1、深靜脈置管中常見的問題及對策,海安縣腫瘤醫(yī)院 丁月華,深靜脈置管包括CVC、PICC和股靜脈、頸靜脈置管幾種方式，其目的是將藥物，液體、營養(yǎng)液等各種需要經(jīng)過靜脈輸入體內(nèi)的物質(zhì)通過管道直接送入深靜脈內(nèi)，達到治療的作用。我們開展這項技術(shù)已有十二年之久，已進入成熟階段，每年成功完成約600余例。成功率達到95%，為臨床科研、治療做出了較大的貢獻，大大降低了化療并發(fā)癥-靜脈炎的發(fā)生。,深靜脈置管技術(shù)雖然已成熟應(yīng)用臨床，仍然發(fā)現(xiàn)一些問題需要研究和探討，為了保證導(dǎo)管的有效性對下列問題進行分析找出解決方法，供同行參考。,穿刺過程中的問題,1 進針點的探討: 鎖骨下 頸內(nèi)靜脈 股靜脈 PICC,鎖骨下靜脈圖,

2、頸內(nèi)V與肌肉的關(guān)系,股靜脈穿刺點,2 置管困難，常常發(fā)現(xiàn)置入導(dǎo)絲20公分時發(fā)生阻力，此時不能用力推進，否則導(dǎo)絲彎曲影響再次置入，分析認為針尖處于鎖骨下靜脈與腔靜脈的匯管處頂住血管壁所至，如果強行進入導(dǎo)絲會上行至頸內(nèi)靜脈，應(yīng)該稍稍后退針頭，再置入導(dǎo)絲，調(diào)整方向即可順勢入上腔靜脈。,3.心慌、心率失常，導(dǎo)管置入過深到心臟主動脈入口下方所至，可以采取拔除導(dǎo)管2-3公分即可。,4.疼痛，在確認沒有損傷胸膜、肺尖的情況下，主訴胸背部疼痛，可能與損傷神經(jīng)、恐懼、緊張有關(guān)，應(yīng)該給予局部按摩、心理疏導(dǎo)必要時口服止痛藥。,5、誤傷動脈、神經(jīng) 沉著、找準按壓點、觀察表情及生命體征， 可能的情況下就地更換入靜脈。

3、誤傷神經(jīng)應(yīng)立即退出，重新選擇。,6失敗 不要推卸責(zé)任：怪病人血管不好，人老了肌肉松，畸形等。 冷靜的分析原因，適當(dāng)安慰病人，有把握的再次選擇。,上述四個問題常常發(fā)生在穿刺過程中，只要我們以正確的方法應(yīng)對就可以迎刃而解。我們再探討病人帶管過程中常出現(xiàn)的問題及解決方法。,1.導(dǎo)管的有效性減低： 堵塞 完全堵塞或部分堵塞 均由于高濃度藥液和血液纖維蛋白附著在導(dǎo)管壁所致。,滲出 滲血、滲液： 病人凝血功能差、咳嗽、腫瘤壓迫上腔壓力增大、損傷淋巴管等原因都會引起。 可以采用局部加壓和換藥時保留局部創(chuàng)刺點周圍血痂，減少滲出，穿刺點覆蓋紗布吸附滲出，保持局部皮膚干燥，防止感染。,導(dǎo)管滑出： 置管后應(yīng)注明導(dǎo)管

4、置入深度。（標示） 加強巡視 嚴格交接班 責(zé)任到人,2.局部皮膚受損， 穿刺部位每周換藥一到二次，嚴密消毒后要稍等片刻，局部干燥后再貼敷透明敷料，防止出現(xiàn)濕疹樣過敏。,固定導(dǎo)管的敷貼過敏,3.皮膚機械性損傷， 反復(fù)換膜，表皮保護層破壞。 選擇殘留膠少的膜 減少換膜次數(shù) 掌握換膜技巧 敷貼邊緣皮膚起泡、紅、癢、痛，立即處理。,4.感染， 穿刺點周圍有紅腫、熱、痛。 體質(zhì)下降、白細胞減低、換藥時消毒不嚴密、致熱物質(zhì)的輸入均是引起感染的可能，以及病人自身防護意識差、洗澡時水浸入創(chuàng)面、也會導(dǎo)致感染。我們應(yīng)該做好相關(guān)知識的教育，告知病人保護措施，嚴格無菌操作。,5.栓塞形成， 股靜脈置管下肢出現(xiàn)血栓最常

5、見，早期有腫漲感、漸而紅、腫、痛， 鎖穿發(fā)生在穿刺側(cè)上肢腫漲痛，經(jīng)B 超證實栓塞形成。應(yīng)及時匯報醫(yī)生做溶栓處理，抬高患肢，熱敷促進血運。 PICC也常發(fā)生同測上肢栓塞。,病人住院期間的導(dǎo)管有效性維護主要靠護士完成，只要護理人員按規(guī)范操作，掌握護理技巧，嚴格交接班制度，及時處理異常,均能保證帶管病人的安全、有效。,我們還要關(guān)注帶管出院后的病人護理問題，保證病人在家休息期間安全有效。化療間隙期，考慮到反復(fù)穿刺可能帶來更大的風(fēng)險和節(jié)省經(jīng)費，病人常常要求帶管回家，因為我們社區(qū)護理力量比較薄弱，家庭護理也缺乏相關(guān)知識，為了減少并發(fā)癥的發(fā)生我們應(yīng)該做到：,1.相關(guān)知識教育指導(dǎo)， 告知病人換藥間隔時間、（每

6、周一到二次），由專業(yè)的醫(yī)護人員實施換藥，要掌握無菌原則及封管規(guī)范，,2.提高病人及家屬自我觀察及防護力。 發(fā)現(xiàn)有滑出、滑進過深，感染、栓塞跡象應(yīng)及時就近處理，必要時來院處理， 告知病人由專業(yè)人員護理或指導(dǎo)下完成。 切忌不規(guī)范操作（為了省錢、方便自己處理。）,3.換藥地點，可以就近醫(yī)院完成，也可以來我院門診，有大部分病人相信誰置管誰換藥安全，要求回到病房換藥，盡管會給病房工作帶來麻煩：收費問題、時間選擇、責(zé)任人員等一些不確定因素會干擾病房工作秩序，我們還是滿足了這部分病人的要求。,4.帶管病人可以淋浴，不要泡澡，沐浴時要保證貼膜完整，防止水浸入，沐浴后要立即更換敷貼。,5.PICC攜帶者，穿刺側(cè)

7、可以從事正常家務(wù)活動，但不能重力提物，支撐和游泳等重體力活動。,6.股靜脈置管者，不要過長時間直立，下垂，要經(jīng)常抬高、按摩患肢，促進血液循環(huán)，防止血栓形成。,7.轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院病人要寫轉(zhuǎn)科小結(jié)，向?qū)Ψ浇淮嘘P(guān)注意事項。,8.再次置管病人，由于反復(fù)穿刺損傷，局部出現(xiàn)疤痕樣結(jié)締組織，進針困難，疼痛，異位甚至失敗，建議二次置管間隔二周以上時間，經(jīng)常更換部位，尤其特殊體形病人更加注意。,小結(jié)：深靜脈置管給臨床治療工作帶來很多方便，尤其對化療病人提供了便利，同時也為病人減輕了痛苦和減少了并發(fā)癥的發(fā)生。這項工作的開展給護理工作提出了更高的要求，更加顯示了無菌技術(shù)、換藥技術(shù)、皮膚護理、健康教育、醫(yī)護患的溝通等護理

8、技能的重要，當(dāng)然這是一項專業(yè)性較強的技能，要求培養(yǎng)一支精湛的隊伍和加強病人及家屬的相關(guān)知識教育，另外做好各種記錄也是防范護理糾紛發(fā)生的保證。,幾種情況被迫拔管: 1鎖穿后一旦發(fā)現(xiàn)明顯的氣胸、血胸。 2鎖穿后出現(xiàn)持續(xù)疼痛，止痛處理無效并有影響功能活動者。 3鎖穿后攝片提示導(dǎo)管上行頸內(nèi)靜脈。 4導(dǎo)管嚴重堵塞經(jīng)溶栓6小時以上人仍不暢通者。 5局部乃至全身感染。 6每次輸液后即刻出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱的輸液反應(yīng)征狀。 7picc置管后局部炎癥加重并有全身征狀。,預(yù)防感染 1穿刺時 嚴格執(zhí)行無菌原則，防止污染導(dǎo)管、導(dǎo)絲的尾部。 2減少操作者手接觸導(dǎo)管表面，尤其是在手套有血跡的污染時。 3用生理鹽水沖洗導(dǎo)管表面， 4置管速度要慢。,談話的主