1、,人身保險(xiǎn)理賠基礎(chǔ),2,主 要 內(nèi) 容,第一部分 理賠基礎(chǔ)知識(shí) 理賠概念 理賠原則 理賠的基本環(huán)節(jié) 理賠申請(qǐng)人的資格 理賠申請(qǐng)單證 賠款的領(lǐng)取 索賠時(shí)效,3,理賠概念, 壽險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)人對(duì)可能導(dǎo)致保險(xiǎn)責(zé)任的人身 保險(xiǎn)合同約定事故進(jìn)行核定并作出相應(yīng)處理的行為。 若從經(jīng)營角度延伸，壽險(xiǎn)理賠也是控制壽險(xiǎn)經(jīng)營 品質(zhì)的環(huán)節(jié)與過程。, 理賠是保險(xiǎn)公司經(jīng)營獲得客戶滿意的最重要的基礎(chǔ)。理賠功能的切實(shí)發(fā)揮，足以體現(xiàn)人壽保險(xiǎn)存在的使命與價(jià)值。,4,理賠原則, 從實(shí)原則 一切從事實(shí)和證據(jù)出發(fā)，由此判斷保險(xiǎn)事故的性質(zhì)和原因；一切以條款與法律為基準(zhǔn)，由此認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任的歸屬與范圍。 公平原則 采取超然的立場，公允至誠，遵

2、循法律的精神，盡善良管理人之職責(zé)。 效率原則 力圖通過工作流程及給付方式的變革，縮短理賠時(shí)效，以改善對(duì)客戶的服務(wù)，提高客戶滿意度，從而取得競爭的優(yōu)勢(shì)。,5,理賠的基本環(huán)節(jié),1、報(bào)案 2、立案 3、初審（調(diào)查、理算） 4、復(fù)核 5、結(jié)案 6、給付,6,報(bào)案,接收、清點(diǎn)、粘貼 理賠申請(qǐng)資料,出具交接憑證,整理移交案卷資料,報(bào)案受理,資料受理,保單是否有效,是否屬保障范圍,是否在申請(qǐng)時(shí)效內(nèi),申請(qǐng)人資格是否符合,申請(qǐng)材料是否真實(shí)齊全,是否屬予以受理,結(jié)案,提請(qǐng)前期調(diào)查或抄單補(bǔ)錄報(bào)案管理模塊,系統(tǒng)“報(bào)案”操作,立案,初審,是否需要交查,復(fù)核,是否超權(quán)限,是否通過,復(fù)核超限上送,復(fù)核,是否通過,審核理賠申

3、請(qǐng)資料,是,是,是,是,是,否,否,是,7,是指在被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故后，知情人將該事 故情況通知保險(xiǎn)公司的行為。報(bào)案人的身份沒有具體 的限制，可以是被保險(xiǎn)人本人，也可以是其他人，但 報(bào)案是投保人、被保險(xiǎn)人及受益人的法定義務(wù)。,理賠報(bào)案,8,1、報(bào)案方式-包括上門報(bào)案、電話報(bào)案。全國 統(tǒng)一報(bào)案電話：95500。 接受報(bào)案的人員應(yīng)首先問明對(duì)方的姓名、身份證號(hào) 碼，出險(xiǎn)人持有的保險(xiǎn)單號(hào)、險(xiǎn)種名稱、出險(xiǎn)時(shí)間、地 點(diǎn)、簡要經(jīng)過和結(jié)果，就診醫(yī)院、科室、床號(hào)以及報(bào)案 人姓名與出險(xiǎn)人關(guān)系、聯(lián)系地址及電話等重要消息。,理賠報(bào)案,9,2、對(duì)所報(bào)案的信息進(jìn)行查詢，對(duì)出險(xiǎn)人的身份進(jìn)行 確認(rèn)，根據(jù)查詢結(jié)果分作下述處理

4、： 不屬本公司理賠范圍的，及時(shí)告訴客戶，并說明 不受理的理由； 提供出險(xiǎn)人身份資料不詳?shù)?，無法確認(rèn)出險(xiǎn)人身 份，應(yīng)及時(shí)向報(bào)案人詢問； 對(duì)于需要調(diào)查人員及時(shí)查勘的案件應(yīng)及時(shí)通知公 司，由公司委派調(diào)查人員前往查勘； 預(yù)估金額較大及重大案件，應(yīng)及時(shí)向公司上級(jí)主管 匯報(bào)。,理賠報(bào)案,10,理賠申請(qǐng)人資格, 意外傷殘保險(xiǎn)金、 （門）急診、住院醫(yī)療及醫(yī)療補(bǔ)貼保險(xiǎn)金-由被保險(xiǎn)人作為申請(qǐng)人； 身故保險(xiǎn)金-由受益人作為申請(qǐng)人。 如被保險(xiǎn)人或受益人為未成年人，則由其法定監(jiān)護(hù)人代為申領(lǐng)保險(xiǎn)金。,11, 投保人按時(shí)足額繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)合同誠信、真實(shí)、合法、有效； 保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)； 出險(xiǎn)人為保險(xiǎn)單上列明的被

5、保險(xiǎn)人； 事故屬于保險(xiǎn)合同列明的保險(xiǎn)責(zé)任范圍； 理賠申請(qǐng)?jiān)诒ｋU(xiǎn)法規(guī)定的時(shí)效內(nèi)。 索賠單證提供齊全等。,理賠立案的條件,12,理賠申請(qǐng)單證,1、理賠申請(qǐng)書； 2、保險(xiǎn)合同及最后一次的繳費(fèi)憑證； 3、公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)學(xué)死亡、意外死 亡、殘疾程度的證明等； 4、公安部門出具的戶籍注銷證明； 5、法醫(yī)的檢驗(yàn)報(bào)告及殯葬部門出具的火化證明； 6、受益人的身份證明和戶籍證明，如委托他人時(shí)應(yīng)出具 授權(quán)委托書及受托人身份證明； 7、被保險(xiǎn)人（投保人）的身份證明；,13,理賠單證,8、原始住院或門診病歷、醫(yī)學(xué)診斷證明、出院小結(jié)； 9、門診、住院的原始發(fā)票，住院明細(xì)結(jié)帳清單、轉(zhuǎn)院證明； 10、意外事

6、故的證明材料； 11、人民法院宣告的死亡判決書； 12、投保人或被保險(xiǎn)人死亡、高度殘疾、患重疾的證明； 13、監(jiān)護(hù)人的戶籍證明、身份證及與被保險(xiǎn)人關(guān)系的證明 14、公司認(rèn)為必要的其他證明文件等。,14,理賠申請(qǐng)書填寫要求： 理賠申請(qǐng)書要求由申請(qǐng)人親自填寫，填寫時(shí)需用黑色或藍(lán)黑色筆認(rèn)真填寫，字跡清楚，請(qǐng)勿涂改。申請(qǐng)人簽名處由申請(qǐng)人本人親筆簽署，切勿代簽。由授權(quán)人填寫的應(yīng)持有兩份授權(quán)委托書及其授權(quán)人和代理人的身份證明。對(duì)于投保人投保多個(gè)險(xiǎn)種，但因同一保險(xiǎn)事故導(dǎo)致多項(xiàng)給付申請(qǐng)的案件，可以只填寫一份申請(qǐng)書。,15, 賠款應(yīng)由被保險(xiǎn)人（監(jiān)護(hù)人）或受益人提供銀行賬號(hào)實(shí)施轉(zhuǎn)帳給付。 如果業(yè)務(wù)員受人委托申請(qǐng)辦

7、理各類保險(xiǎn)金申請(qǐng)業(yè)務(wù)，則應(yīng)提供投保人、被保險(xiǎn)人或受益人委托書、身份證及本人的身份證明，在授權(quán)書上親筆簽名，寫上自己的身份證號(hào)碼及聯(lián)系電話等事項(xiàng)。 為避免將來發(fā)生不必要的糾紛，在客戶接到上述款項(xiàng)時(shí)，分公司應(yīng)及時(shí)以電話短信的形式告知客戶。,賠款的申領(lǐng)事項(xiàng),16,索賠時(shí)效,事故通知的時(shí)限 （門）急診、住院醫(yī)療、住院補(bǔ)貼-3至5日內(nèi)通知；意外傷害-5日內(nèi)通知；身故-7日內(nèi)通知。 索賠時(shí)效 保險(xiǎn)法第二十六條規(guī)定：“人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。 人壽保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人向保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金

8、的訴訟時(shí)效期間為五年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算?！?17,提高理賠時(shí)效、避免理賠糾紛, 投保時(shí)應(yīng)提醒客戶仔細(xì)閱讀條款，尤其是保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、 如實(shí)告知及理賠申請(qǐng)等內(nèi)容。 業(yè)務(wù)人員應(yīng)理解條款內(nèi)容，避免條款解釋不清而引起糾紛。 業(yè)務(wù)人員指導(dǎo)客戶正確填寫投保單，避免代簽名的發(fā)生，做好初 級(jí)核保工作。 出險(xiǎn)后提醒客戶及時(shí)報(bào)案，盡快協(xié)助客戶收集好相關(guān)單證，辦理 相關(guān)手續(xù)，如遇到問題及時(shí)與理賠人員聯(lián)系，獲得支持。 在處理賠案過程中，如理賠人員需要客戶或業(yè)務(wù)人員提供有關(guān)信息時(shí)，客戶或業(yè)務(wù)人員應(yīng)積極配合,及時(shí)向理賠人員進(jìn)行反饋。 在理賠部門做出理賠決定前避免對(duì)客戶做出任何的賠付承諾。 加

9、強(qiáng)業(yè)務(wù)部門與理賠部門的溝通了解，建立良好的合作關(guān)系，有利于從整體上提高理賠服務(wù)時(shí)效。 理賠部門應(yīng)進(jìn)一步樹立服務(wù)意識(shí)，簡化理賠手續(xù)。,18,主 要 內(nèi) 容,第二部分 理賠資料受理 身故類 殘疾類 重大疾病類 門急診、住院醫(yī)療、補(bǔ)貼類,19,理賠資料受理,理賠資料一覽表.doc,20,疾病死亡： 1、2、3、4、5、6、7、8、14 意外死亡： 1、2、3、4、5、6、7、10、11、12 門診、住院醫(yī)療、住院補(bǔ)貼： 1、2、6、7、8、9、14 重大疾?。?1、2、6、7、8、12、 殘 疾： 1、2、3、6、7、10、14 所有證明材料應(yīng)為原件，如只能提供復(fù)印件的（如為醫(yī)療 費(fèi)收據(jù)，應(yīng)加蓋支付

10、單位的公章和已賠付金額的分割單），應(yīng) 先將原件交理賠人員審核，確定其效力后，由理賠人員在復(fù)印 件上注明“原件已核”及復(fù)印日期，并簽名確認(rèn)。,不同理賠申請(qǐng)的單證類型,21,一、身故類,22,23,二、殘疾類,24,25,重大疾病類,26,門急診、住院醫(yī)療、補(bǔ)貼類,27,28,29,30,31,主 要 內(nèi) 容,第三部分 相關(guān)注意事項(xiàng),32,1、被保險(xiǎn)人為未成年人時(shí)，申請(qǐng)人是其法定監(jiān)護(hù) 人，申請(qǐng)書、委托書均由其法定監(jiān)護(hù)人填寫及簽名。 2、如受益人為法定時(shí)，則要求提供公證處出具的 法定繼承人證明書，法定繼承人為父母、子女、配偶， 并簽定給付協(xié)議書。如多個(gè)享有繼承權(quán)的法定繼承人委 托其中一個(gè)繼承人前來辦

11、理理賠手續(xù)，還需要提供授權(quán) 委托公證書。 3、如受益人因故不能親自來辦理理賠申請(qǐng)及領(lǐng)款手 續(xù)并委托他人辦理的，需提供授權(quán)委托書（原件、一式 兩份），受托人的身份證明。,注意事項(xiàng),33,4、所有保險(xiǎn)金給付，須提供被保險(xiǎn)人本人（或受益 人）帳戶，若被保險(xiǎn)人為未成年人的須提供監(jiān)護(hù)人帳 戶；醫(yī)療保險(xiǎn)金若確需轉(zhuǎn)第三者（包括投保單位）帳戶 的，需被保險(xiǎn)人本人來分公司或龍崗、寶安支公司柜面 辦理確認(rèn)手續(xù)，需親筆簽署保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)帳授權(quán)書，受 理人員需在轉(zhuǎn)帳授權(quán)書上簽名確認(rèn)。 5、醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票要求是原件；醫(yī)療補(bǔ)貼的發(fā)票可 以是復(fù)印件，但需加蓋原件已核章。 6、死亡案件的單證，如：醫(yī)學(xué)死亡診斷證明書、公 安部門出具

12、的戶籍注銷證明、火化證明（土葬證明）要 求其中有一份為原件，其它可以是復(fù)印件，但需加蓋原 件已核章；,注意事項(xiàng),34,7、如被保險(xiǎn)人屬駕車出險(xiǎn)的，應(yīng)提供有較的駕駛 證、行駛證的正副本。 8、新版醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療補(bǔ)貼保險(xiǎn)住院的醫(yī)院必須是 我司指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 9、建工險(xiǎn)要求提供安監(jiān)部門出具的意外事故證 明及勞動(dòng)合同書。 10、收取客戶資料后需開具資料簽收單，雙方 簽字后各留一份，以作憑證。,注意事項(xiàng),35,業(yè)務(wù)檔案的整理,1. 業(yè)務(wù)資料整理：遵循業(yè)務(wù)檔案資料形成的規(guī)律，確保檔案資料之間的有機(jī)聯(lián)系。以件為單位根據(jù)移交清單依次進(jìn)行分類整理。 2.整理方法： （1）剔除案件資料中所有金屬物，案卷的歸集不得出現(xiàn)漏頁、倒頁，且左邊和下邊應(yīng)保持整齊粘貼。 （2）對(duì)于案卷字跡或已破損的資料要進(jìn)行裱糊，對(duì)傳真件進(jìn)行復(fù)印，復(fù)印后與傳真一并歸檔。 （3）對(duì)于小于A4紙的資料（住院醫(yī)療發(fā)票原件）應(yīng)按要求粘貼在A4紙上，粘貼方法從下向上平鋪式粘貼，每紙上粘貼的單據(jù)不得超過3頁，不得疊加粘貼。對(duì)于大于A4紙的資料應(yīng)按A4紙的規(guī)格和要求折疊壓平，具體方法要左、上對(duì)齊，先從下向上折，再從右向左折。,36,理賠資料排放順序,1、理賠申請(qǐng)書； 2、理賠申請(qǐng)材料簽收單； 3、授權(quán)委托書； 4、申請(qǐng)人申請(qǐng)索賠的各