1、診斷性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)和應(yīng)用,診斷性試驗(yàn)的范圍,診斷性試驗(yàn)是對(duì)疾病進(jìn)行診斷的試驗(yàn)和方法。 病史和體檢所獲得的臨床資料； 各種實(shí)驗(yàn)室檢查，生化、血液學(xué)、細(xì)菌學(xué)、病毒學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)和遺傳學(xué)等； 影像學(xué)檢查，X線診斷、超聲診斷、CT、MRI及放射性核素檢查等； 各種器械診斷，心電圖、纖維內(nèi)鏡等； 各種公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷急性風(fēng)濕熱的Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷SLS的ARA診斷標(biāo)準(zhǔn)等。,診斷性試驗(yàn)的目的,診斷疾病：病因、病原學(xué)、病理學(xué)診斷等； 判斷病情的嚴(yán)重性：功能損害的診斷； 估計(jì)疾病臨床過(guò)程及預(yù)后； 預(yù)測(cè)治療效果； 篩查無(wú)癥狀的病人; 監(jiān)測(cè)療效,循證診斷,循證診斷(evidence base of

2、 clinical diagnosis)：指臨床上選用何種診斷試驗(yàn)，采用何種診斷標(biāo)準(zhǔn)用于您所經(jīng)治的患者，都必須建立在當(dāng)前最佳研究結(jié)果所獲得的證據(jù)和最佳臨床專業(yè)知識(shí)的基礎(chǔ)上，使患者獲得最大的利益。,診斷試驗(yàn)的研究鏈,技術(shù)性能，診斷技術(shù)的精確性 診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性，準(zhǔn)確診斷疾病 對(duì)診斷試驗(yàn)的影響，診斷試驗(yàn)結(jié)果是否影響對(duì)其他診斷技術(shù)的選擇 治療的影響，診斷試驗(yàn)結(jié)果是否影響選擇和提供治療方法 對(duì)患者結(jié)局的影響，能否改善患者的健康狀況 成本效果的影響,研究和評(píng)價(jià)診斷性試驗(yàn)的目的,正確認(rèn)識(shí)診斷試驗(yàn)的臨床應(yīng)用價(jià)值 合理選用各種診斷試驗(yàn)，提供臨床上最好的診斷方法 科學(xué)解釋診斷試驗(yàn)結(jié)果 提高臨床療效：早期診斷，早期

3、治療,診斷試驗(yàn)研究的基本原則,1、確定金標(biāo)準(zhǔn) 2、研究對(duì)象的選擇 3、盲法、獨(dú)立和同步比較 4、列四格表，計(jì)算相關(guān)指標(biāo) 5、樣本量的計(jì)算,1、確定金標(biāo)準(zhǔn),金標(biāo)準(zhǔn)(gold standard)或標(biāo)準(zhǔn)診斷：指當(dāng)前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷某種疾病最準(zhǔn)確、最可靠的方法。 包括：外科手術(shù) 病理診斷 影像學(xué)診斷 臨床專家共同制定的標(biāo)準(zhǔn) 長(zhǎng)期臨床隨訪,金標(biāo)準(zhǔn)確定后，所有研究對(duì)象均用金標(biāo)準(zhǔn)劃分為有病、無(wú)病兩組 金標(biāo)準(zhǔn)選擇必須準(zhǔn)確，否則造成疾病分類錯(cuò)誤，影響要評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。 如：將多普勒超聲圖像代替靜脈造影作為分析深靜脈血栓的參考方法,2、研究對(duì)象的選擇,診斷試驗(yàn)的臨床標(biāo)準(zhǔn) 不是取決于是否能區(qū)分正常人與典型、

4、重型病例 而是取決于是否能區(qū)分容易混淆的疾病或疾病的嚴(yán)重程度 診斷試驗(yàn)的研究對(duì)象，應(yīng)能代表試驗(yàn)檢查對(duì)象的總體 典型和不典型 早、中、晚期 輕、中、重型 有和無(wú)并發(fā)癥的病例 容易和該病混淆的病例 正常人一般不宜納入對(duì)照組,3、盲法、獨(dú)立和同步比較,盲法、獨(dú)立和同步比較診斷試驗(yàn)和金標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果 要評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)必須與金標(biāo)準(zhǔn)比較 選擇的診斷試驗(yàn)：更簡(jiǎn)便 更容易實(shí)施 減少創(chuàng)傷 成本更低,新診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)盲法比較 判斷診斷試驗(yàn)結(jié)果不能預(yù)先知道金標(biāo)準(zhǔn)劃分研究對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn) 如：知道了超聲心動(dòng)圖的結(jié)果后，原來(lái)未聽(tīng)到的心臟雜音很容易聽(tīng)到 知道了CT掃描的結(jié)果，原來(lái)胸片上未發(fā)現(xiàn)的肺部腫塊很容易發(fā)現(xiàn),獨(dú)立比較 某些情

5、況下，金標(biāo)準(zhǔn)是建立在一系列試驗(yàn)和相關(guān)臨床資料基礎(chǔ)上，此時(shí)，金標(biāo)準(zhǔn)不能包括新的診斷試驗(yàn)，以免夸大診斷的準(zhǔn)確性，產(chǎn)生incorporation bias 新診斷試驗(yàn)的結(jié)果影響金標(biāo)準(zhǔn)的使用，如采用介入方法作為金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)新的診斷試驗(yàn)結(jié)果為陰性時(shí)，病人不能接受再使用金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，產(chǎn)生verification bias,同步比較 診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果應(yīng)同期進(jìn)行，疾病過(guò)程的不同階段，其病理形態(tài)、生理、發(fā)生發(fā)展影響診斷 如某些急性自限性疾病,4、列四格表，計(jì)算相關(guān)指標(biāo),敏感度(Sensitivity, Sen)：金標(biāo)準(zhǔn)診斷全部有病病例中，診斷性試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性所占的比例，也稱真陽(yáng)性率。 Sensitivi

6、ty(Sen)= a/(a+c) 假陰性率：診斷性試驗(yàn)結(jié)果為陰性的病例占全部有病病例的比例，代表漏診率。 真陽(yáng)性率1假陰性率 Sen高，則漏診率低，有助于排除相應(yīng)疾病。,特異度(Specificity, Spe)：金標(biāo)準(zhǔn)診斷全部無(wú)病的受試者中，診斷性試驗(yàn)結(jié)果陰性所占的比例，也稱真陰性率。 Specificity(Spe)= d/(b+d) 假陽(yáng)性率：診斷性試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性的病例占全部無(wú)病受試者的比例，代表誤診率。 真陰性率1假陽(yáng)性率 Spe高，則誤診率低，有助于確定診斷。,敏感度和特異度的特點(diǎn) 當(dāng)試驗(yàn)方法和金標(biāo)準(zhǔn)固定時(shí)，每個(gè)診斷試驗(yàn)的敏感度和特異度是恒定的； 當(dāng)診斷試驗(yàn)的結(jié)果呈連續(xù)性數(shù)據(jù)時(shí)，區(qū)分

7、診斷試驗(yàn)正常和異常的臨界點(diǎn)會(huì)影響敏感度和特異度。,不同應(yīng)用目的，對(duì)診斷性試驗(yàn)要求不同。 Sen高的診斷試驗(yàn)用于： 篩選患病率低的疾病、防漏診； 臨床排除某一疾?。ㄓ藐幮越Y(jié)果）； 防漏診致嚴(yán)重后果者（如SARS）。 Spe高的診斷試驗(yàn)用于： 假陽(yáng)性致不當(dāng)防治者； 假陽(yáng)性致患者巨大精神障礙、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)者（如癌癥）； 肯定臨床診斷，指導(dǎo)治療。,提高診斷性試驗(yàn)敏感度或特異度的方法,（一）平行試驗(yàn) 多個(gè)診斷試驗(yàn)，只要任一試驗(yàn)的結(jié)果陽(yáng)性，即判斷為患病者，這種方法稱為平行試驗(yàn)(parallel test)。,Sen A=80%; Sen B=60%; Spe A=80%; Spe B=90% 平行試驗(yàn)Sen=

8、Sen A + (1-Sen A)Sen B =0.80+(1-0.80)0.60=0.92 平行試驗(yàn)Spe=Spe A Spe B =0.800.90=0.72,平行試驗(yàn)適用于： 急需迅速作出診斷者，如急診患者或外地門(mén)診患者復(fù)診有困難時(shí)； 診斷該病如漏掉一個(gè)患者后果嚴(yán)重，迫切需要敏感度高的試驗(yàn)，但目前手中只有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上不太靈敏的試驗(yàn)。,（二）系列試驗(yàn) 使用兩個(gè)或兩個(gè)以上的診斷試驗(yàn)，并均取得陽(yáng)性結(jié)果后再作出疾病存在的多項(xiàng)試驗(yàn)稱系（序）列試驗(yàn)(serial test)。,Sen A=80%; Sen B=60%; Spe A=80%; Spe B=90% 系列試驗(yàn)Sen=Sen ASen B

9、 =0.800.60=0.48 系列試驗(yàn)Spe=Spe A + (1-Spe A)Spe B =0.80+(1-0.80)0.90=0.98,系列試驗(yàn)適用于： 慢性病，不一定需要迅速做出診斷，但需要增加診斷的正確性； 為減少誤診率，迫切需要特異度高的試驗(yàn)，但目前手中只有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上特異度不高的試驗(yàn)； 當(dāng)診斷該病的某些試驗(yàn)昂貴且有危險(xiǎn)，可用較簡(jiǎn)單而安全的試驗(yàn)先做，一旦提示該病可能，才做上述試驗(yàn)。,準(zhǔn)確度(Accuracy, Ac)：該項(xiàng)診斷性試驗(yàn)的全部真陽(yáng)性者和真陰性者占受試對(duì)象總和的比例，又稱總符合率，反映診斷試驗(yàn)結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)結(jié)果符合或一致的程度。 Accuracy(Ac)=(a+d)/

10、N,患病率(prevalence, PREV)：經(jīng)診斷性試驗(yàn)檢測(cè)的全部病例中，真正“有病”患者所占的比例。 PREV=(a+c)/(a+b+c+d) 在級(jí)別不同的醫(yī)院中，某種疾病的患者集中程度不同，故患病率差別大。,預(yù)測(cè)值(predictive value, PV)：根據(jù)診斷試驗(yàn)的結(jié)果來(lái)估計(jì)患病可能性大小的指標(biāo)。 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(positive predictive value, +PV) 陰性預(yù)測(cè)值(negative predictive value, -PV),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(positive predictive value, +PV)：診斷性試驗(yàn)為陽(yáng)性的全部病例中，用金標(biāo)準(zhǔn)診斷為“有病”的病

11、例所占的比例。 +PV=a/(a+b) 陰性預(yù)測(cè)值(negative predictive value, -PV)：診斷性試驗(yàn)為陰性的全部病例中，用金標(biāo)準(zhǔn)診斷為“無(wú)病”的病例所占的比例。 -PV=d/(c+d),預(yù)測(cè)值的特點(diǎn) 敏感度越高的試驗(yàn)， -PV越高； 特異度越高的試驗(yàn)， +PV越高； 患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響要比敏感度和特異度更重要。 敏感度和特異度不變時(shí)，+PV隨患病率上升而上升； -PV隨患病率的上升而下降， +PV上升速度快于-PV的下降速度，說(shuō)明患病率對(duì)+PV的影響更明顯。,患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響(1),監(jiān)護(hù)病房CK診斷心梗(CK80=CK-) 心梗無(wú)心梗 CK+215(93%)16

12、231+PV=93% CK-15114(88%)129-PV=88% Total230130360Pre=64%,普通醫(yī)院CK診斷心梗(CK80=CK-) 心梗無(wú)心梗 CK+215(93%)248463+PV=46% CK-151822(88%)1837-PV=99% Total23020702300Pre=10%,患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響(2),AFP診斷肝癌，敏感度80，特異度90 一般人群 肝癌非肝癌 AFP+ 8 9999 10007+PV=0.08% AFP- 289991 89993 Total1099990100000Pre=10/10萬(wàn),AFP診斷肝癌，敏感度80，特異度90 HB

13、sAg(+)人群 肝癌非肝癌 AFP+ 80 9990 10070+PV=0.8% AFP- 2089910 89930 Total10099900100000Pre=100/10萬(wàn),患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響(3),AFP診斷肝癌，敏感度80，特異度90 HBsAg(+) 年齡40歲人群 肝癌非肝癌 AFP+ 800 9900 10700+PV=7.48% AFP- 20089100 89300 Total100099000100000Pre=1000/10萬(wàn),患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響(4),AFP診斷肝癌，敏感度80，特異度90 HBsAg(+) 年齡40歲 肝硬化人群 肝癌非肝癌 AFP+ 800

14、0 9000 17000+PV=47.06% AFP- 200081000 83000 Total1000090000100000Pre=10000/10萬(wàn),患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響(5),似然比(likelihood ratio, LR)：診斷試驗(yàn)結(jié)果在患者中出現(xiàn)的概率與非患者中出現(xiàn)的概率之比。代表一個(gè)診斷性試驗(yàn)區(qū)分有病和無(wú)病的能力大小。,陽(yáng)性似然比(positive likelihood ratio, +LR)：出現(xiàn)在金標(biāo)準(zhǔn)確定有病的受試者陽(yáng)性結(jié)果與出現(xiàn)在無(wú)病受試者陽(yáng)性試驗(yàn)結(jié)果的比值大小或倍數(shù)。 或表示陽(yáng)性試驗(yàn)結(jié)果對(duì)一個(gè)受試者患病的概率與未患病的概率的比值或倍數(shù)。 即真陽(yáng)性率和假陽(yáng)性率的比值。

15、 +LR=Sn/(1-Sp),陰性似然比(negative likelihood ratio, -LR)：出現(xiàn)在金標(biāo)準(zhǔn)確定有病的受試者陰性結(jié)果與出現(xiàn)在無(wú)病受試者陰性試驗(yàn)結(jié)果的比值大小或倍數(shù)。 或表示試驗(yàn)結(jié)果陰性時(shí)，一個(gè)受試者患病概率與未患病的概率的比值或倍數(shù)。 即假陰性率和真陰性率的比值。 -LR=(1-Sn)/Sp,似然比的特點(diǎn)和應(yīng)用 可以同時(shí)反應(yīng)Sen和Spe的復(fù)合指標(biāo)，比Sen和Spe更穩(wěn)定，不受患病率的影響，是診斷性試驗(yàn)綜合評(píng)價(jià)的理想指標(biāo)； 在確定某項(xiàng)檢驗(yàn)或某項(xiàng)體征的+LR后，可根據(jù)患者的病史、體征作出驗(yàn)前概率的估計(jì)，再根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，應(yīng)用+LR ，計(jì)算該病例患病的驗(yàn)后概率。,驗(yàn)前概率(

16、pre-test probability)：臨床醫(yī)師根據(jù)病史、體征等，估計(jì)該患者可能患病的概率。 診斷性試驗(yàn)中驗(yàn)前概率的判斷：根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，人群患病率資料，實(shí)踐資料，文獻(xiàn)描述，對(duì)不同情況下驗(yàn)前概率的研究資料。,驗(yàn)前概率實(shí)例,驗(yàn)后概率：診斷試驗(yàn)不能直接告訴患者是否患某種疾病，只能幫助我們根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果估計(jì)患者的患病概率，驗(yàn)后概率的計(jì)算取決于：驗(yàn)前概率的估計(jì)和診斷試驗(yàn)似然比的大小 驗(yàn)前比(pre-test odds)=驗(yàn)前概率/(1-驗(yàn)前概率) 驗(yàn)后比(post-test odds)=驗(yàn)前比似然比 驗(yàn)后概率(post-test probability)=驗(yàn)后比/(1+驗(yàn)后比),注意事項(xiàng)：在診斷性試驗(yàn)

17、的計(jì)算中，如果驗(yàn)前概率與該試驗(yàn)的患病率相同，則驗(yàn)后概率與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值相同。否則，不能認(rèn)為驗(yàn)后概率就等于陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。,似然比應(yīng)用圖,Sn= a/(a+c)=215/230=93.5% Sp= d/(b+d)=114/130=87.7% PREV=(a+c)/(a+b+c+d)=230/360=63.9% +PV=a/(a+b) =215/231=93.1% -PV=d/(c+d)=114/129=88.4% +LR=Sn/(1-Sp)=0.935/(1-0.877)=7.60 -LR=(1-Sn)/Sp=(1-0.935)/0.877=0.0741,+LR=7.60 急性心肌梗死患者出現(xiàn)血清磷酸肌

18、酸激酶試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性的機(jī)會(huì)是非急性心肌梗死者出現(xiàn)血清磷酸肌酸激酶試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性機(jī)會(huì)的7.60倍。 -LR=0.0741 急性心肌梗死患者出現(xiàn)血清磷酸肌酸激酶試驗(yàn)結(jié)果陰性的機(jī)會(huì)是非急性心肌梗死者出現(xiàn)血清磷酸肌酸激酶試驗(yàn)出現(xiàn)陰性結(jié)果的0.0741倍。,似然比10或0.1，使驗(yàn)前概率到驗(yàn)后概率發(fā)生決定性變化，基本可確定或排除診斷 似然比510或0.10.2，使驗(yàn)前概率向驗(yàn)后概率發(fā)生中等度變化 似然比25或0.20.5，使驗(yàn)前概率向驗(yàn)后概率發(fā)生較小程度的變化 似然比12或0.50.1，使驗(yàn)前概率向驗(yàn)后概率之間基本上不發(fā)生變化,一位中學(xué)女教師36歲，面色不好，心悸半年多，每次月經(jīng)量偏多，如何進(jìn)行診斷？ 根據(jù)病史：面色不好、月經(jīng)量偏多 初步診斷：缺鐵性貧血(IDA) 可能性有70% (驗(yàn)前概率) 經(jīng)檢查：Hb 65g/L，RBC 3.02 102/L， 血清鐵蛋白20g/L (LR=4.8),驗(yàn)前比=驗(yàn)前概率/(1驗(yàn)前概率) =0.7/(1-0.7)=2.3 驗(yàn)后比=驗(yàn)前比似然比 =2.34.8=11.04 驗(yàn)后概率=驗(yàn)后比/(1+驗(yàn)后比) =11.04/(1+11.04)