1、生命倫理學(xué)基本原則,“When you are willing to make sacrifices for a great cause, you will never be alone.”,健康管理師課程,案 例,一位病人倒在醫(yī)院門口，醫(yī)院應(yīng)該救治他嗎？是先救治再說(shuō)，還是等他家屬來(lái)到交了錢再救治？ 一位病人患肝癌，因?yàn)橛绣X，移植了兩個(gè)肝，均失敗而死亡。另一位病人患肝硬化而致肝功能衰竭，但因窮付不起移植費(fèi)用，只能坐等死亡。這是否公平？ 現(xiàn)在許多醫(yī)院對(duì)手術(shù)病人都要作艾滋病檢測(cè)，但事先不征求病人同意，事后也不告知病人檢測(cè)結(jié)果，陽(yáng)性者不作手術(shù)，轉(zhuǎn)到傳染病院。這是否應(yīng)該？ 上海某醫(yī)院對(duì)心臟病病人試驗(yàn)外

2、國(guó)制造的人工心臟和干細(xì)胞治療，但又收病人的費(fèi)用達(dá)數(shù)十萬(wàn)元之多，其問(wèn)題在哪里？,生命倫理學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的區(qū)別,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)應(yīng)用倫理學(xué)理論和原則 解決醫(yī)學(xué)主要是臨床實(shí)踐中的倫理或道 德問(wèn)題； 研究醫(yī)學(xué)專業(yè)行動(dòng)的規(guī)范； 探討醫(yī)患關(guān)系中各自的義務(wù)和權(quán)利，主 要是醫(yī)生的義務(wù)和病人的權(quán)利，維護(hù)病 人權(quán)益。,生命倫理學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的區(qū)別,生命倫理學(xué)則是應(yīng)用倫理學(xué)理論和原則 解決臨床、研究、公共衛(wèi)生中的倫理或道德問(wèn)題； 探討生物醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用中提出的倫理問(wèn)題； 在探討上述問(wèn)題基礎(chǔ)上為解決這些問(wèn)題和相關(guān)技 術(shù)的管理、政策和法律提出建議。 維護(hù)病人、受試者、特定人群乃至公眾的生命健 康、權(quán)利和利益

3、因此，生命倫理學(xué)的領(lǐng)域和探討范圍要比傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)更寬。,倫理學(xué)原則,倫理學(xué)原則是評(píng)價(jià)我們行動(dòng)是非對(duì)錯(cuò)的框架。評(píng)價(jià)結(jié)果是： 某一行動(dòng)是應(yīng)該或有義務(wù)做的； 是不應(yīng)該或被禁止的； 是允許做的（也允許不錯(cuò)）。 在倫理學(xué)推理中，原則不是出發(fā)點(diǎn)，出發(fā)點(diǎn)應(yīng)該是倫理問(wèn)題，而原則和理論是解決倫理問(wèn)題的指南，為倫理問(wèn)題的解決辦法提供倫理辯護(hù)。如果我們能達(dá)到該行動(dòng)是應(yīng)該做或允許作的結(jié)論，就為我們采取該行動(dòng)進(jìn)行了倫理學(xué)辯護(hù)。,倫理學(xué)的基本原則,尊重人 不傷害/有益 公正,倫理學(xué)基本原則：尊重人,尊重病人或受試者的自主性，即尊重他們?cè)谟嘘P(guān)他們自己的事情上的自我決定權(quán)。 尊重人的自主性的前提是：他們有做出決定的理性能力

4、，即他們能夠根據(jù)自己的價(jià)值做出最佳選擇，并對(duì)自己做出的決定負(fù)責(zé)。 缺乏自主性的人，或者他們?cè)?jīng)有過(guò)自主性，后來(lái)因主觀或客觀原因一時(shí)（如兒童、精神病發(fā)作時(shí)、被囚禁的犯人）或永遠(yuǎn)喪失自主性（智力嚴(yán)重低下者、老年性癡呆）的人，則應(yīng)有與他們無(wú)經(jīng)濟(jì)和情感沖突的監(jiān)護(hù)人或代理人做出決定。他們也被稱為脆弱人群，即自己不能維護(hù)自己的權(quán)利和利益，對(duì)他們需要加以特別的或額外的保護(hù)。,人的尊嚴(yán),尊重人包括尊重人和人類生命的尊嚴(yán)。尊重人的尊嚴(yán)基于對(duì)人的內(nèi)在價(jià)值的認(rèn)同。“天地之性，人為貴?！薄叭藶槿f(wàn)物之靈?！?人具有主體性，不能僅僅被當(dāng)作工具、手段對(duì)待。 奴役、剝削、壓迫、歧視、凌辱、無(wú)辜傷害、強(qiáng)奸、騷擾、買賣器官、人體

5、物化（制造人、克隆人）、商品化等都是有損人的尊嚴(yán)。 對(duì)人類生命尊嚴(yán)的尊重包括嚴(yán)肅對(duì)待人類胚胎和人類尸體：無(wú)故損害人類胚胎和隨意對(duì)待人類尸體也是對(duì)人類生命尊嚴(yán)的不尊重。,知情同意的理由,由尊重人、尊重自主性原則引出的倫理要求： 1)堅(jiān)持知情同意 2)對(duì)缺乏自主性的人特別保護(hù) 知情同意的倫理辯護(hù)（倫理理由）： 尊重人或尊重人的自主性 不傷害 效用,知情同意的目的,促進(jìn)個(gè)人的自主性； 保護(hù)病人/受試者； 避免欺騙和強(qiáng)迫； 鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員自律； 促進(jìn)作出合乎理性的決策,知情同意的要素,知情的要素： 信息的告知 信息的理解 同意的要素： 同意的能力 自由的同意,能力是知情同意的前提,通常標(biāo)準(zhǔn)：理解信息的能

6、力和對(duì)自己行動(dòng)的后果進(jìn)行推理的能力，或 能夠處理一定量的信息和能夠選定目的和合適目的的手段的能力 生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)有能力的人必須能夠理解治療或研究的程序，必須能夠權(quán)衡它的利弊必須能夠根據(jù)這種知識(shí)和運(yùn)用這些能力做出決定。,信息的告知,信息告知的標(biāo)準(zhǔn)：1)應(yīng)該提供醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為有益于病人最佳利益的信息；2)應(yīng)該提供一個(gè)理智的人要知道的信息；3)應(yīng)該提供一個(gè)病人/受試者要知道的信息。總之，應(yīng)該提供一個(gè)人做出合乎理性的決定所需要的信息，包括醫(yī)療或研究程序及其目的、其他可供選擇的辦法、可能帶來(lái)的好處和引起的危險(xiǎn)等。 告知的信息包括：治療或研究的目的、程序、時(shí)間、預(yù)期的受益和可能的風(fēng)險(xiǎn)、有無(wú)替代辦法、知情

7、同意過(guò)程和知情同意書的簽署、發(fā)生損傷的處理、有無(wú)利益沖突等。 在某些心理行為研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中允許不告知或不告知全部信息，但這必須有理由。,信息的理解,信息的理解是知情同意的關(guān)鍵 只有理解所提供的信息，病人或受試者才能做出接受或不接受治療、參加或不參加研究的決定。 理解信息依靠醫(yī)務(wù)或研究人員使用可理解的語(yǔ)言、做好與病人、受試者之間的交流，引導(dǎo)他們提出問(wèn)題和及時(shí)回答問(wèn)題，必要時(shí)對(duì)他們是否理解進(jìn)行測(cè)試。,自由的同意,自由的同意是指： 同意不是在強(qiáng)迫的壓力下做出的； 同意不是在不正當(dāng)?shù)囊T下做出的。 強(qiáng)迫、強(qiáng)制、不正當(dāng)引誘會(huì)使人做出本來(lái)不會(huì)做出的決定，違背了自主性。,家庭和社區(qū)的認(rèn)可和參與,在與家

8、庭和社區(qū)聯(lián)系比較密切的文化中，家庭或社區(qū)往往參與臨床決策和知情同意過(guò)程，這對(duì)病人的支持有好處。 但家庭（家長(zhǎng)）或社區(qū)（村長(zhǎng)、族長(zhǎng)）就個(gè)人的醫(yī)療或參加研究的問(wèn)題表示意見(jiàn)時(shí)必須充分與病人或受試者協(xié)商，他們不能背著病人或受試者去做出決定。同時(shí)他們也不能代替病人個(gè)人的知情同意決定。 醫(yī)生或研究人員應(yīng)該注意防止以家庭或社區(qū)的名義損害病人或受試者的利益。,保密和隱私,保密和保護(hù)隱私是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的義務(wù)。因?yàn)椋?泄漏病人或受試者私人信息會(huì)給他們?cè)斐删窈蜕?會(huì)傷害； 泄漏病人或受試者私人信息會(huì)破壞醫(yī)患關(guān)系； 泄漏病人或受試者私人信息會(huì)破壞醫(yī)學(xué)和科學(xué)的誠(chéng) 信。 但保密不是絕對(duì)的義務(wù)。兩種例外： 繼續(xù)保密對(duì)確定

9、的第三者的生命健康造成嚴(yán)重威脅； 繼續(xù)保密對(duì)公共衛(wèi)生造成危害： 危害公眾的概率高 危害公眾的數(shù)量大 危害與確定的人群有關(guān),倫理學(xué)基本原則：不傷害/有益,首先不傷害人：病人、受試者或特定人群。 不傷害的義務(wù)包括： 身體上的傷害 精神上的傷害 社會(huì)經(jīng)濟(jì)上的傷害 以及可能的傷害，即風(fēng)險(xiǎn)。 我們不能有傷害人的動(dòng)機(jī)和引致本可避免的傷害，如違反操作常規(guī)引起的傷害。,雙重效應(yīng),雙重效應(yīng)原則用來(lái)： 為有傷害后果的行動(dòng)進(jìn)行倫理辯護(hù) 解決義務(wù)沖突 雙重效應(yīng)原則應(yīng)用于這樣的情況：某一行動(dòng)有兩個(gè)后果，一個(gè)后果是正面的，這是直接的、有意的效應(yīng)；另一后果是負(fù)面的，這是間接的、非有意的、不可避免的，但可預(yù)見(jiàn)的效應(yīng)。,有益：

10、確有助益,有益是義務(wù)，不是“行善”。 醫(yī)務(wù)或研究人員不能僅僅滿足于“不傷害”，而要維護(hù)和促進(jìn)病人的權(quán)利和利益。 有益于病人、使病人確有助益，需要滿足下列條件： 病人確有疾病或患?。?醫(yī)務(wù)人員的行動(dòng)與解除病人疾苦直接有關(guān)； 醫(yī)務(wù)人員的行動(dòng)有可能解除病人疾苦； 病人受益并不給別人帶來(lái)太大的損害。,有益：權(quán)衡利害,在權(quán)衡病人與醫(yī)務(wù)人員利害時(shí)必須始終將病人利益放在首位； 在權(quán)衡病人、受試者的個(gè)人生命健康利益與科學(xué)、社會(huì)利益時(shí)，必須始終將病人、受試者的個(gè)人生命健康利益放在首位。,風(fēng)險(xiǎn)/受益比,不傷害/受益要求醫(yī)務(wù)和研究人員認(rèn)真評(píng)價(jià)治療或研究方案的風(fēng)險(xiǎn)/受益比。 治療或研究方案必須使受益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)，超過(guò)越大

11、越好。在研究方案中風(fēng)險(xiǎn)不能超過(guò)最低程度的風(fēng)險(xiǎn)，即在日常生活和常規(guī)醫(yī)療中遇到的風(fēng)險(xiǎn)。 為此必須使風(fēng)險(xiǎn)最小化，受益最大化。 風(fēng)險(xiǎn)最小化的辦法有： 由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行治療； 加強(qiáng)對(duì)治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)； 盡可能用風(fēng)險(xiǎn)或傷害小的辦法等。,倫理學(xué)的基本原則：公正,分配公正 回報(bào)公正 程序公正,分配公正,公正的形式原則：在有關(guān)的方面相同的人同樣對(duì)待，不同的人不同對(duì)待。它是形式的，因?yàn)樗鼪](méi)有說(shuō)在哪些有關(guān)方面應(yīng)該對(duì)相同的人同樣對(duì)待。 公正的實(shí)質(zhì)原則：規(guī)定一些有關(guān)的方面來(lái)分配負(fù)擔(dān)和收益： 根據(jù)個(gè)人的需要； 根據(jù)個(gè)人的能力； 根據(jù)對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)； 根據(jù)業(yè)已取得的成就； 根據(jù)購(gòu)買力（這在倫理學(xué)上不能得到辯護(hù)）,醫(yī)患關(guān)

12、系的特點(diǎn),在醫(yī)患關(guān)系中病人處于脆弱和依賴的特殊地位 當(dāng)病人求醫(yī)時(shí)自己的健康、命運(yùn)，甚至生命處于危險(xiǎn)之中。 病人的求醫(yī)行為隱含著對(duì)醫(yī)生的信任 因此醫(yī)患關(guān)系是一種信托關(guān)系,醫(yī)患關(guān)系的基本性質(zhì)（1）,在醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生把病人的利益放在首位。 醫(yī)生和醫(yī)院的活動(dòng)目的除了為病人直接提供醫(yī)療服務(wù)外，還有： 為公眾健康服務(wù)的活動(dòng)， 教學(xué)研究活動(dòng)， 節(jié)約醫(yī)院開支和加速病床周轉(zhuǎn)率， 增加醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的收入等。 所有其他活動(dòng)如果與病人醫(yī)療發(fā)生矛盾，必須將病人利益放在首位。,醫(yī)患關(guān)系的基本性質(zhì)（2）,醫(yī)患關(guān)系是兩個(gè)具有獨(dú)立人格的人自愿發(fā)生的關(guān)系，這種關(guān)系帶有契約性質(zhì)。 醫(yī)患的契約關(guān)系突出如下特點(diǎn)： 病人和醫(yī)生雙方都是

13、具有獨(dú)立人格的人，但醫(yī)療決 策能力有差異； 病人和醫(yī)生雙方具有不同的價(jià)值和信念、不同的利 益和目標(biāo)； 病人和醫(yī)生雙方自愿建立醫(yī)患關(guān)系，這種關(guān)系也可 隨雙方的意愿而中斷。,醫(yī)患關(guān)系與契約關(guān)系的不同,病人與醫(yī)生的關(guān)系一般并不是從明確地協(xié)商訂立某種契約開始的； 醫(yī)患關(guān)系并不僅僅集中于經(jīng)濟(jì)方面，它有更深刻的倫理內(nèi)容； 由于契約是一個(gè)法律概念，不是倫理概念，容易導(dǎo)致單單用法律來(lái)解決問(wèn)題，而不重視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的作用，從而走向醫(yī)學(xué)中的律法主義； 最重要的是，如果把醫(yī)患關(guān)系看作與其他契約關(guān)系沒(méi)有什么不同，就會(huì)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員成為“最低綱領(lǐng)派”。,病人權(quán)利運(yùn)動(dòng)的必然性,醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院除了治療病人還有其他工作，與病人的合理要求和利益不完全疊合。 醫(yī)學(xué)始終具有二重性。它是運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)技術(shù)來(lái)解決人的問(wèn)題。因此它具有技術(shù)要素和人文要素兩個(gè)方面。技術(shù)要素是它必須應(yīng)用某種技術(shù)，人文要素是它必須同情病人，其最后目的是解決病人的問(wèn)題，解除病人的痛苦。 治療病人必須的藥品、試劑、器械、設(shè)備等已經(jīng)進(jìn)入市場(chǎng)，進(jìn)入市場(chǎng)，就要獲取利潤(rùn)，引起利益沖突。,病人的基本權(quán)利,醫(yī)療權(quán) 自主權(quán)和知情同意權(quán) 保密權(quán)和隱私權(quán) 公平對(duì)待不受歧視的權(quán)利,病人的醫(yī)療權(quán),病人有獲