1、老年病人合并糖尿病麻醉,陳星,解剖和生理的特點,（一）神經系統(tǒng) 1、腦平均重量和神經原減少，神經原減少15%50% 2、神經原縮小，密度減少30% 3、腦血流下降10%20%，腦灌流減少，腦氧代謝下降 4、神經遞質和受體減少 5、精神神經系統(tǒng)功能減退,（二）心血管和植物神經系統(tǒng),1、心肌纖維化致彈性減退、心肌肥厚、心室舒張和充盈減少、CO、SV、射血分數、氧輸送（DO2）等均減少 2、動脈硬化，SVR升高，血壓升高 3、靜脈彈性減退，順應性下降，容量相對不足,4、動脈硬化尤其是主動脈弓，壓力感受器調節(jié)血壓、心率功能減退 5、竇房結功能減退 6、副交感神經系統(tǒng)張力、受體反應下降 7、左房、肺血管

2、充盈增加，引起肺充血。 8、心室舒張功能減退,（三）呼吸系統(tǒng),1、肋骨、胸骨、肋軟骨變性。胸廓彈性減少，呼吸肌減弱，肺泡氣體交換面積減少 2、解剖和生理死腔增加，肺實質彈性組織減少，肺順應性下降 3、肺活量（VC）減小，殘余氣量增加 4、FEV1下降 5、肺泡彈性回縮減退，通氣/灌流不合，肺血流減少，PaO2下降，75歲時下降至735mmHg 6、缺氧性肺血管收縮（HPV）反射 7、對高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應減弱,其他,1、腎重量減少約20%,功能性腎小球減少，腎血流量下降，腎小球濾過率下降，腎功能減退 2、肝重量減少，肝血流也減少 3、體溫調節(jié)機制減退，易致高熱和低溫,（一）藥代和藥效

3、的差別,（一）血漿蛋白結合減少 1、白蛋白含量減少，蛋白質量下降，兩種以上藥物同時使用時，能影響麻醉藥與蛋白結合 2、與蛋白結合減少，導致游離藥物水平上升，促進藥物作用于腦 3、老年人腦與血漿藥物濃度差異比青年人小,（二）身體組成改變,1、骨骼肌減少，脂肪增加，血容量下降20%30% 2、麻醉藥進入血漿濃度老年人比青年高，脂溶性高藥物易潴留在脂肪內，排泄推遲，作用時間延長，半衰期明顯延長,（三）肝腎功能減退,1、肝、腎功能減退，30歲開始每年1% 2、腎血流下降伴腎小球功能減少，腎小球濾過率60%，排空延遲 3、藥物血漿濃度下降遲緩，半衰期延長,（四)中樞神經系統(tǒng),1、神經原減少，腦血流和腦氧

4、代謝下降 2、對麻醉藥需要量減少 3、與初始分布容量下降，鎮(zhèn)痛藥、巴比妥類用量僅為4050歲的70%,三、與老年人相關的疾病,（一）中樞神經系統(tǒng)異常 1、神經異常，記憶減退，認知或智力下降，運動障礙，感覺減退，自主神經不平衡 2、精神障礙 ，巴金森病、抑郁癥、老年癡呆和譫妄,（二）植物神經系統(tǒng)異常,1、維持內環(huán)境穩(wěn)態(tài)減弱、遲緩，壓力受體反應減弱，體溫調節(jié)減退。 2、體位性低血壓和昏厥，易發(fā)熱、中暑或體溫過低,（三）心血管系統(tǒng)異常,1、動脈彈性降低，收縮壓劇增，左心室肥厚，對受體反應下降，竇房結自律性減退 2、高血壓癥、冠心病、充血性心衰以及房室傳導阻滯或其他心律失常,（四）呼吸系統(tǒng)異常,1、從

5、鼻腔至終末枝氣管變狹、硬化、肺泡彈性回縮減退、肺實質變厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血癥 2、頸動脈體和主動脈體對高碳酸血癥和低氧血癥敏感性下降 3、肺氣腫、慢性肺阻塞性?。≒OCD）、呼吸困難和低氧血癥,（五）其他,1、血清肌酐和尿素氮上升，腎衰和電介質紊亂。 2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；陰道和尿道粘膜萎縮 3、肝硬化、骨質松疏癥、維生素B12缺乏癥 4、眼老光、晶體混濁、視力減退、失明、聽力減退、耳聾,5、內分泌系統(tǒng)功能減退，血糖穩(wěn)態(tài)破壞，甲狀腺素產生和釋放下降。 腎素、醛固酮和睪酮減少，維生素D吸收和活力下降，糖尿病、甲狀腺機能紊亂、鈉潴留、鉀吸收增加、骨質松疏、骨折和性功能減退

6、 6、骨髓生成下降，T細胞功能減退，自身抗體增加，又因營養(yǎng)和維生素攝入下降，發(fā)生貧血、自身免疫疾病 7、老年是癌腫發(fā)病最明顯的危險因子,糖尿病人麻醉前評估,目的：全面了解病人的情況。 擬行手術治療的疾病和其他并存疾 病; 各系統(tǒng)的功能狀態(tài),精神狀態(tài)和營養(yǎng)狀況, 目前應用或在起作用的藥物等對圍術期可能 產生的影響,任何病人的圍手術期都會出現應激反應，使得病人 體內激素分泌失衡，升糖激素如兒茶酚胺、皮質醇、 胰高血糖素等分泌增多，從而增加了胰島素抵抗。 糖尿病人本已存在程度不等的代謝異常，手術的應激反應進一步加重了其原有的代謝紊亂，使血糖進一步升高，極易出現急性并發(fā)癥，增加病死率糖尿 病人圍手術期

7、的危險因素很多，血糖控制是降低手 術危險性的最基本因素,糖尿病幾個問題,哪些因素可以改變對胰島素的需求量? 如何進行此病人的麻醉和手術前準備? 麻醉和手術期間應該監(jiān)測那些指標? 術中如何處理高糖血癥? 麻醉和手術對胰島素和糖代謝有何影響? 你將采用何種麻醉方法?,糖尿病幾個問題,糖尿病的常見術后并發(fā)癥有哪些? 糖尿病是否增加圍術期的風險?是否應在圍術期對血糖水平進行嚴格控 制? 如何判斷和處理術中低血糖性休克? 術后如何控制此病人的血糖水平? 擇期手術時,如何估算手術當日的胰島素以及葡萄糖的需求量?,麻醉醫(yī)生應特別關注,糖尿病 病人心肌缺血的癥狀和其它心血管高危因素,（如外周血管疾病,吸煙,高

8、血壓, 高膽固醇血癥和家族史 ） 糖尿病相關的植物神經系統(tǒng)癥狀（,如直立性低血壓, 膀胱痙攣,胃軟癱等.是否有酮癥酸中毒(DM型) ,高滲性昏迷(DM型) 的發(fā)作,以及高血糖發(fā)生的頻率,癥狀和嚴重程度 ）,型糖尿病,型糖尿病中, 威脅生命的并發(fā)癥主要是由于血糖控制不當引起的, 這包括: 低糖血癥,高糖血癥,糖尿病酮癥酸中毒和昏迷,型糖尿病,型糖尿病的死亡率是普通人的 2 倍.嚴格的血糖水平的控制可以減低,圍手術期治療原則,糾正影響心肌血供和增加心肌耗氧的不利因素如心動過速、貧血、高血壓、體液失 衡、低血容量等 穩(wěn)妥地補充血容量使血液維持正常范圍，保證冠狀動脈灌注 準確記 錄 出入水量，防止輸液

9、過多引起心力衰竭 高齡糖尿病病人對手術的耐受性差，機體抵抗力低 下，引起代謝紊亂的機率增加，手術的危險性也大大增加，因此對該類病人應切實做好圍術 期護理。,糖尿病圍手術期管理,糖尿病的定義 糖尿病的分類 糖尿病的病理生理改變 糖尿病人的圍術期處理 圍術期的血糖控制 糖尿病急癥的處理,糖尿病的定義,糖尿病是由于胰島素相對或絕對缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質代謝紊亂的綜合癥，表現為以血糖增高及/或糖尿為特征的慢性全身性疾病,糖尿病的分類,1型糖尿病 2型糖尿病 特異性糖尿病 妊娠期糖尿病,糖尿病的病因及病理生理改變,1型糖尿病 通常由細胞的破壞，導致胰島素的絕對缺乏所引

10、起（多發(fā)生于青少年） 2型糖尿病 包括以胰島素抵抗 (insulinresistance)為主并伴有胰島素相對缺乏的病患，到主要以胰島素分泌不足合并胰島素抵抗的病患 （占的比例約為95% ）,糖尿病的病因及病理生理改變,2004年Ceriello教授提出共同土壤學說，即氧化應激是胰島素抵抗（IR）、糖尿病和心血管疾病的共同發(fā)病基礎，2004年是學說，2009年已經成為了不爭的事實。,糖尿病的病因及病理生理改變,糖尿病的病因及病理生理改變,胰島素的正常功能 胰島素減少時,對代謝的影響: 糖代謝異常 脂肪代謝異常 蛋白質代謝紊亂,糖尿病的病因及病理生理改變,1型中大多呈胰島炎,胰島數量和細胞數大減

11、，提示絕對性胰島素缺乏。 2型中尤其是肥胖者早期胰小島大于正常，細胞多于正常；呈特殊染色，切片示細胞顆粒減少。當糖尿病發(fā)生5年以上后， 則胰小島數、大小及細胞數均見減少.,糖尿病的病因及病理生理改變,威脅糖尿病病人生命最嚴重的病理為心血管病變，約70%以上病人死于心血管性病變的各種并發(fā)癥；血管病變非常廣泛，不論大中小血管、動脈、毛細血管和靜脈，均可累及，常并發(fā)許多臟器病變，特別是心血管、腎、眼底、神經、肌肉、皮膚等,糖尿病的病因及病理生理改變,動脈 動脈粥樣硬化見于半數以上病人，發(fā)病不受年齡限制 微血管 包括毛細血管、微動脈、微靜脈，從光鏡及電鏡下發(fā)現糖尿病中微血管病變的特征為毛細血管基膜增厚

12、,糖尿病的終末器官損害,心血管病變 腎臟病變 神經病變 眼底病變 糖尿病足,中國2型糖尿病防治指南2007版推薦診斷標準（即將廢除）,2010年ADA糖尿病診斷標準,1.糖化血紅蛋白A1c6.5%*。 2.空腹血糖FPG7.0 mmol/l?？崭苟x為至少8h內無熱量攝入*。 3.口服糖耐量試驗時2h血糖11.1 mmol/l*。 4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖11.1 mmol/l。 *在無明確高血糖時，應通過重復檢測來證實標準13。 跟過去相比有兩個方面的進步：1.增加糖化血紅蛋白指標，2.弱化了癥狀指標，更多人納入糖尿病范疇，得到早期診治。中國也將采用上述標準。,

13、糖尿病對圍手術期病人的危害如下,高血糖引起創(chuàng)口愈合延遲； 白細胞趨向性和白細胞功能受抑制， 增加了感染危險性； 中樞神經系統(tǒng)和末梢神經病變; 血糖增高可引起糖尿病酮癥酸中毒或酮癥性高滲狀態(tài),術前應考慮的問題：,(1)糖尿病的類型及患病時間(2)家中每天治療情況：(3)是否存在潛在的糖尿病并發(fā)癥(4). 是否存在明確的感染性疾病 (5). 電解質、磷、鎂的水平(6). 血糖、酮體、酸中毒(7). 手術過程,圍術期糖尿病處理目的,避免低糖血癥 避免嚴重的高血糖 避免蛋白質分解、電解質失衡和酮癥酸中毒 避免治療鉀、鎂及磷酸鹽的失衡 避免顯著的高尿糖和滲透性利尿。,糖尿病人的圍術期處理,血糖的控制目標

14、 是否應換用胰島素 胰島素的使用 胰島素種類的選擇 給藥途徑 給藥方式 對不同類型糖尿病的作用情況,未經胰島素治療的DM2行小手術,手術當日停用口服降糖藥 代謝水平控制良好的患者（空腹血180mg/dL） - 持續(xù)輸注胰島素 目標： 避免血糖過高（血糖180mg/dL）和過低（血糖80mg/dL）,接受胰島素治療的DM1和DM2行小手術,手術當日停用口服降糖藥（如聯合應用口服藥） 代謝水平控制良好的患者（空腹血糖180mg/dL） 術日晨給予半量中效胰島素 術前禁食期間輸注含KCl(1020 mEq/L)的5糖鹽 術前禁食期間每46小時測一次血糖，并補充短效胰島素 接受基礎胰島素治療的患者保持

15、其基礎胰島素劑量不變 接受持續(xù)胰島素輸注治療的患者保持其基礎輸注速率不變 一旦可以進食就可恢復入院前的治療方案,糖尿病人的圍術期處理,接受胰島素治療的DM1和DM2行大手術 手術當日停用口服降糖藥 術前開始持續(xù)輸注胰島素,并一直持續(xù)至術后 目標： 術中維持 血糖180mg/dL）和過低（血糖80mg/dL） （18毫摩爾每升（mmol/l）1毫克每分升（mg/dl ）,麻醉方法的選擇,局部麻醉及神經阻滯 椎管內阻滯 全身麻醉,圍術期的血糖控制,圍術期監(jiān)測 血糖目標 血糖波動的處理,圍術期的血糖控制,持續(xù)胰島素輸注（continuous insulin infusion,CII）方案 準備溶液：

16、每毫升0.9%的生理鹽水配1U胰島素,當血糖140 mg/dL時開始CII。已診斷糖尿病的患者可于血70mg/dL開始CII。 起始速率：血糖水平除以100，然后湊整至接近0.5U,圍術期的血糖控制,胰島素輸注速率的調整： 血糖（mg/dL） 處理方案： 200 輸注速率2U/h 160200 輸注速率1.0U/h 120160 輸注速率0.5U/h 80120 不改變輸注速率,圍術期的血糖控制,6080 60,如血糖降低10%，輸注速率50%，30min內測一次血糖 停止輸注（靜脈單次給予12.5g葡萄糖），30min內測一次血糖。 當血糖 100 mg/dL時，以前次速率的50%開始重新輸

17、入胰島素,圍術期的血糖控制,每小時監(jiān)測一次毛細血管血糖直至血糖持續(xù)2小時維持在目標范圍內，則可減至2小時測一次血糖。 危重病患者即使血糖穩(wěn)定仍應保持每小時監(jiān)測一次血糖。如患者開始進食，則應在進食后3小時內每小時監(jiān)測一次血。 如營養(yǎng)支持（腸外全營養(yǎng)或鼻飼）終斷或明顯減少，將胰島素輸注速率減小50%。,圍術期的血糖控制,低血糖 血糖低于50mg/dl出現交感神經興奮表現 CA 胰升糖素 -腎上腺素能受體 出汗 顫抖 心悸 蒼白 震顫 煩躁,低血糖中樞神經抑制表現：缺氧、缺糖,皮質受累：意識朦朧、嗜睡、多汗、精神失常 皮層下受抑制：燥動、痛覺過敏、強直性驚厥、錐體束征陽性 中腦：陣攣性及張力性痙攣、陣發(fā)性驚厥Babinski（+） 延腦：昏迷，去大腦強,低血糖處理,血糖80 mg/dL，即重新開始輸注胰島素,酮癥酸中毒(DKA),糖尿病酮癥酸中毒(Diabetic ketoacidosis)病人具有高血糖癥,高血酮癥和代謝性酸中毒