1、阿米巴病,Amoebiasis Amebiasis,溶組織內(nèi)阿米巴（Entamoeba histolytica） 哈氏內(nèi)阿米巴（E. hartmanni） 波列基內(nèi)阿米巴（E. polecki） 結(jié)腸內(nèi)阿米巴（E. coli） 齒齦內(nèi)阿米巴（E. gingivalis）,寄生于人口腔與腸道的阿米巴有：,僅溶組織內(nèi)阿米巴對(duì)人體具有致病性。,阿米巴痢疾 （腸阿米巴?。?Amebic Dysentery,溶組織內(nèi)阿米巴： 致病性溶組織內(nèi)阿米巴。 非致病性溶組織內(nèi)阿米巴 （dispar 阿米巴）。,病原學(xué),阿米巴痢疾:由溶組織內(nèi)阿米巴侵襲結(jié)腸所致,病原學(xué),滋養(yǎng)體生存力： 滋養(yǎng)體抵抗力甚弱，在體外很快死

2、亡，離體的滋養(yǎng)體室溫下可存活30min。 即使進(jìn)入消化道后也很快被胃酸殺滅，不具有感染性。,包囊生存力： 抵抗力較強(qiáng)，條件合適可存活2個(gè)月，并能耐受各種消毒劑的作用。 高溫可殺滅，600C僅存活數(shù)分鐘。,流行病學(xué)epidemiology,（一）傳染源 慢性患者 恢復(fù)期排包囊者 帶蟲(chóng)者 因滋養(yǎng)體的抵抗力很弱，急性阿米巴痢疾 患者對(duì)傳播疾病的作用不大。,重要的傳染源,流行病學(xué),（二）傳播途徑: 糞-口途徑 大多由吞入污染包囊的食物和水而感染。污染的手、蒼蠅、蟑螂等可攜帶包囊而傳播疾病。 少數(shù)情況下，滋養(yǎng)體可直接侵入皮膚、黏膜而發(fā)病。,（三）人群易感性 各年齡組人群普遍易感，以青壯年較多感染后抗體無(wú)

3、保護(hù)作用，重復(fù)感染常見(jiàn)。,(四）流行特征 夏秋季節(jié)多見(jiàn)。 多呈散發(fā)，偶有水源性流行。 發(fā)病率農(nóng)村高于城市。 地區(qū)分布，全球遍布，但以熱帶和亞熱帶地區(qū) 的發(fā)展中國(guó)家為高發(fā)區(qū)。,發(fā)病機(jī)制與病理,包囊,吞入,小滋養(yǎng)體 （小腸）,胰蛋白酶,大滋養(yǎng)體（大腸內(nèi)定植）,包囊 （排出體外）,發(fā)病機(jī)制與病理,“撞擊與溶解”性損害： 附著 接觸后細(xì)胞溶解 吞噬 細(xì)胞內(nèi)降解,好發(fā)部位： 腸阿米巴病最常見(jiàn)的侵犯部位是盲腸及升結(jié)腸； 乙狀結(jié)腸、直腸等處次之； 感染嚴(yán)重者可累及全結(jié)腸和小腸下段。 腸外病變：肝膿腫多見(jiàn)，肺、腦、脾 膿腫偶見(jiàn)。,（一）急性期 散在、淺表的糜爛。 特征性的口小底大的燒瓶樣潰瘍，基底為黏膜基層，

4、腔內(nèi)充滿(mǎn)壞死物質(zhì)，潰瘍間黏膜完整。 病變廣泛，黏膜大片脫落壞死，感染時(shí)呈急性炎癥反應(yīng)。 （二）慢性期 組織破壞與愈合同時(shí)存在，腸壁增厚，腸腔狹窄。,臨床表現(xiàn),潛伏期： 4 d至數(shù)月不等，一般714d。,臨床表現(xiàn),臨床分型,無(wú)癥狀型 普通型 暴發(fā)型 慢性型,（一）普通型 起病緩慢。 腹痛以右下腹明顯，腹瀉 1d不超過(guò)10次，伴有里急后重。 大便常有膿血或黏液，有腐敗腥臭。 體溫和白細(xì)胞可正常。 數(shù)周至數(shù)月可緩解,（二）暴發(fā)型 起病急，以惡寒、高熱開(kāi)始。 腹瀉1d可超過(guò)10次，血水樣、奇臭；里急后重和腹痛明顯。 全身毒血癥癥狀明顯，易引起腸出血和腸穿孔。,多見(jiàn)于體弱和營(yíng)養(yǎng)不良者。 可表現(xiàn)如急性菌痢

5、樣癥狀。,（三）無(wú)癥狀型 糞便中排包囊，但無(wú)臨床癥狀。 機(jī)體抵抗力下降時(shí)，可轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫偷陌⒚装土〖不虬⒚装透文摨儭?（四）慢性型 腹痛、腹脹、腹瀉或與便秘交替出現(xiàn)。 全身癥狀可有不同程度的消瘦、貧血、維生素缺乏或神經(jīng)衰弱癥狀。,（一）腸外并發(fā)癥 阿米巴原蟲(chóng)可由腸道病灶經(jīng)血流或直接蔓延播散至肝、腹腔、肺、胸膜、心包、腦、泌尿生殖道或鄰近皮膚，形成膿腫或潰瘍，其中最常見(jiàn)的是肝膿瘍。,并發(fā)癥,（二）腸道并發(fā)癥 1. 腸出血。 2. 腸穿孔。 3. 闌尾炎。 4. 非痢疾性結(jié)腸病變。,實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）血象 外周血白細(xì)胞總數(shù)和分類(lèi)正常，繼發(fā)感染可增高，慢性者有輕度貧血。,（二）糞便檢查 大便呈暗紅色果

6、醬樣，有特殊腥臭，糞質(zhì)較多，含血及黏液。 鏡下可見(jiàn)活動(dòng)的、吞噬紅細(xì)胞的阿米巴滋養(yǎng)體及大量凝集成團(tuán)的紅細(xì)胞、少量白細(xì)胞和夏科-雷登結(jié)晶。 慢性期患者可查獲包囊。,（三）血清學(xué)檢查 用已知病原檢測(cè)患者血清中的抗體，阿米巴痢疾的陽(yáng)性率為60%80%，阿米巴肝膿腫時(shí)陽(yáng)性率可達(dá)90%以上，且痊愈后可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。,（四）分子生物學(xué)檢查 DNA探針及PCR技術(shù)可檢測(cè)糞便中的阿米巴包囊和滋養(yǎng)體，有助于診斷。,（五）乙狀結(jié)腸鏡檢查 適用于糞檢陰性而高度懷疑為慢性阿米巴痢疾的患者。 2/3有癥狀的病例中可見(jiàn)大小不等的散在性潰瘍，邊緣整齊，周?chē)袝r(shí)可見(jiàn)一圈紅暈，潰瘍間黏膜正常，潰瘍邊緣部分涂片及活檢可見(jiàn)滋養(yǎng)體。

7、,診斷與鑒別診斷,流行病學(xué)資料：是否來(lái)自疫區(qū)，有無(wú)不潔飲食史等。 癥狀與體征： 緩慢起病，中毒癥狀較輕，易復(fù)發(fā)，解果醬樣大便， 腹痛位于右下腹。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 糞便或組織中找到病原體（溶組織內(nèi)大滋養(yǎng)體）可 確診。 僅找到小滋養(yǎng)體或包囊可能是帶蟲(chóng)伴有其他 原因 所致的腹瀉。 其他檢查有乙狀結(jié)腸鏡、血清學(xué)、分子生物學(xué)等技術(shù)。 診斷性治療： 臨床上高度懷疑本病，但無(wú)確診依據(jù)時(shí)，可用特效、 窄譜殺阿米巴藥做診斷性治療。,細(xì)菌性痢疾。 血吸蟲(chóng)病。 腸結(jié)核。 結(jié)腸癌。 慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎。,診斷與鑒別診斷,表. 急性細(xì)菌性痢疾與急性阿米巴痢疾的鑒別,治療 treatment,（一）支持治療 急性患者

8、： 臥床休息。 給予高蛋白、低糖飲食，輔以足量維生素。 如有失水，必要時(shí)應(yīng)靜脈補(bǔ)液。 腸道隔離 。 慢性患者： 避免刺激性食物，注意維持營(yíng)養(yǎng)。,治療,（二）病原治療,1. 作用于腸腔內(nèi)阿米巴的藥物 （1）5羥基喹啉：如雙碘喹啉、喹碘仿等，適用于慢 性阿米巴腸病及無(wú)癥狀帶蟲(chóng)者。 （2）二氯尼特：是目前最有效的殺包囊藥，對(duì)輕型和 帶包囊者療效為80%90。 （3）氯喹：,氯喹 Chloroguine 對(duì)大滋養(yǎng)體有較強(qiáng)的殺滅作用。 口服幾乎完全吸收。 肝內(nèi)藥物濃度高（為血漿濃度300倍以上），尤其對(duì)阿米巴肝膿腫較好。 口服劑量，成人每日0.6g(基質(zhì))，連服2d后，改為每日0.3g，23周為1個(gè)療程

9、；小兒每日1015g/kg。,2. 作用于組織內(nèi)阿米巴的藥物 （1）甲硝唑、替硝唑。 （2）土根堿類(lèi)： 依米丁。,土根堿類(lèi) 依米?。簩?duì)滋養(yǎng)體有直接的殺滅作用， 是目前所有抗阿米巴藥中作用最 強(qiáng)、療效最快者。 毒性大。 治療劑量與中毒劑量接近。,3. 間接作用于腸腔中阿米巴的藥物 主要是抗生素，如四環(huán)素族的土霉素和四 環(huán)素最常用。,（三） 并發(fā)癥的治療 暴發(fā)型： 常有細(xì)菌感染，應(yīng)加用抗生素。 大量腸出血：輸血等。 腸穿孔、腹膜炎：在甲硝唑和抗生素控制下進(jìn)行手術(shù)治療。,一、預(yù)后 一般良好 二、預(yù)防 排包囊者應(yīng)予腸道隔離。 注意個(gè)人衛(wèi)生和飲水、飲食衛(wèi)生。,預(yù)后與預(yù)防,阿米巴肝膿腫 （肝阿米巴?。?a

10、mebic liver abscess, hepatic amebiasis,阿米巴肝膿腫的臨床特征：,長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱，全身性消耗，肝臟腫大、壓痛及白細(xì)胞增多。易引起胸部并發(fā)癥。,發(fā)病機(jī)制與病理,腸壁組織內(nèi)滋養(yǎng)體,門(mén)脈系統(tǒng),肝 臟,侵襲,經(jīng)血流,直接侵犯,經(jīng)淋巴系統(tǒng),30%40%的阿米巴肝膿腫患者既往可無(wú)腸阿米巴病的臨床表現(xiàn)。,位 置：右葉占絕大多數(shù)（70%90%）， 左、右葉 同時(shí)受累者2%10%。 大 ?。捍笮〔灰唬诹４笾?0 cm。 數(shù) 目：?jiǎn)蝹€(gè)占40%70%。 性別年齡差異：男:女89:1，2040歲成年男性多 見(jiàn)，兒童偶發(fā)。 混合感染：13%23%合并細(xì)菌感染，以大腸埃希菌、鏈球菌

11、和 葡萄球菌最常見(jiàn)。,膿腫病理：,中央為一大片壞死區(qū)，膿液為液化的肝組織，呈巧克力醬樣。,臨床表現(xiàn),起病緩慢。 長(zhǎng)期不規(guī)則低熱。 全身消耗。 肝區(qū)疼痛，肝臟腫大、壓痛。 右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎。,主要并發(fā)癥為膿腫向周?chē)K器穿破及繼 發(fā)細(xì)菌感染,并發(fā)癥,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象：早期增加，后期輕度減少。可有貧血。 糞便：少數(shù)可查到滋養(yǎng)體。 肝功能：ALP增高最常見(jiàn)，轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高 。 血清學(xué)檢查：特異性較高，陽(yáng)性率 90%。 影像學(xué)檢查（B超、X線(xiàn)、CT、MRI）有助于判斷膿腫大小及位置，但無(wú)法定性。 肝穿刺引流：既是確診的重要手段，也是重要的治療措施。,診斷與鑒別診斷,阿米巴肝膿腫 細(xì)菌性肝膿腫 病 史

12、約半數(shù)有腸阿米巴病史 多數(shù)有近期腹部化膿性感染或敗血癥史 癥狀體征 多數(shù)起病緩慢，肝腫大及局 起病急，毒血癥狀顯著，黃疸多見(jiàn)，肝 限性壓痛較明顯，單發(fā)右葉 腫大不明顯，無(wú)局限性壓痛，膿腫為 膿腫多見(jiàn)，常見(jiàn)胸膜反 應(yīng)。 多發(fā)性、形小，胸膜反應(yīng)少見(jiàn) 黃疸少見(jiàn) 膿液特征 量多，稠厚，咖啡色，不臭，量少，黃白色，或有臭味，含大量膿細(xì) 為壞死肝組織。極少膿細(xì)胞，胞，細(xì)菌培養(yǎng)常有化膿菌生長(zhǎng) 可能找到阿米巴滋養(yǎng)體，細(xì) 菌培養(yǎng)偶見(jiàn)陽(yáng)性,阿米巴肝膿腫與細(xì)菌性肝膿腫鑒別,治 療,（一） 一般治療 同腸阿米巴病。,（二） 抗阿米巴治療 1. 甲硝唑： 首選 。0. 60.8 3/d，10d。必要時(shí)可延長(zhǎng) 療程至34周。 2. 氯喹 ：本藥在肝內(nèi)濃度較血漿中高數(shù)百倍，對(duì)肝阿米巴病有較好的療效。 3. 依米?。函熜щm較好，但有心臟毒性，不作為首選藥物。 為根除腸阿米巴慢性感染，使用上述藥物后，均應(yīng)繼以一個(gè)療程的二氯尼特或雙碘喹啉等腸腔型滋養(yǎng)體殺滅劑。,1.肝穿刺引流：對(duì)較大的膿腫，在應(yīng)用抗阿米巴藥物治療的同時(shí)，應(yīng)穿刺引流，以加速愈合。 每35d 1次，至膿液轉(zhuǎn)稀、膿腔縮小、體溫降至正常為止。 穿