dǎo)管的同時進(jìn)行吸引； - 必要時重復(fù)操作。,氣管內(nèi)胎糞吸引,邊退邊吸不超過5秒； 胎糞清理干凈后立即進(jìn)行復(fù)蘇； 胎糞仍存時則檢查心率: - 心率正常，可再次插管、抽吸； - 心率下降，則行正壓通氣。,常壓給氧,常壓給氧適用于中心性紫紺。,常壓給氧的恰當(dāng)方式,1 氧氣面罩靠緊新生兒面部 2 氣流充氣囊面罩或T-組合復(fù)蘇器面罩靠緊 新生兒口腔和鼻腔 3 應(yīng)用氧氣管并將手彎成杯狀罩住新生兒口腔和鼻腔 使用連接自動充氣式氣囊的面罩進(jìn)行常壓給氧是不可靠的。,flow-infla

6、ting bag oxygen mask oxygen tubing,常壓給氧方式,新生兒復(fù)蘇過程中的決策和措施取決于新生兒的： 呼吸 心率 膚色 通過數(shù)新生兒6sec內(nèi)的心跳數(shù)，再乘以10，確定新生兒的心率。 例如，數(shù)6sec心跳為8次，新生兒心率為80次/min。,正壓人工復(fù)蘇裝置的應(yīng)用,正壓人工呼吸的指征 裝置的特點與操作,正壓人工呼吸的指征,1.呼吸暫停/喘息樣呼吸。 2.如有呼吸，但心率100次/min。 3.在100%氧常壓通氣后持續(xù)中心性紫紺。,自動充氣式氣囊,1.擠壓后自動充氣，氧或空氣進(jìn)入氣囊。 2.在所有時間都保持膨脹狀態(tài)。 3.必須有面罩-面部的密閉才能使肺膨脹 4.無壓

7、縮氣源時可進(jìn)行正壓通氣，但操作者必須確定氣囊已與復(fù)蘇用所氧源連接。 5.需連接儲氣器，以給予90%-100%的氧。 6.不能可靠地通過面罩常壓給氧。,氣流充氣式氣囊, 僅僅當(dāng)壓縮氣源的氣體進(jìn)入氣囊時才能充盈。 依賴壓縮氣源。 必須面罩與面部密閉才能使肺膨脹。 具有調(diào)節(jié)壓力和通氣量的氣流控制閥。 不用時像一個放了氣的球。 可用于常壓給氧。,假如有以下情況，氣流充氣式氣囊將不工作 面罩不能恰好與新生兒和鼻和口腔密閉。 氣囊上有漏氣的孔。 氣流控制閥開得太大。 壓力表未安裝或開口未堵上。,T-組合復(fù)蘇器,1.依賴壓縮氣源。 2.必須有面罩面部密閉才能使肺膨脹。 3.操作者要設(shè)定最大氣道壓、吸氣峰壓和

8、呼氣末正壓（PEEP）。 4.復(fù)蘇時必須調(diào)節(jié)吸氣鋒壓以達(dá)到生理學(xué)改善、聽到呼吸音、看到胸廓運動。 5.靠交替的關(guān)閉和開放在PEEP帽的孔給予正壓。 6.可用于常壓給氧。,復(fù)蘇裝置必須用,減壓閥和/或壓力計和氣流控制閥,輔助通氣時，假如無生理學(xué)上的改善和看不到胸廓擴張,處理: 用一個輕輕向下的壓力再將面罩壓向面部，同時對準(zhǔn)面罩上抬下頦。 再擺正體位。 檢查分泌物，吸引口鼻。 通氣時嬰兒的口略張開。 增加通氣壓力。 再檢查或重新防置復(fù)蘇囊。 如所有的適當(dāng)?shù)膰L試失敗后，給氣管插管。,用面罩正壓人工呼吸時病人改善的指征,1. 心率迅速增加 2. 膚色和氧飽和度的改善 3. 肌張力的改善 4. 自主呼吸

9、,面罩的形狀及安放,形狀：圓形和解剖形； 安放：完全覆蓋口、鼻和下巴； 禁忌： - 不可用力壓在患兒面部； - 不可將手指或面罩觸及患 兒眼部； - 不可壓迫患兒喉部（氣管）。,面罩的密封性,良好的面罩密封性對于正壓給氧非常重要： 氣流充氣氣囊需要密封才能充盈； 只有密封時擠壓氣囊肺部才會充氣。,擠壓氣囊的力度和頻率,力度 - 胸部起伏； - 雙側(cè)呼吸音； - 膚色和心率改善。 節(jié)律 - 40-60次/分； - 大聲計數(shù)。,持續(xù)氣囊面罩通氣,可導(dǎo)致胃擴張 - 使膈肌抬高影響肺擴張； - 引起胃內(nèi)容物返流和誤吸。 應(yīng)插入胃管以減輕胃擴張,胃管插入,8F鼻飼管 20ml注射器 技術(shù) - 從口腔插入

10、，而不是鼻子（繼續(xù)通氣之用） - 接上20ml注射器，輕輕地將胃內(nèi)容物吸出 - 取走注射器，使胃管開放 - 用膠布將胃管固定于患兒頰部,面罩氣囊加壓給氧無效,檢查氧氣、氣囊及其密封性和壓力； 胸廓運動是否正常？ 氧濃度是否為90100%？ 然后檢查呼吸音：氣胸的可能。 改氣管內(nèi)插管、氣囊加壓給氧； 30秒正壓通氣后心率仍60，胸外按壓.,胸外按壓,何時開始胸外按壓 如何進(jìn)行胸外按壓 胸外按壓和人工呼吸如何配合 何時停止胸外按壓,胸外按壓指征和原理,指征: 經(jīng)過30秒正壓通氣后，心率仍小于60次/分 原理： 壓迫脊柱上方的心臟； 增加胸腔內(nèi)壓力； 促進(jìn)重要器官的血液循環(huán)。,胸外按壓方法,拇指法（

11、首選）: - 較省力； - 易控制按壓深度。 雙指法： - 單人操作時較方便； - 手太小者適用； - 方便臍靜脈給藥。,胸外按壓,兩人配合： - 一人按壓心臟 - 一人進(jìn)行通氣 兩種方法： - 拇指法（雙手法） - 雙指法（單手法）,胸外按壓位置,胸骨下1/3段 避開劍突,拇指法（雙手法）,拇指按壓胸骨； 其余手指環(huán)抱胸背部； 壓力必須用在胸骨上； 按壓深度為前后胸直徑的1/3左右； 下壓時間短于松開時間。,雙指法,一手的中指和食指或無名指的指尖按壓胸骨； 另一只手環(huán)抱胸背部； 垂直用力在胸骨上； 按壓深度為前后胸直徑的1/3左右； 下壓時間短于松開時間。,胸外按壓注意點,人工呼吸時胸廓運動

12、正常 輸送100濃度氧 按壓深度為前后胸直徑的1/3 放松時將壓力完全放開以使胸部在此階段恢復(fù)原狀 拇指或其它手指始終保持接觸胸部按壓區(qū) 按壓時下壓的時間比放松的時間短 胸外按壓和正壓人工呼吸配合默契,可能并發(fā)癥,肝破裂 肋骨骨折,胸外按壓與人工通氣的配合,4個動作1個周期，耗時約2秒； 每分鐘約120個動作，包括90次按壓，30次呼吸。 為了保證胸外按壓和正壓人工呼吸的頻率恰當(dāng)，胸外按壓者要重復(fù)念“123呼吸”。,何時停止胸外按壓,30sec胸外按壓和人工呼吸后，測心率。如心率是 60次/min，則停止按壓，以40-60次/min呼吸頻率繼續(xù)人工通氣。 100次/min，如新生兒開始自主呼吸

13、，慢慢撤除人工通氣。 60次/min，應(yīng)給新生兒做氣管插管并給腎上腺素。氣管插管是繼續(xù)人工通氣的更可靠的方式。,氣管插管,指征 設(shè)備 方法 如何判斷導(dǎo)管在氣管內(nèi),插管指征,- 羊水胎糞污染且無活力（A） - 正壓人工呼吸不能改善通氣（B） - 需要胸外按壓（C） - 當(dāng)靜脈途徑正在建立時需要注入腎上腺素（D）,插管前準(zhǔn)備,基本器具應(yīng)齊全 （喉鏡、燈泡、電池、剪刀、聽診器、膠布、等），要求清潔、無污染； 規(guī)格一致的一次性無菌氣管導(dǎo)管； 管端斜面應(yīng)朝兩側(cè)； 不推薦帶肩或氣圈管； 應(yīng)用金屬管芯。,氣管導(dǎo)管型號選擇,型號（mm） 體重(g) 胎齡(w) 2.5 小于1000 小于28 3.0 1000

14、-2000 28-34 3.5 2000-3000 34-38 3.54.0 大于3000 大于38,氣管導(dǎo)管的特征,管內(nèi)徑（mm）： 2.5、3.0、3.5、 4.0 不透X線的金屬線 管尖有側(cè)孔 頂端有管帽,喉鏡和吸引管的準(zhǔn)備,選擇鏡片型號: - 0號（70）用于早產(chǎn)兒; - 1號（90）用于足月兒。 檢查喉鏡的亮燈情況 連接吸引器，調(diào)節(jié)負(fù)壓到100mmHg 使用大號吸引管(10F, 1214F)吸引分泌物 小號吸引管(58F)用于ET管,插管技巧（1）,喉鏡插入稍 深時所見到 的食道。,氣管插管,喉鏡稍退出 時的會厭軟 骨和后聲門。,氣管插管,輕輕提起喉鏡 時所見的聲門 與聲帶。,插管技

15、巧（2）,會用小指，即左手持喉鏡，小指一定要游離出 來起四個作用： - 鏡片入口時推開下頜； - 靠在新生兒下頜提供穩(wěn)定性； - 鏡片到位上提時能下按環(huán)狀軟骨暴露聲門 （成敗有時在此一舉）； - 插管后于胸骨上切跡摸到管端說明位置正確（氣管中點）。,小指的作用-下壓環(huán)狀軟骨,插管準(zhǔn)備,固定頭部，擺好體位； 提供常壓氧。,暴露聲門,順舌面右側(cè)滑入鏡片； 將舌推向口腔的左側(cè)； 將鏡片頭部伸到會厭軟骨谷的位置。 鏡片到位上提時下按環(huán)狀軟骨暴露聲門（或 助手按）。,抬起鏡片,上抬鏡片，暴露咽部； 不可上撬鏡片。,尋找解剖標(biāo)志,下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門； 聲帶看起來象豎直條帶，或象倒V字； 可能需要

16、吸引分泌物。,導(dǎo)管插入,右手持管； 等待聲帶打開； 插入管頭直至聲帶線位于聲帶的部位； 20秒內(nèi)完成嘗試。,氣管插管測定心率,氣管插管的同時，助手聽心率。,撤走喉鏡,將導(dǎo)管按在硬腭； 撤出喉鏡及金屬芯； 氣管內(nèi)吸痰； 接上復(fù)蘇囊。,檢查導(dǎo)管位置（1）,判斷是否到位 每次通氣時胸廓有起伏； 雙肺區(qū)都有呼吸音； 通氣時胃無擴張； 呼氣時，蒸氣凝結(jié)在管內(nèi)壁； CO2檢測儀變色(或呼氣時讀數(shù)超過2%-3%)。,檢查導(dǎo)管位置（2）,如存在以下狀況,導(dǎo)管很可能未插入氣管: 胸廓未擴張； 雙肺無呼吸音； 導(dǎo)管內(nèi)無霧氣； CO2檢測儀未發(fā)現(xiàn)呼出CO2； 胃內(nèi)有雜音； 新生兒仍紫紺和心動過緩。,檢查導(dǎo)管位置（3

17、）,插管過深: 插管過深誤入右支氣管是最常見的錯誤，難以覺察,遠(yuǎn)多于插管過淺,致使通氣不對稱而膚色不紅。正確的深度是管端標(biāo)志線平聲帶水平，X線下管端不超過第二胸椎。,氣管導(dǎo)管定位,端-唇距離測量法 體重（kg） 插入深度（cm） 小于1 6 1 7 2 8 3 9 4 10 注：插入深度（cm）=體重（kg）+6,影像學(xué)定位,正確位置：管端在氣管中央，管端不超過第二胸椎； 插管過深：管端進(jìn)入右主支氣管。,用 藥,用什么藥 何時用藥 何處用藥 如何插入臍靜脈導(dǎo)管 如何給腎上腺素 何時和如何靜脈輸液擴充血容量,何時用藥,在30sec正壓人工呼吸和30sec胸外按壓配合人工呼吸后，心率仍60次/min，就需要使用心臟興奮劑腎上腺素。,腎上腺素,濃度1：10000（0.1mg/ml） 途徑：靜脈注射。在靜脈通路正在建立時可考慮經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥。 劑量：0.10.3ml/kg(大劑量僅用于氣管導(dǎo)管內(nèi)途徑0.31ml/kg) 準(zhǔn)備：1：10000溶液 速度：迅速（盡可能快）,腎上腺素應(yīng)經(jīng)靜脈注射。 氣管給藥常比插入臍靜脈導(dǎo)管更快、更方便，但由于吸收不好在較小劑量時可能無效。,腎上腺素:效果和重復(fù),增加心肌收縮力和頻率； 外周血管收縮； 每隔3-5分鐘可重復(fù)給藥；,對腎上腺素反應(yīng)差（心率60次/分),重新檢查以下步驟的有效性: 通氣 胸外按壓 氣管內(nèi)插管 注入腎上腺素 考慮是否有以下可能