1、病案首頁填寫質(zhì)量與DRGS,質(zhì)控處 周鑒敏,目 標(biāo),了解病案首頁的作用，目前應(yīng)用概況； 掌握住院病案首頁各項(xiàng)信息的定義和填寫，尤其是疾病和手術(shù)名稱的構(gòu)成、主要診斷和手術(shù)操作的選擇；入院病情、離院方式等重點(diǎn)項(xiàng)目； 掌握病案首頁質(zhì)控的依據(jù)、內(nèi)容、方法等，尤其是基礎(chǔ)質(zhì)控、提高案首頁的書寫質(zhì)量。 首頁信息真實(shí)準(zhǔn)確,一、準(zhǔn)確填寫病案首頁的重要性,案首頁的作用及目前應(yīng)用概況 (一)國家衛(wèi)健委 （二）四川省衛(wèi)健委 （三）醫(yī)院、科室、個(gè)人,（一）國家衛(wèi)健委-病案首頁數(shù)據(jù)應(yīng)用,1、醫(yī)院評(píng)審: 現(xiàn)場、日常 2、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效評(píng)估、危重病例救治能力 3、重點(diǎn)?？圃u(píng)審：申報(bào)書、評(píng)價(jià)指標(biāo)和方式 DRGs研究與應(yīng)

2、用 4、醫(yī)保付費(fèi)：DRGs付費(fèi)、單病種付費(fèi) 5、單病種、臨床路徑管理 6、三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版） -醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)(HQMS) 7、全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度-衛(wèi)統(tǒng)報(bào)表4-1 8、上報(bào)：腫瘤、婦幼、慢性病、. 9、,付費(fèi)方式：總額付費(fèi)制、按人頭支付、按病種、按疾病診斷相關(guān)組支付 DRGs,（二）四川省衛(wèi)健委,1、四川省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)四川省住院病案首頁（2011）的通知川衛(wèi)辦發(fā)2012 6號(hào) 2、四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于印發(fā)四川省住院病案首頁 (2014)的通知2014年新版住院病案首頁及填報(bào)說明（西醫(yī)）.doc,四川省衛(wèi)健委應(yīng)用,1、醫(yī)院評(píng)審 2、日常監(jiān)

3、管評(píng)價(jià)- 三級(jí)綜合醫(yī)院住院服務(wù)績效評(píng)價(jià) 3、省重點(diǎn)專科申報(bào)評(píng)審 4、單病種、臨床路徑 5、腫瘤病人上報(bào)（疾病中心）、婦幼報(bào)表 6、慢病管理 7、醫(yī)保支付,醫(yī)療監(jiān)管 數(shù)據(jù)及來源：-病案首頁 HIS數(shù)據(jù),評(píng)價(jià)所用數(shù)據(jù)均來源于每月對(duì)醫(yī)院報(bào)送的住院病案首頁信息。省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心對(duì)所有上報(bào)的病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行了數(shù)據(jù)完整性和準(zhǔn)確性校驗(yàn)。 基本測評(píng)工具：按照國際疾病分類（ICD-10）疾病類目分組（DRGs）的方法,(三)、醫(yī)院、科室、個(gè)人,醫(yī)院、科室管理 授權(quán)管理(手術(shù)分級(jí)) 績效考核：質(zhì)（RBRVS、CMI等）+ 量（出院人數(shù)、手術(shù)臺(tái)次.) 醫(yī)保付費(fèi) 醫(yī)教研 .,住院病案首頁作用,檢索查詢：高效再利用病

4、案資源的基礎(chǔ)(醫(yī)方、患方） 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)：最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來源 醫(yī)療服務(wù)： 臨床研究： 醫(yī)院管理：決策依據(jù)、醫(yī)院評(píng)審、醫(yī)院運(yùn)營、績效考核、 質(zhì)量評(píng)價(jià)、分級(jí)授權(quán)、人力資源. 醫(yī)療付款：醫(yī)保、商保、單病種、 DRGs . 法律書證；醫(yī)療糾紛、生死、傷殘. . 依據(jù)支撐：科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平， 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與控制，付費(fèi)方式改革,臨床重點(diǎn)專科評(píng)估,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,關(guān)于出院病案歸檔 三甲復(fù)審要求：,四、建立醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評(píng)價(jià)機(jī)制 （一）健全專科質(zhì)控評(píng)價(jià)體系，開展日常質(zhì)控評(píng)價(jià)工作。 （二）建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評(píng)價(jià)機(jī)制

5、。 （三）運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組（DRGs）方法開展醫(yī)院評(píng)價(jià)。要求：盡快規(guī)范醫(yī)院的疾病分類編碼與住院病案首頁填報(bào)，提高住院病案首頁信息填寫、編碼和報(bào)告質(zhì)量，并將DRGs方法作為對(duì)醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)績效和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀定量評(píng)價(jià)的重要手段之一，逐步加大量化評(píng)價(jià)方法在醫(yī)院評(píng)審中所占的比例。,關(guān)于做好醫(yī)院評(píng)審工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管函2012196號(hào),三甲復(fù)審 第一節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測分析報(bào)告：,實(shí)施細(xì)則中的18種重點(diǎn)疾病 實(shí)施細(xì)則中的18類重點(diǎn)手術(shù) 實(shí)施細(xì)則中的擇期手術(shù)并發(fā)癥P224（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、手術(shù)后出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、肺部感染、人工氣道意外脫出、手術(shù)過程中異物遺留、醫(yī)

6、源性氣胸、醫(yī)源性穿孔、生理/代謝紊亂等）。 來病案科所抽調(diào)的30份出院病案，為死亡、發(fā)生并發(fā)癥病案。,18種重點(diǎn)疾病,急性心肌梗死 充血性心力衰竭 （第二診斷） 腦出血和腦梗死 創(chuàng)傷性顱腦損傷 消化道出血（無并發(fā)癥） 累及身體多個(gè)部位損傷 細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥） 慢性阻塞性肺疾病 糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫 前列腺增生 腎衰竭 敗血癥（成人） 高血壓?。ǔ扇耍?急性胰腺炎 惡性腫瘤術(shù)后化療 惡性腫瘤維持性化學(xué)治療,18類重點(diǎn)手術(shù),髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù) 胰腺切除手術(shù) 食管切除手術(shù) 腹腔鏡下膽囊切除術(shù) 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

7、（） 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（） 顱、腦手術(shù) 子宮切除術(shù) 剖宮產(chǎn) 陰道分娩 乳腺手術(shù) 肺切除術(shù) 胃切除術(shù) 直腸切除術(shù) 腎與前列腺相關(guān)手術(shù) 血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù),18類重點(diǎn)手術(shù)之 18、惡性腫瘤手術(shù),181 甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù) 182 喉癌聯(lián)合根治術(shù) 183 肺葉切除術(shù)全肺切除術(shù) 胸腔鏡肺癌切除術(shù) 184 食管部分切除、食管胃弓上吻合術(shù) 食管部分切除、食管胃弓下吻合術(shù) 185 胃遠(yuǎn)端切除術(shù) 胃近端切除術(shù)全胃切除術(shù) 根治性全胃切除術(shù) 186 肝葉切除術(shù) 半肝切除術(shù) 肝段切除術(shù) 肝腫物不規(guī)則切除術(shù)（部分切除術(shù)） 187 左半結(jié)腸切除術(shù) 右半結(jié)腸切除術(shù) 直腸前切除術(shù) 腹會(huì)陰直腸切除術(shù) 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)

8、188 惠普爾氏術(shù)（根治性胰十二指腸切除術(shù)） 胰體尾切除術(shù) 189乳腺癌改良根治術(shù) 乳腺癌保留乳房術(shù) 1810腎癌根治術(shù) 腎腫瘤保留腎單位手術(shù) 1811前列腺癌根治術(shù) 1812根治性膀胱切除術(shù) 1813雙側(cè)輸卵管-卵癌切除術(shù) 1814全子宮切除術(shù) 1815盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),三甲復(fù)審報(bào)告,DRGs 簡介,DRGs分組的基本程序,主要診斷,其他診斷,DRGs數(shù)據(jù)采集內(nèi)容,數(shù)據(jù)及來源：-病案首頁,病歷首頁 醫(yī)院 + 科室 + 個(gè)人 - 名片,病歷首頁是什么？ - 是病案濃縮的精華,二、病案首頁填寫規(guī)范,病案首頁填寫要求：,正確選擇主要診斷 正確全面填寫其他診斷 使用規(guī)范的診斷名稱填寫診斷 診斷依據(jù)充

9、分 主要手術(shù)、操作選擇準(zhǔn)確 一般手術(shù)、操作的填寫全面 規(guī)范、全面、準(zhǔn)確填寫病案首頁全部項(xiàng)目,一）、住院病案首頁-填寫基本要求1,1. 凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字（有可選項(xiàng)必在其中選一） 。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。不能空項(xiàng)。 如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。 簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名,二）住院病案首頁-填寫基本要求2,疾病編碼是手術(shù)：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。 目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。 （手術(shù)及操作按ICD-9執(zhí)行） 我院情況目前要求是： 醫(yī)生填寫規(guī)范診斷及手術(shù)、操作名稱及編碼 病案室編碼員修正,病

10、案首頁的三個(gè)部分,1、病人的基本信息（基本情況） 2、醫(yī)療信息：主要為診斷及手術(shù)操作 3、重要的統(tǒng)計(jì)及管理信息：主要為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及 管理項(xiàng)目指標(biāo),（一）患者基本信息1：（均不能為空）,（一）、病人的基本信息2：部分存在的問題：,1、新生兒入院體重填寫（入院當(dāng)日的體重，要求精確到10克） 2、新生兒出生體重填寫（在活產(chǎn)后一小時(shí)內(nèi)稱取重量，要求精確到10克 ） 3、身份證號(hào)填寫（位數(shù)應(yīng)等于18位或15位）除個(gè)別無身份證號(hào)或因其他特殊原因無法采集者外。 4、郵編（位數(shù)應(yīng)等于6位） 5、住址 6、聯(lián)系電話 7、婚姻（新生兒、16歲以下不能為已婚）,（二）醫(yī)療基本信息：,（二）、醫(yī)療信息部分存在的問題1：

11、,1、主要診斷的選擇 2、其他診斷漏填 3、主要手術(shù)及操作的選擇 4、其他手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填 5、診斷及手術(shù)操作的編碼,（二）、醫(yī)療信息部分存在的問題2：,6、入院病情 7、切口 8、離院方式 9、是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃 10、顱腦損傷患者昏迷時(shí)間 11、損傷中毒的外部原因 12、有病理診斷費(fèi)，病理診斷及病理號(hào)為空 13、不準(zhǔn)確值： 如：有血費(fèi)，血型未填寫或填寫為：5“不詳 6“未查”,住院診療信息入院病情（入院時(shí)情況）,入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為4種。 (1)有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例

12、如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 （補(bǔ)充診斷、修正診斷、待查、入院后檢查發(fā)現(xiàn)的疾病、并發(fā)癥、院感不能填“1”）,入院病情,(2)臨床未確定： 對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。,入院病情,(3)情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上

13、未能明確此診斷。 （實(shí)際工作中應(yīng)用最多的情況是患者住院后新發(fā)現(xiàn)的情況） (4)無：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。（一般為并發(fā)癥、醫(yī)院感染） 例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。,入院病情有誤,不能為 “無”： 胸腰椎骨質(zhì)增生、胸椎退行性變 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 腎結(jié)石、腎囊腫 脂肪肝 直腸息肉,手術(shù)切口（特別注意類填寫 抗生素檢查）,1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道等，如：TURP。 2.愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 3.腔鏡手術(shù)根據(jù)手術(shù)部位、類型決定具體切口情況 注：目前仍按類切口，根據(jù)情況再研究

14、確定何時(shí)啟用類切口,離院方式：,指患者本次住院出院的方式。分6種： （1）醫(yī)囑離院： 患者本次治療結(jié)束后，按醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。 （2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院： 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。,離院方式：,（3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院： 如接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 （4）非醫(yī)囑離院： 患者未按照醫(yī)囑要求自動(dòng)離院（非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定）如：患者疾病需要繼續(xù)住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院。 （5）死亡：指患

15、者在住院期間死亡。 （6）其他：指除上述5種出院去向之外的其他情況。 盡量選擇1-5。,是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：,(1)指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。 選填：有、無 (2)如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。 重返類指標(biāo),損傷中毒的外部原因：,損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細(xì)填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷 疾病編碼 ：ICD-10,顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：,(1)指顱腦損傷的患者昏迷時(shí)間合計(jì) (2)按入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。 (3)只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。 入院前

16、天 小時(shí) 分鐘 入院后 天 小時(shí) 分鐘,出院診斷：,指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。分為：出院主要診斷、出院其他診斷。 正確選擇主要診斷；正確全面填寫其他診斷欄目； 使用規(guī)范的診斷名稱填寫診斷； 診斷依據(jù)充分,1、主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）診斷,患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。 主要診斷選擇的正確與否 -直接影響DRGS分組、從而影響對(duì)醫(yī)院臨床能力評(píng)價(jià)和績效考核結(jié)果,2、主要診斷選擇原則：,3、該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康

17、狀態(tài)的因素。 舉例： 發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等,主要診斷選擇原則：,4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。 舉例： 膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)-先天性房間隔缺損,主要診斷選擇原則：,5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。 舉例： 急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。,主要診斷選擇原則：,6、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，

18、進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)選擇膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。 （需加強(qiáng)管理，控制并發(fā)癥）,主要診斷選擇原則：,7、根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。,主要診斷選擇原則：,8、由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷，并將患者原計(jì)劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷。 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬?zèng)Q定暫不接受手術(shù)，出院時(shí)仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)

19、石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其他診斷寫明因病人家屬?zèng)Q定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼Z53）,主要診斷選擇原則：,9、當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)，ICD-10第18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。 舉例： 蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱-紅斑狼瘡,主要診斷選擇原則：,10、除非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)2個(gè)或2個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個(gè)ICD-10章節(jié)或明顯與某一個(gè)疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時(shí)，每一個(gè)都可以做為主要診斷。（參照2） 舉例： 先天性二尖瓣裂、先天性主動(dòng)脈瓣脫垂同在Q23主動(dòng)脈瓣和二尖瓣先天畸形

20、中。,主要診斷選擇原則：,11、通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個(gè)或2個(gè)以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無法提供參考時(shí)，任何一個(gè)均可做為主要診斷。（參照2） 舉例： 診斷： 操作： 充血性心臟病 潰瘍清瘡術(shù) 慢性足部潰瘍 潰瘍每天大換藥 慢性氣道阻塞 糖尿病 (醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷),主要診斷選擇原則：,12、極少情況下，會(huì)有2個(gè)或2個(gè)以上對(duì)比的疾病診斷，如：不是就是（或類似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時(shí)情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進(jìn)一步查明哪個(gè)是更主要的，每一個(gè)診斷均可做為主要診斷。 舉例： 膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？,主要

21、診斷選擇原則：,13、當(dāng)有對(duì)比診斷后的臨床癥狀時(shí)，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對(duì)比的診斷做為其他診斷編碼。 舉例： 臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷：缺鐵性貧血 其他診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？,主要診斷選擇原則：,14、當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥做為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時(shí)，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。 舉例： 切口脂肪液化（T81.4） 胃術(shù)后（Z98.8） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.9）（外部原因）,主要診斷選擇原則：,15、如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確

22、定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。） 舉例： 急性膽囊炎？ 按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療）,主要診斷選擇原則：,16、從留觀室入院： 從門診術(shù)后觀察室入院： 當(dāng)患者門診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一院，應(yīng)根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。 舉例： 拔牙術(shù)-監(jiān)測心臟情況 頸部淋巴結(jié)活組織檢查-監(jiān)測出血情況,主要診斷選擇原則：,17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷： 如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)

23、癥為主要診斷。 舉例： 鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術(shù)后出血、氣胸,主要診斷選擇原則：,18、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷： 如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因?yàn)橹饕\斷。 舉例： 頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎,主要診斷選擇原則：,17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷： 如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\斷。 舉例： 白內(nèi)障摘除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎,主要診斷選擇原則：,18、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診

24、斷為主要診斷。 舉例： 頭部和頸部三度燒傷 胸壁二度燒傷 上肢一度燒傷,主要診斷選擇原則：,19、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。 舉例： 主要診斷：脾破裂 其他診斷：小腸破裂 骨盆骨折,主要診斷選擇原則：,20、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其他診斷。 舉例： 可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501） 其他診斷：昏迷（R40.201） 可卡因依賴綜合征（F14.201),主要診斷選擇原則：,21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 舉例1： 臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA （剖宮產(chǎn)） 前置

25、胎盤 失血性休克 DIC 主要診斷：前置胎盤伴出血 其他診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血,主要診斷選擇原則：,21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 舉例2： 臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA 臀位（完全臀） 主要診斷：臀位（完全臀） 其他診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA,主要診斷選擇原則：,22、腫瘤： 當(dāng)治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤才有可能成為主要診斷。 當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷。,主要診斷選擇原則：,22、腫瘤： 當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放

26、療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。惡性腫瘤作為其他診斷首選。如果同時(shí)有多個(gè)惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。 建議填寫為：xx腫瘤（術(shù)后）放療、xx腫瘤術(shù)后化療、術(shù)后免疫治療、術(shù)后同位素治療等。,主要診斷選擇原則：,22、腫瘤： 即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。 當(dāng)治療是針對(duì)繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。 當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷

27、首選。如果同時(shí)有多個(gè)惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。 腫瘤患者住院死亡時(shí)，應(yīng)根據(jù)上述要求，視本次住院的具體情況正確選擇主要診斷。,主要診斷選擇原則：,其他診斷定義：住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。 并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。 伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過程有一定影響。,出院其他診斷,1、填寫其他診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。 2、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評(píng)估；治療處理；診斷性操作

28、；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內(nèi)。,其他診斷選擇原則：,3、如果既往史或家族史對(duì)本次治療有影響時(shí)，ICD-10編碼Z80-Z87對(duì)應(yīng)的病史可以作為其他診斷。,其他診斷選擇原則：,既往史（疾病）對(duì)本次診斷治療預(yù)后有影響的不要遺漏，影響同組中費(fèi)用權(quán)重。,例：患者腎移植術(shù)后1年，因急性化膿性闌尾炎住院 錯(cuò)誤： K35.905急性化膿性闌尾炎 正確： K35.905急性化膿性闌尾炎+Z94.002 異體腎移植狀態(tài),4、除非有明確臨床意義，異常所見（實(shí)驗(yàn)室、X-RAY、病理或其他診斷結(jié)果）應(yīng)該填寫在其他診斷，但無需編碼上報(bào)。如果針對(duì)該臨床所見異常又做其它檢查評(píng)估它或常規(guī)

29、處理，該異常所見在寫入其他診斷的同時(shí)要求編碼上報(bào)。 5、如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。,其他診斷選擇原則：,除非編碼有其它要求，一個(gè)疾病的不同的病情情況，無需填報(bào) 如：患者因急性胃腸炎入院，惡心、嘔吐是其常見的臨床表現(xiàn)，故無需填報(bào),其他診斷選擇原則舉例 ：,不是一個(gè)疾病中的病情情況，則需要填報(bào) 如：5歲，男孩因急性肺炎、發(fā)熱入院，入院后出現(xiàn)驚厥，此時(shí)應(yīng)把驚厥填報(bào)（驚厥不是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)），而發(fā)熱則無需填報(bào)（發(fā)熱是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)）。,其他診斷選擇原則舉例 ：,手術(shù)及操作名稱,廣泛的定義：對(duì)患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、內(nèi)科非手術(shù)性操作、

30、治療性操作。 填寫正確與否 -均可影響DRGs分組,一般是指患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為 患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。,主要手術(shù)及操作的概念：,在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。 診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。 治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。,診斷性操作和治療性操作的概念：,診斷性和治療性操作有醫(yī)療資源的消耗，除胸片和心電圖外，應(yīng)該填寫并編碼。 使用有創(chuàng)呼吸機(jī)治療，另編碼氣管插管或氣管切開，與全麻相關(guān)的插管和呼吸機(jī)時(shí)間不需另表達(dá)； 介入治療、內(nèi)鏡檢查(治療)、血透、腹透、靜脈插管、鼻飼、心肺復(fù)蘇等操作，均填寫

31、編碼,1、主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的。 2. 一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。,主要手術(shù)及操作選擇原則：,首頁手術(shù)、操作填寫順序,1、優(yōu)先填寫主要手術(shù),其它手術(shù) 2、有創(chuàng)的治療性操作, 其它治療性操作 3、主要診斷性操作,其它診斷性操作 我院存在問題： - 影響DRGs分組 、付費(fèi) 1、未按規(guī)范順序填寫：按時(shí)間（自動(dòng)提?。?、 2、手術(shù)方式與手術(shù)記錄中不符合（一次手術(shù)可能存在數(shù)個(gè)術(shù)式） 3、無手術(shù)和操作編碼,三、提高病案首頁質(zhì)量,1、臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷，手術(shù)操作等） 2、編碼員：ICD-10、ICD-9-C

32、M-3 3、計(jì)算機(jī)程序：開發(fā)商、信息中心 4、住院登記處：基本信息,病案首頁信息涉及工作人員：,對(duì)于醫(yī)師的要求：,主要診斷及主要手術(shù)和操作-選擇正確 其他診斷及手術(shù)、操作-填全 其他信息準(zhǔn)確,對(duì)于編碼員的要求,主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定 對(duì)于醫(yī)師書寫的診斷及手術(shù)、操作的正確理解 豐富的編碼知識(shí)、經(jīng)驗(yàn) 了解相關(guān)的臨床知識(shí)，通讀病歷 （疾病分類和手術(shù)操作分類是DRGs分組的主要依據(jù) ）,Up coding and Over coding問題：編碼員應(yīng)科學(xué)、客觀、真實(shí)地完成首頁診斷信息的編碼工作。, 編碼人員應(yīng)分析病案以下部分：,1.最低限度應(yīng)當(dāng)分析的部分 （1）首頁 （2）入、出院記錄 （3）

33、手術(shù)記錄 （4）任何被切除組織的病理組織學(xué)報(bào)告,2. 其它 （1）病理學(xué)報(bào)告 例如鑒別細(xì)菌或病毒引起的感染。 （2）X線報(bào)告、其它相關(guān)的檢查報(bào)告。 （3）病程紀(jì)錄 （4）既往住院情況,對(duì)于信息部門的要求,完善首頁管理系統(tǒng)程序 使用規(guī)范的字典庫（ICD-10、ICD-9-CM-3、收費(fèi)分類等） 按照相關(guān)接口要求和標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確上報(bào)首頁數(shù)據(jù),三、提高病案首頁質(zhì)量,建議：加強(qiáng)信息化管理，通過設(shè)定嚴(yán)密的邏輯校驗(yàn)，提高準(zhǔn)確性。 （我院編程了HQMS數(shù)據(jù)核查系統(tǒng)，及時(shí)對(duì)病案首頁填寫質(zhì)量進(jìn)行核查，如填寫缺陷則需修正） 如：有手術(shù)收費(fèi)，則必須填寫手術(shù)操作信息； 必填項(xiàng)如不填寫，則不能保存首頁信息。,關(guān)于開展醫(yī)院質(zhì)

34、量監(jiān)測評(píng)價(jià)工作的通知 （衛(wèi)醫(yī)管評(píng)價(jià) 2012 105號(hào)） 要求各三級(jí)醫(yī)院在2012年12月31日前實(shí)現(xiàn)病案首頁數(shù)據(jù)對(duì)接工作。,性別與診斷編碼校驗(yàn),當(dāng)性別為男性時(shí)，門（急）診診斷編碼、入院診斷編碼、主要診斷編碼、其它診斷編碼不能使用以下編碼：A34；B37.3；C51-C58；C79.6；D06；D07.0-D07.3；D25-D28；D39；E28；E89.4；F52.5；F53；I86.3；L29.2；M80.0-M80.1；M81.0-M81.1；M83.0；N70-N98；N99.2-N99.3；O00-O99；P54.6；Q50-Q52；R87；S31.4；S37.4-S37.6；T1

35、9.2-T19.3；T83.3；Z01.4；Z12.4；Z30.1；Z30.3；Z30.5；Z31.1-Z31.2；Z32- Z37；Z39；Z87.5；Z97.5,邏輯校驗(yàn),性別不應(yīng)為男性,A34 產(chǎn)科破傷風(fēng) P101 B37.3 外陰和陰道念珠菌病 P128 C51-C58 女性生殖器官惡性腫瘤 P161 C79.6 卵巢繼發(fā)惡性腫瘤 D06 宮頸原位癌 D07.0-D07.3 女性生殖器官原位癌 D39 女性生殖器官動(dòng)態(tài)未定腫瘤,邏輯校驗(yàn),E28 卵巢功能障礙(雌激素、雄激素過多) E89.4 操作后卵巢功能衰竭 F52.5 非器質(zhì)性陰道痙攣 F53 與產(chǎn)褥期有關(guān)的重度精神和行為障礙 I

36、86.3 外陰靜脈曲張 L29.2 外陰瘙癢癥 M80.0 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松伴病理性骨折 M80.1卵巢切除術(shù)后骨質(zhì)疏松伴病理性骨折,性別不應(yīng)為男性,邏輯校驗(yàn),M81.0 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松 M81.1 卵巢切除術(shù)后骨質(zhì)疏松 M83.0 產(chǎn)褥期骨軟化癥 N70-N98 女性盆腔器官炎性疾病及生殖道 非炎性疾患 N99.2 手術(shù)后陰道粘連、狹窄 N99.3 子宮切除術(shù)后陰道穹隆脫垂,性別不應(yīng)為男性,邏輯校驗(yàn),O00-O99 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期 P54.6 新生兒陰道出血 Q50 卵巢、輸卵管和闊韌帶先天性畸形 Q51 子宮和宮頸先天性畸形 Q52 女性生殖器先天性畸形 R87 女性生殖器官標(biāo)本異常所見

37、 S31.4 創(chuàng)傷性外陰、陰道裂傷,性別不應(yīng)為男性,邏輯校驗(yàn),S37.4 卵巢損傷 S37.5 輸卵管損傷 S37.6 子宮損傷 T19.2 外陰和陰道內(nèi)異物 T19.3 子宮內(nèi)異物 T83.3 子宮內(nèi)避孕裝置機(jī)械性并發(fā)癥 Z01.4 婦科檢查,性別不應(yīng)為男性,邏輯校驗(yàn),Z12.4 宮頸腫瘤特殊篩查 Z30.1 子宮內(nèi)避孕裝置的放置 Z30.3 月經(jīng)引出 Z30.5 子宮內(nèi)避孕裝置的監(jiān)督 Z31.1 人工授精 Z31.2 試管內(nèi)授精,性別不應(yīng)為男性,邏輯校驗(yàn),Z32 妊娠未確認(rèn)、確認(rèn) Z33 附帶妊娠狀態(tài) Z34 正常妊娠監(jiān)督 Z35 高危妊娠監(jiān)督 Z36 產(chǎn)前篩查 Z37 分娩結(jié)局 （活產(chǎn)、

38、死產(chǎn)）,性別不應(yīng)為男性,邏輯校驗(yàn),Z39 產(chǎn)后醫(yī)療照顧和檢查 Z87.5 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期并發(fā)癥個(gè)人史 Z97.5 具有避孕裝置(子宮內(nèi)),性別不應(yīng)為男性,邏輯校驗(yàn),性別與診斷編碼校驗(yàn),當(dāng)性別為女性時(shí)，門（急）診診斷編碼、入院診斷編碼、主要診斷編碼、其它診斷編碼不能使用以下編碼：B26.0；C60-C63；D07.4-D07.6；D17.6；D29；D40；E29；E89.5；F52.4； I86.1；L29.1；N40-N51；Q53-Q55；R86；S31.2-S31.3；Z12.5,邏輯校驗(yàn),性別不應(yīng)為女性,B26.0 流行性腮腺炎性睪丸炎 C60 陰莖惡性腫瘤 C61 前列腺惡性腫瘤 C62 睪丸惡性腫瘤 C63 男性生殖器官未特指的惡性腫瘤 D07.4 陰莖原位癌 D07.5 前列腺原位癌 D07.6 男性生殖器官未特指的原位癌,邏輯校驗(yàn),性別不應(yīng)為女性,D17.6 精索脂肪瘤 D2