1、,急性胰腺炎,1,患者XX，男，36歲，身高175cm，體重90kg 主訴：持續(xù)性上腹痛8小時 現(xiàn)病史： 患者8小時前與朋友聚餐后出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛，呈 鈍痛，伴陣發(fā)性加劇，疼痛放散至腰背部。病情進行性加 重，嘔吐胃內(nèi)容物1次，腹脹，未排便、排氣。病來發(fā)熱， 手足抽搐，尿正常。 體格檢查： T38.5，P110次/分，Bp90/60mmHg，R28次/分。神志清楚，煩躁不安。腹軟，上腹壓痛、反跳痛陽性，伴肌緊張，腸鳴音2次/分。,病例,2,病例,問題： 1、最可能的診斷是什么？ 2、針對此患者，存在哪些誘發(fā)因素？ 3、需進行哪些化驗及檢查明確診斷及評估病情？ 4、此病特異性的體征是什么？ 5

2、、發(fā)生手足抽搐的原因是什么？,3,急性胰腺炎主要內(nèi)容,病因和發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及實驗室檢查 診斷與鑒別診斷 治療,4,位于腹膜后，橫臥于第12腰椎前方,胰腺解剖,十二指腸乳頭,副胰管開口,主胰管,膽總管,副胰管,5,外分泌：胰消化酶 內(nèi)分泌：胰島細(xì)胞分泌胰島素、胰高血糖素、生 長抑素等,生理功能,胰蛋白酶原,胰蛋白酶,酶原,活性酶,十二指腸,胰腺,6,概念,急性胰腺炎（AP） 多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)炎癥反應(yīng)。 臨床分型 輕癥急性胰腺炎（MAP） 重癥急性胰腺炎（SAP）,胰酶 激活,7,病因,8,共同通道學(xué)說,病因,膽石癥、

3、膽道感染、膽道蛔蟲,壺腹部結(jié)石,9,梗阻 壺腹部狹窄 Oddi括約肌痙攣 Oddi括約肌功能不全 十二指腸液反流入胰管 細(xì)菌毒素 游離膽酸 非結(jié)合膽紅素 溶血磷脂酰膽堿,病因,膽道壓胰管壓,膽汁逆流胰管,膽胰淋巴管交通支,膽石癥、膽道感染、膽道蛔蟲,胰腺、激活胰酶,膽總管,10,病因,胃酸 胰泌素、膽囊收縮素分泌 胰腺外分泌 Oddi括約肌痙攣、十二指腸乳頭水腫 胰管壓增加 胰液內(nèi)蛋白含量增高 蛋白栓 胰液排出不暢 Oddi括約肌痙攣 十二指腸乳頭水腫 胰液、膽汁排泄不暢 大量胰液、膽汁分泌,11,病因,胰管結(jié)石或蛔蟲 胰管腫瘤 胰管狹窄 胰管先天畸形,胰管內(nèi)壓增高 胰管小分支、腺泡破裂,12

4、,病因,腹腔胰膽、胃手術(shù) 腹部鈍挫傷 ERCP檢查 胰管壓力增高,損傷胰腺組織和血供,13,病因,高脂血癥，主要是甘油三脂升高 胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著 損傷胰腺組織 胰外脂肪栓塞 影響胰腺血供 胰管鈣化、結(jié)石形成 高鈣血癥 胰液分泌增加 胰蛋白酶原激活 妊娠，合并膽石癥、高脂血癥，腹腔壓力升高 糖尿病昏迷、尿毒癥,14,病因,急性流行性腮腺炎，常見于兒童 傳染性單核細(xì)胞增多癥 流行性出血熱 柯薩奇病毒、Echo病毒、肺炎衣原體等 沙門菌或鏈球菌敗血癥 多見于病毒感染 病情相對較輕，癥狀、體征不明顯 隨感染愈合而自行消退,15,病因,直接損傷胰腺組織 胰液分泌增加 胰液粘稠度增加,16,病因,十二指腸球

5、后穿透性潰瘍 十二指腸憩室炎 胃部手術(shù)后輸入袢綜合征 腎或心臟移植術(shù)后 自身免疫性胰腺炎 血管性疾病及遺傳因素等 特發(fā)性胰腺炎，病因不明，525%,17,發(fā)病機制,18,發(fā)病機制,致病因素,胰蛋白酶激活,脂肪酶,激肽釋放酶,磷脂酶A2,彈性蛋白酶,溶血磷脂酰膽堿,溶血腦磷脂,緩激肽,胰激肽,胰腺脂肪 壞死液化,胰腺凝固性壞死 脂肪壞死，溶血,水腫 休克,出血 血栓形成,19,發(fā)病機制,20,病理,急性水腫型 大體： 胰腺腫大、水腫、分葉模糊，質(zhì)脆，胰腺周 圍少量脂肪壞死。 組織學(xué)： 胰腺間質(zhì)水腫、充血、炎癥細(xì)胞浸潤，散在 點狀脂肪壞死。,21,病理,急性壞死型 大體： 胰腺呈紅褐色或灰褐色，有

6、新鮮出血區(qū)，分葉結(jié) 構(gòu)消失，較大范圍脂肪壞死。 組織學(xué)： 凝固性壞死，細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失，炎性細(xì)胞浸潤， 可見靜脈炎、淋巴管炎、血栓形成及出血壞死。,22,疾病診斷,23,疾病診斷,24,臨床表現(xiàn),部位：多位于中上腹，可向腰背部放射 性質(zhì)：鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，持續(xù)性 加重因素：進食后腹痛加重 緩解方式：彎腰抱膝位，不能被解痙藥緩解 持續(xù)時間：輕癥一般3-5天,25,臨床表現(xiàn),炎癥刺激、牽拉胰腺包膜上的神經(jīng)末梢 炎性滲出液及胰液刺激腹膜和腹膜后組織 胰腺炎癥累及腸道，腸脹氣、腸麻痹 胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥所致疼痛,26,臨床表現(xiàn),嘔吐物多為食物和膽汁，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嘔血 嘔吐后腹痛無緩解 中

7、上腹或全腹脹，不排氣 可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻,27,臨床表現(xiàn),多數(shù)中度以上發(fā)熱，持續(xù)3-5天 持續(xù)發(fā)熱一周以上，考慮繼發(fā)感染 見于重癥胰腺炎 患者煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷，極少數(shù)休克 原因：血容量不足，血管擴張，并發(fā)消化道出血,28,臨床表現(xiàn),脫水 低血鉀、低血鈣，低鈣血癥 手足抽搐 嘔吐頻繁者出現(xiàn)代謝性堿中毒，脫水嚴(yán)重者合并代謝性酸中毒 血糖升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷,29,臨床表現(xiàn),輕癥急性胰腺炎 中上腹壓痛陽性，無肌緊張和反跳痛 腸鳴音減少 重癥急性胰腺炎 特異性體征，Grey-Turner征、Cullen征 腹膜炎表現(xiàn)，壓痛、反跳痛陽性伴肌緊張 可捫及包塊，膿腫或囊腫形成

8、 可出現(xiàn)移動性濁音 腸鳴音減弱或消失,30,并發(fā)癥,局部并發(fā)癥 病后2-3周，表現(xiàn)為高熱、腹痛、上腹腫塊和中毒癥狀。 病后3-4周，多位于胰體尾部，大小幾毫米至幾十厘米。,31,胰腺假性囊腫形成,32,并發(fā)癥,全身并發(fā)癥,上,下,33,疾病診斷,34,疾病診斷,血脂肪酶（24-72h、7-10d）,尿淀粉酶（12-14h、1-2w）,血淀粉酶（6-12h、3-5d）,注：1.淀粉酶高低不反應(yīng)病情輕重，高于正常值3倍以上方可確診。 2.尿淀粉酶受尿量影響。 3.血脂肪酶特異性高，適合于就診較晚患者明確診斷。,35,疾病診斷,血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比增高 CRP：反應(yīng)組織損傷及炎癥程度，評

9、估、監(jiān)測病情 血糖：如空腹血糖持續(xù)10mmol/L，反應(yīng)胰腺壞死 血鈣：下降2mmol/L，提示SAP；1.5mmol/L，預(yù)后不良 轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高：多見于膽系疾病所致 尿蛋白陽性、血尿素氮及肌酐升高：合并腎損傷 血脂升高：可能為病因或結(jié)果 血氣分析：低氧血癥、酸堿失衡,36,疾病診斷,腹平片：除外其他急腹癥，“哨兵袢”和“結(jié)腸切割征”為間接征象。 彩超：胰腺腫大，回聲粗糙，胰周滲出，因腹腔氣體影響，效果較差。可了解膽系情況。 CT：首選 輕癥：胰腺增大、增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則。 重癥：胰腺模糊，周圍滲出，網(wǎng)膜脂肪變性，胸腹腔積液。,37,正常胰腺,胰腺腫大、滲出,38,急性胰腺炎CT分級

10、,A-C：輕癥急性胰腺炎；D、E：重癥急性胰腺炎,39,疾病診斷,典型臨床表現(xiàn)：癥狀+體征 血尿淀粉酶、血脂肪酶升高 胰腺彩超或CT 除外其他急腹癥,40,疾病診斷,重癥急性胰腺炎特點 煩躁不安四肢厥冷等休克癥狀 腹膜炎體征，Grey-Turner征或Cullen征 血鈣11.2mmol/L，血尿淀粉酶突然下降 腹腔穿刺有高淀粉酶活性的腹水,41,鑒別診斷,持續(xù)性中上腹痛 放散至腰背部,Gery-Turner 征、Cullen征,顯著升高 高于正常值3倍,CT可見胰腺水 腫、滲出,慢性上腹痛病史 突發(fā)劇烈全腹痛,腹肌緊張 肝濁音界消失,輕度升高 低于正常值2倍,右上腹絞痛 放散至右肩部,Mur

11、phy征陽性,輕度升高 低于正常值2倍,腹平片可見膈下 游離氣體,彩超可見膽囊增 大、膽結(jié)石,陣發(fā)性腹痛 腹脹嘔吐無排氣,可見腸型 腸鳴音亢進,輕度升高 低于正常值2倍,腹平片可見氣液 平面,癥狀,體征,淀粉酶,檢查,急性腸梗阻,膽石癥 急性膽囊炎,急性胰腺炎,消化性潰瘍 急性穿孔,42,鑒別診斷,急性心肌梗死：部分患者表現(xiàn)為上腹部疼痛，可伴 有惡心嘔吐表現(xiàn) 鑒別要點： 既往有冠心病、高血壓病史 腹部查體無陽性體征 心電圖異常、心肌酶譜升高 血、尿淀粉酶正常,43,治療,核心：去除病因，抑制胰酶合成及分泌,44,治療,禁食水 胃腸減壓 止痛、對癥治療 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，積極補充血容量

12、營養(yǎng)支持，早期腸外營養(yǎng)，重癥可留置空腸營養(yǎng)管，盡早過度到腸內(nèi)營養(yǎng) 必要時心電血壓血氧監(jiān)護，吸氧,45,治療,抑酸藥物：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑 目的：抑制胃酸 抑制胰液分泌 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 抗生素：喹諾酮、三代以上頭孢、亞胺培南、抗厭氧菌 膽源性胰腺炎 可能合并感染 重癥急性胰腺炎,適應(yīng)癥,46,治療,生長抑素及其類似物 抑制胰液、胰酶分泌 抑制胰酶合成 持續(xù)靜脈滴注，療程37天 抑制胰酶活性藥物 重癥胰腺炎的早期 加貝酯、抑肽酶,47,治療,適應(yīng)癥 膽源性胰腺炎合并膽道梗阻或膽道感染者 胰腺假性囊腫 手術(shù)方式 內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）、鼻膽管引流（ENBD） 內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下胰

13、腺假性囊腫穿刺引流術(shù),48,治療,手術(shù)適應(yīng)癥 胰腺壞死合并感染 胰腺膿腫 胰腺假性囊腫 膽道梗阻或感染 診斷未明確，疑腹腔臟器穿孔或腸壞死者,49,治療,柴胡、黃連、黃芩、枳實、厚樸、木香、白芍、 芒硝、大黃等 早期應(yīng)用，緩解腹脹,50,預(yù)后,1周左右病情恢復(fù) 無后遺癥 病死率20%40% 多遺留后遺癥，胰腺功能受損 極少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺?51,患者：身高175cm，體重90kg 主訴：持續(xù)性上腹痛8小時 現(xiàn)病史： 患者8小時前與朋友聚餐后出現(xiàn)持 續(xù)性上腹部疼痛，呈鈍痛，伴陣發(fā)性加 劇，疼痛放散至腰背部。病情進行性加 重，嘔吐胃內(nèi)容物1次，腹脹，未排 便、排氣。病來發(fā)熱，手足抽搐，尿正 常。

14、 體格檢查： T38.5，P110次/分， Bp90/60mmHg，R28次/分。神 志清楚，煩躁不安。腹軟，上腹壓痛、 反跳痛陽性，伴肌緊張，腸鳴音2次/ 分。,病例,問題： 1、最可能的診斷是什么？ 重癥急性胰腺炎 2、針對此患者，存在哪些誘發(fā) 因素？ 飲酒 暴飲暴食 患者肥胖，可能存在高脂血 癥，行血脂測定,52,患者：身高175cm，體重90kg 主訴：持續(xù)性上腹痛8小時 現(xiàn)病史： 患者8小時前與朋友聚餐后出現(xiàn)持 續(xù)性上腹部疼痛，呈鈍痛，伴陣發(fā)性加 劇，疼痛放散至腰背部。病情進行性加 重，嘔吐胃內(nèi)容物1次，腹脹，未排 便、排氣。病來發(fā)熱，手足抽搐，尿正 常。 體格檢查： T38.5，P

15、110次/分， Bp90/60mmHg，R28次/分。神 志清楚，煩躁不安。腹軟，上腹壓痛、 反跳痛陽性，伴肌緊張，腸鳴音2次/ 分。,病例,問題： 3、需進行哪些化驗及檢查明確 診斷及評估病情？ 明確診斷： 血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂 肪酶及上腹部增強CT 評估病情： 血糖、血鈣 血氣分析：有無低氧血癥 尿常規(guī)、腎功能：有無腎損傷 心電圖：有無心律失常,53,患者：身高175cm，體重90kg 主訴：持續(xù)性上腹痛8小時 現(xiàn)病史： 患者8小時前與朋友聚餐后出現(xiàn)持 續(xù)性上腹部疼痛，呈鈍痛，伴陣發(fā)性加 劇，疼痛放散至腰背部。病情進行性加 重，嘔吐胃內(nèi)容物1次，腹脹，未排 便、排氣。病來發(fā)熱，手足抽搐，尿正