1、多囊卵巢綜合征的治療進(jìn)展,輪轉(zhuǎn)醫(yī)師：舒燕 2014年01月17日,2,.,引言 多囊卵巢綜合征是以發(fā)病多因性、臨床癥狀多態(tài)性為主要特征的內(nèi)分泌綜合病，大多數(shù)患者表現(xiàn)為體內(nèi)雄激素過(guò)多和持續(xù)無(wú)排卵狀態(tài)。不僅影響女性生殖內(nèi)分泌功能，而且易出現(xiàn)嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥如糖尿病、高脂血癥、心血管疾病、子宮內(nèi)膜癌等。,3,.,多囊卵巢綜合征 (Polycystic ovary syndrome, PCOS)是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征1。發(fā)病率為510，占無(wú)排卵不孕的2 530。其影響女性生殖系統(tǒng)而出現(xiàn)持續(xù)性無(wú)排卵、不孕、月經(jīng)紊亂，并引起高雄激素血癥、胰島素抵抗 ( Insulin res

2、istance, IR)、心血管疾病 、代謝綜合征、內(nèi)膜惡性變等嚴(yán)重并發(fā)癥。 治療原則：調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能 ,以降低循環(huán)中雄激素水平,改善IR ,避免高胰島素對(duì)心血管疾病和代謝的不良影響;對(duì)于有妊娠要求者誘導(dǎo)排卵 ,并減少妊娠期合并癥 ,對(duì)于無(wú)妊娠要求者保護(hù)子宮內(nèi)膜。,4,.,治療方法,5,.,治療方法,6,.,1.調(diào)整生活方式,調(diào)整生活方式 包括低熱量、低脂肪飲食，運(yùn)動(dòng)。使體重平穩(wěn)下降、中心脂肪減少，降低膽固醇、改善血脂，提高機(jī)體的胰島素敏感性，從而使高胰島素血癥及高雄激素血癥得到改善2。這種改變生活模式的方法無(wú)不良反應(yīng) ,且短期內(nèi)療效顯著 ,被認(rèn)為是 PCOS患者最有效的一線治療方法。,7,.

3、,2.降低雄激素水平,2.1減少卵巢雄激素生成的藥物 達(dá)英-35 其主要成分醋酸環(huán)丙孕酮能競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合雄激素受體而發(fā)揮抗雄激素作用 ,并具有類孕激素樣作用 ,起到抑制 LH和雄激素的產(chǎn)生 ,增加肝臟對(duì)雄激素的清除作用。研究顯示 ,達(dá)英 -35治療 4個(gè)月后 ,患者血清睪酮、硫酸脫氫表雄酮、LH、卵泡刺激素下降到正常水平3。 常用方法:達(dá)因-35 自子宮出血第 5天起 ,每日 1片 ,共 21天 ,可服 36個(gè)月。 副作用:達(dá)因 -35可引起閉經(jīng)、突破性出血、乏力、性欲減退及胃腸道反應(yīng) ,多在初用期出現(xiàn)。用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者肝、腎功能。,8,.,2.降低雄激素水平,促性腺激素釋放激素激動(dòng)4(G

4、onadotropin Releasing Hormone agonist, GnRHa) : 可降調(diào)節(jié)垂體促性腺激素 (Gonadotropin, Gn)分泌 ,下調(diào)細(xì)胞膜促性腺激素釋放激素 (Gonadotropin Releasing Hormone , GnRH)受體 ,使垂體 LH分泌明顯減少 ,從而減少卵巢合成雄激素。常用藥物有諾雷德 ,達(dá)必佳 ,達(dá)菲林 。 用法：月經(jīng)第 2、第 28天各一次 ,皮下注射。 不良反應(yīng)包括：潮熱、陰道干澀和骨質(zhì)丟失。此外，GnRHa價(jià)格昂貴也使臨床應(yīng)用受到一定限制。,9,.,2.降低雄激素水平,口服避孕藥： 口服避孕藥可保護(hù)子宮內(nèi)膜，可糾正高雄激素血

5、癥和改善高雄激素癥狀 ，對(duì)于無(wú)生育要求的女性，口服避孕藥是治療PCOS的首選。 常用的藥物如復(fù)方去氧孕烯避孕片（媽富?。科パ踉邢?50ug、炔雌醇30ug。 口服避孕藥存在潛在的不利影響 ，如影響胰島素抵抗、糖耐量、血液凝固等 ，需引起警惕。新型避孕藥物優(yōu)思明，無(wú)體重增加的不良反應(yīng)，但降雄激素效應(yīng)低于達(dá)英-35。,10,.,2.降低雄激素水平,孕激素： PCOS的月經(jīng)失調(diào)為卵泡發(fā)育障礙所致，體內(nèi)有一定水平 雌激素，單用孕激素使子宮內(nèi)膜周期性脫落保護(hù)子宮內(nèi)膜調(diào) 整月經(jīng)，而不需聯(lián)合雌激素序貫治療。 適合無(wú)高雄激素臨床表現(xiàn)和高雄激素血癥，無(wú)胰島素抵抗 的無(wú)排卵性月經(jīng)失調(diào)。臨床上常用的藥物為安

6、宮黃體酮。,11,.,2.降低雄激素水平,2.2減少腎上腺來(lái)源的雄激素 糖皮質(zhì)激素可用于治療腎上腺性高雄激素血癥。 用法：小劑量地塞米松 0.250.5mg 每晚口服，從月經(jīng)第 1 天起服用 1420d，如果早上血皮質(zhì)醇水平55.8nmol/L時(shí)，應(yīng)減少藥量或停藥5。此小劑量既能選擇性地抑制腎上腺分泌雄激素 , 又不影響可的松的分泌。 不良反應(yīng)包括：失眠和輕度煩躁。,12,.,3.改善胰島素抵抗,多數(shù)PCOS患者存在胰島素抵抗,單用胰島素增敏劑可使部分患者的臨床癥狀減輕或消失 ,排卵恢復(fù) ,高胰島素血癥和高雄激素血癥等內(nèi)分泌紊亂現(xiàn)象得以糾正。 常用胰島素増敏劑有二甲雙胍、噻唑烷二酮類藥物（羅格

7、列酮、吡格列酮）。,13,.,3.改善胰島素抵抗,二甲雙胍是最常用的胰島素増敏劑 ,可增加胰島素在外周組織作用的敏感性 ,降低 PCOS患者胰島素及游離雄激素水平6。通常以 12周逐漸遞增到治療劑量 (7501500 mg/d)。 關(guān)于二甲雙胍合并其他治療的效果 ,循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明二甲雙胍與氯米芬合用促排卵的療效優(yōu)于單用氯米芬 ,但加用二甲雙胍與單用氯米芬相比不能增加活產(chǎn)率7 。此外，二甲雙胍治療必須以改善整個(gè)生活模式為基礎(chǔ) ,而不能取而代之。,14,.,3.改善胰島素抵抗,二甲雙胍其最常見的副反應(yīng)是胃腸道反應(yīng) ,惡心、嘔吐、浮腫、胃腸脹氣和腹瀉。肝、腎功能異常 ,合并充血性心衰的患者 ,易

8、出現(xiàn)乳酸酸中毒, 因此 ,對(duì)這些患者用藥應(yīng)慎重。 噻唑烷二酮類藥物（羅格列酮、吡格列酮） 作用機(jī)理：一方面通過(guò)降低胰島素水平來(lái)間接降低雄激素水平 ,另一方面作為胰島素增敏劑直接作用于卵巢 ,調(diào)節(jié)卵巢本身糖代謝異常所致的胰島素抵抗 ,使其恢復(fù)對(duì)促性腺激素的敏感性。,2020/8/14,.,15,16,.,3.改善胰島素抵抗,噻唑烷二酮類藥物（羅格列酮、吡格列酮） 屬C類藥 ,短期內(nèi)可增加體重,可引起肝功能異常、水腫、輕中度貧血，在妊娠哺乳期婦女及18歲以下的患者中禁用。有文獻(xiàn)8 表明：在降低pcos患者胰島素的作用方面 ，羅格列酮優(yōu)于二甲雙胍 。但由于羅格列酮不降低睪酮水平，因而對(duì)于 以高雄激素

9、血癥為突出表現(xiàn)的pcos患者 ，不把羅格列酮作為一線用藥。,17,.,4.促排卵,氯米芬 (clomiphene citrate, CC) CC是 PCOS患者促排卵的一線治療方案 ,具有價(jià)廉、服用方便、副作用較少等優(yōu)點(diǎn)。作為抗雌激素CC可在下丘腦-垂體水平與內(nèi)源性雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體，抑制雌激素負(fù)反饋?zhàn)饔茫?GnRH釋放，增加促發(fā)排卵，并直接促進(jìn)卵巢甾體激素生成9。 CC對(duì)高雄和高胰島素環(huán)境沒有影響。,18,.,4.促排卵,氯米芬 (clomiphene citrate, CC) 通常使用劑量 : 50150mg/d,連續(xù) 5日。自然月經(jīng)周期或黃體酮撤血的第 5天開始服藥。自發(fā)排卵通常在用藥最

10、后一天以后的 510天。可用基礎(chǔ)體溫、超聲、LH試紙監(jiān)測(cè)排卵。如卵泡發(fā)育但未排卵 ,則需肌肉注射 500010000 IU人絨毛膜促性腺激素 (Hu2man chorionic gonadotropin, HCG)啟動(dòng)排卵。但無(wú)證據(jù)表明周期中使用 HCG能改善妊娠率10。 副作用:類似絕經(jīng)期血管舒縮癥狀的面色潮紅;腹部和盆腔不適致惡心、嘔吐;乳房觸痛;不規(guī)則子宮出血;皮疹;頭暈、緊張、失眠乏力;可逆的卵巢增大和卵巢囊腫 ,停藥后可自行消失;多胎妊娠率 10% ,但卵巢過(guò)度刺激綜合征 (Ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)少見。,19,.,4.促排卵,促

11、性腺激素 (Gonadotropin, Gn) 適用于 CC抵抗的 PCOS患者。但因藥物價(jià)格昂貴 ,需要輔助監(jiān)測(cè) (如反復(fù)超聲和雌激素的監(jiān)測(cè) ) ,且可能造成多胎妊娠、OHSS等 ,所以在用藥前必須作好有關(guān)不育的徹底檢查 ,除外其他不育因素。,20,.,5.手術(shù)治療,腹腔鏡下卵巢打孔術(shù) 適應(yīng)癥：a、CC抵抗；b、因其它疾病需腹腔鏡檢查盆腔；c、隨診條件差，不能作促性腺激素治療監(jiān)測(cè)；d、BMI34，LH10miu/ml，游離睪酮高者。 多數(shù)研究采用每側(cè)卵巢打孔 410個(gè) ,打孔數(shù)目增加可能造成卵巢早衰。此外 ,腹腔鏡手術(shù)和術(shù)中麻醉有其相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn) ,還可能發(fā)生粘連等。有研究11表明，腹腔鏡聯(lián)合藥

12、物治療多囊卵巢綜合征不孕癥療效確切 ,恢復(fù)快 ,排卵率高 ,且妊娠率高 ,流產(chǎn)率低 ,無(wú)OHSS和卵巢早衰等并發(fā)癥。,21,.,5.手術(shù)治療,卵巢楔形切除術(shù) 由于手術(shù)難度較大，手術(shù)后極易發(fā)生子宮粘連，故臨床上已經(jīng)很少使用12。研究13顯示在排卵率、妊娠率方面，手術(shù)治療的效果明顯優(yōu)于藥物治療后盆腔粘連等并發(fā)癥。 減重手術(shù)14 如：腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束縛術(shù)、胃轉(zhuǎn)流術(shù)和胃袖狀切除術(shù)。研究表明減重在減輕體重的同時(shí)可降低雄激素水平、改善月經(jīng)紊亂、恢復(fù)排卵、改善高血脂及糖尿病等。,22,.,6.輔助生殖技術(shù),包括體外受精、宮腔內(nèi)人工授精等。 用于生育年齡的 PCOS患者 ,經(jīng)促排卵未孕 ,或合并輸卵 管性因素

13、和(或 )男性因素不孕者。,23,.,7.其他治療,中藥治療 PCOS屬中醫(yī)“閉經(jīng)”、“不孕”等范疇，多因腎虛精血不足，瘀血內(nèi)結(jié),痰濕蘊(yùn)阻，經(jīng)脈閉塞所致，治療當(dāng)以益腎、活血祛瘀,化痰散結(jié)為主15。中醫(yī)藥在調(diào)整生殖功能和內(nèi)分泌代謝方面有一定的優(yōu)勢(shì)，采用中西醫(yī)結(jié)合治療明顯優(yōu)于任何單一治療。因?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療既可縮短單純中藥治療該病的時(shí)間，又可減少西藥的副作用16。 針灸治療 針刺治療多囊卵巢綜合征能有效地改善月經(jīng)周期、經(jīng)量，使卵巢大小恢復(fù)正常，提高受孕率17。,24,.,總結(jié),PCOS的治療應(yīng)個(gè)體化 ,其方案取決于患者的月經(jīng) 情況、高雄激素表現(xiàn)、生育要求、以及是否合并 IR 等綜合因素。應(yīng)強(qiáng)調(diào)調(diào)整

14、生活模式的重要性 ,特別 是減輕體重和控制熱量攝入。,25,.,參考文獻(xiàn),1 樂(lè)杰,主編.婦產(chǎn)科學(xué)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:378. 2 董平娥.多囊卵巢綜合征治療的新進(jìn)展J.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2013,21(6):141. 3 Luboshitzky R, Herer P, Shen2rr Z. Urinary 62sulfatoxymelatonin excre2tion in hyper2androgenic women: the effect of cyproterone actetate2ethi2 nyl estradiol treatment J.Exp Clin E

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