1、急 性 胰腺炎（ Acute Pancreatitis）,實(shí)習(xí)生：,鄭秀蓉,急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）,一、定義 胰酶消化胰腺組織（自身消化） 而引起的胰腺急性化學(xué)性炎癥。 臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、淀粉酶增高為持點(diǎn)。根據(jù)病情程度可分為輕型急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎，后者病情重，死亡率高。,二 病因和發(fā)病機(jī)制,（一）病因 較多，存在地區(qū)差異。常見的病因有膽道疾病、大量飲酒和暴飲暴食。 1 膽道疾病 膽石癥 膽道蛔蟲 膽道感染,主要病因,2 胰管阻塞 胰管結(jié)石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等均可引起胰管阻塞。 少數(shù)胰腺分離(系胰腺胚胎發(fā)育異常)時(shí)主胰管和副胰管分流且引流不暢與

2、急性胰腺炎有關(guān)。,主要病因,3 大量飲酒和暴飲暴食 （1）一般認(rèn)為酒精對(duì)胰腺的作用是間接地消化道和神經(jīng)作用而產(chǎn)生的； (2) 暴飲暴食使短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，刺激乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣，同時(shí)引起大量胰液分泌。,主要病因,高脂血癥 其原因?yàn)橹舅ㄈ认傺茉斐删植咳毖?，毛?xì)血管擴(kuò)張，損害血管壁； 高鈣血癥：如甲狀旁腺腫瘤、維生素D過多等均可刺激胰液分泌增多；血鈣易在胰管內(nèi)沉積，導(dǎo)致胰管鈣化，胰管結(jié)石，阻塞胰管引起胰腺炎的發(fā)作，促進(jìn)胰蛋白酶原激活。,二 病因和發(fā)病機(jī)制 4 內(nèi)分泌與代謝障礙,主要病因,十二指腸乳頭鄰近病變 手術(shù)與創(chuàng)傷 自身免疫性疾病 病毒感染 藥物 原因未明,二 病因

3、和發(fā)病機(jī)制,次要病因,發(fā)病機(jī)理（一） 胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物減少 胰酶激活 胰腺自身消化,二 病因和發(fā)病機(jī)制,酶原激活部位,二 病因和發(fā)病機(jī)制,激活機(jī)制,二 病因和發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)理（二）,二 病因和發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)理（三）,重癥胰腺炎的發(fā)病過程,腺泡細(xì)胞損傷,巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織,胰 酶受激活釋出,釋放細(xì)胞因子 IL-1、IL-6、IL-8、 TNF-、PAF,補(bǔ)體 激活 凝血-纖溶系統(tǒng),內(nèi) 皮細(xì) 胞損 傷,微循環(huán)障礙 缺血 血管通透性增加,中性粒細(xì)胞彈力酶 溶酶體水解酶 氧代謝產(chǎn)物,分解細(xì)胞外 基質(zhì),腸管屏障功能 失常,胰腺壞死

4、炎癥,二 病因和發(fā)病機(jī)制,腸管屏障功能失調(diào),腸菌移位,感染、內(nèi)毒素釋出,再激活巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞,高細(xì)胞因子血癥,第二次打擊,全身性炎癥反應(yīng),中性粒細(xì)胞在主要器官內(nèi)堆積,多器官功有失常,（MODS）,器官衰竭,（MOF）,重癥胰腺炎多器官功能失常和衰竭的發(fā)生機(jī)制,二 病因和發(fā)病機(jī)制,臨床分類,輕癥急性胰腺炎（MAP） 重癥急性胰腺炎（SAP） 爆發(fā)性急性胰腺炎（FAP，ESAP）,三、病 理,間質(zhì)炎癥型（水腫型、輕型）： 胰腺腫大、間質(zhì)充血、水腫與炎細(xì)胞浸潤(rùn)，少量腺泡壞死 出血壞死型（重型）： 廣泛腺泡壞死、出血與自溶，腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死,三、病 理,由于胰液外溢和血管損害，部

5、分病例可有化學(xué)性腹水、胸水和心包積液并易繼發(fā)細(xì)菌感染。發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征時(shí)，肺水腫、肺出血和肺透明膜形成。并可見腎小球病變、腎小管壞死、脂肪栓塞和彌漫性血管內(nèi)凝血等病理變化。,四、臨床表現(xiàn),常在飽食、脂餐或飲酒后發(fā)生,腹痛: 較為劇烈 鈍痛、鉆痛或刀割樣痛 主訴重而體征輕 惡心、嘔吐：嘔吐后腹痛無緩解 發(fā)熱：與病情有關(guān) 若伴黃疸，多為膽源性胰腺炎,四、臨床表現(xiàn),水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 （1） 多有輕重不等的脫水，重癥者明顯脫水 （2） 電解質(zhì)紊亂 低血鈣：約69.2的患者血鈣降低，若33.33mmol/l）提示胰腺有廣泛壞死。,體征,體征與病情嚴(yán)重程度相關(guān) 重癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)急性腹膜炎

6、體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛。伴麻痹性腸梗阻而有明顯腹脹者，腸鳴音弱或消失，可出現(xiàn)腹水征。,MAP 腹部體征較輕 SAP 腹部體征較重,Grey-Turner 征,Cullen 征,體征,Grey-Turner 征,Cullen 征,體征,在膽總管或壺腹部結(jié)石、腺頭炎性水腫壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疽。 患者因低血鈣引起手足搐搦者，為預(yù)后不佳表現(xiàn)。,（一）局部并發(fā)癥,假性囊腫 3-4周 膿腫 2-3周,（二）全身并發(fā)癥,敗血癥 ARDS 心律失常與心 衰 急性腎衰（ARF） 胰性腦病 糖尿病 猝死 消化道出血,并發(fā)癥,SAP常見多種并發(fā)癥！,實(shí)驗(yàn)室與其它檢查 一、血液學(xué)檢查,白細(xì)胞計(jì)數(shù) 淀

7、粉酶 （血、尿、胸腹水） 脂肪酶 C反應(yīng)蛋白 血糖 血鈣,實(shí)驗(yàn)室 淀粉酶和脂肪酶 (淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特異性，2472小時(shí)開始上升脂肪酶維持時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7-10天) 500 400 300 200 100 0 0 1H 24H 48H 5DAY,Acute pancreatitis,血淀粉酶,尿淀粉酶,生化檢查,1暫時(shí)性血糖升高常見，可能與胰島素釋放減少和胰升糖素釋放增加有關(guān)。持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死，表示預(yù)后嚴(yán)重。 2 高膽紅素血癥可見于少數(shù)患者，多于發(fā)病后47天恢復(fù)正常。 3 血清AST、LDH可增加。 4 血鈣低于1.75mmol/L以下見于重癥胰腺炎。 5 低氧

8、血癥，PaO2低于60mmHg則需注意急性呼吸窘迫綜合征。,二、影像學(xué)檢查,x線腹部平片 B超 對(duì)胰腺腫大、膿腫及假性囊腫有診斷意義，亦可了解膽囊、膽道情況。 CT 鑒別輕型和重癥胰腺炎，CT有較大價(jià)值,CT,正常胰腺,急性胰腺炎,MAP-水腫型胰腺炎,假性囊腫 胰腺壞死,急性胰腺炎嚴(yán)重程度分型 -從病理到臨床,馬塞（病理分型） 急性水腫型胰腺炎 急性壞死性胰腺炎,Atlanta（臨床分型） 輕型急性胰腺炎（MAP） 重癥急性胰腺炎（SAP）,Bradley EL 3rd. Arch Surg 1994; 128: 586-90. Sarles H, et al. Digestion 1989

9、; 43: 234-36.,診斷與鑒別診斷 （一）診 斷,輕型 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)（腹痛） 血清淀粉酶升高超過正常值3倍或血清脂肪酶升高超過正常值3倍。 CT有急性胰腺炎表現(xiàn)。 重癥,Atlanta Criteria for Severe AP,Bradley EL 3rd. Arch Surg 1994; 128: 586-90.,病情評(píng)估,Ranson評(píng)分,入院時(shí)（每條1分） 年齡55歲 WBC16109/l 血糖11mmol/l LDH350u/L AST250u/L 評(píng)分3為SAP,48小時(shí)內(nèi)（每條1分） HCT下降10% BUN升高1mmol/l 血鈣4mEq/L 液體丟失 6L,A

10、PACHE 評(píng)分系統(tǒng),評(píng)分8為SAP,APACHE 評(píng)分系統(tǒng)（續(xù)）,CT評(píng)分系統(tǒng) I級(jí)：03分；II級(jí)：46分；III級(jí)：710分,SAP:符合下列條件之一 局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫） 器官衰竭 Ranson評(píng)分3 APACHE評(píng)分8 CT分級(jí)D、E CTSI3分,病因診斷,1. ALT3，95%可能膽源性。 2. ALT2，BIL2膽源性可能。 3. B 超。 4. TG1000mg/dL(11.3),血脂引起。,GASTROENTEROLOGY 2007;132:20222044,（二）鑒別診斷,膽囊炎、膽石癥 胃或十二指腸潰瘍穿孔 急性腸梗阻 心肌梗塞 其它,治療 AP總的治療原則,禁食、甚至胃腸減壓 減少和抑制胰腺分泌 抑制胰酶活性 糾正水電解質(zhì)紊亂 抗感染 防止和治療并發(fā)癥 對(duì)癥治療,MAP的治療 抑制胰腺分泌 （禁食、一般無須胃腸減壓， H2 受體拮抗劑及PPI） 抑制胰酶活性 解痙止痛 抗生素（膽源性時(shí)） 糾正水電解質(zhì)紊亂,胃腸減壓，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN) 抗休克（血漿、全血、白蛋白、血管活性藥） 加強(qiáng)抗生素（廣譜、足量、血培養(yǎng)） 抑制胰酶活性 生長(zhǎng)抑素 細(xì)胞因子拮抗劑 腹膜透析與腹腔灌洗 治療器官衰竭（ARDS、ARF） 手術(shù),SAP的治療